骨原發性少見病理亞型軟骨肉瘤的病理與影像學特征

周俊，趙亮，蔡裕興，陳衛國，唐浩

軟骨肉瘤(chondrosarcoma，CHS)是一種來源于軟骨組織的常見惡性腫瘤，約占骨原發惡性腫瘤的9.2%[1]，其病理亞型多樣，為了加深認識，本研究回顧性分析了8例經病理證實的骨原發性少見病理亞型軟骨肉瘤，分析其病理學及影像學表現，并結合文獻討論，旨在提高對本病的影像學診斷水平，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南方醫科大學南方醫院2005—2018年骨原發惡性軟骨肉瘤少見病理亞型患者8例，均經活檢或手術病理確診。其中男5例，女3例，年齡19～64歲，中位年齡42.1歲；病史2個月～3年，有外傷史1例。

1.2 影像學檢查 8例患者均行數字化X線平片檢查(GE Revolution XR/d型)，其中4例同時行CT掃描，層厚3～10 mm；6例同時行MR檢查(場強1.5T超導型，Siemens Somatom)，均行Gd-DTPA 增強掃描，成像參數：T1WI：TR/TE 690/12 ms，T2WI：TR/TE 5 000/60 ms，層厚8 mm，視野26 cm×26 cm，矩陣256×256。

2 結 果

2.1 病理學特征 本組8例中，發生于股骨4例，肱骨2例，橈骨、肩胛骨各1例，其中骨膜型3例，透明細胞型3例，去分化型2例。骨膜型軟骨肉瘤病理示瘤細胞呈圓形、卵圓形或不規則形，部分有陷窩形成，細胞核大畸形，且濃染，可見雙核甚至多核瘤細胞，核分裂相少見，間質呈黏液樣，局部見片狀壞死。去分化型軟骨肉瘤病理示瘤細胞異型明顯，見巨型核及多核瘤巨細胞，病理性核分裂相易見，部分區域可見軟骨樣基質內有陷窩形成，部分區域瘤細胞間可見成不規則編織狀排列的骨樣組織及局灶鈣化。透明細胞型軟骨肉瘤病理示瘤細胞異型明顯，核大小形態不一，染色質豐富，呈粗顆粒狀或凝塊狀，核仁明顯，可見核分裂相，部分區域可見軟骨樣基質內有陷窩形成，細胞核大畸形，且濃染，部分區域瘤細胞間可見成不規則編織狀排列的骨樣組織。

2.2 影像學表現

2.2.1 骨膜型軟骨肉瘤： 骨膜型軟骨肉瘤3例，其中1例誤診為骨軟骨瘤惡變。1例位于肱骨者X線平片中呈寬基底與肱骨干相連，寬基底臨近范圍內的髓腔密度減低，但未見鈣化、骨化影，菜花狀突起部分邊界不清，突起部分內可見條帶狀高密度影，周緣軟組織明顯腫脹，其內密度較均勻。MR中，在T1WI中腫瘤表現為等低信號影，在T2WI中呈皂泡狀混雜高信號影，其間纖維狀分隔及周緣假包膜呈條狀、弧形低信號影；增強掃描顯示病灶周緣花環狀強化及腫瘤內間隔線狀、弓狀樣強化。1例位于肩胛骨及1例位于股骨者X線平片顯示以局部骨皮質侵蝕為主，病灶中心位于軟組織區，斷層融合圖像清晰顯示軟組織內斑片、條索狀密度增高影。MR中T2WI顯示皂泡狀混雜高信號影及增強周緣花環狀強化較為典型。圖1見插頁Ⅱ。

2.2.2 去分化型軟骨肉瘤： 去分化型軟骨肉瘤2例，均誤診為骨肉瘤。1例X線平片示股骨中遠段髓腔呈溶骨性骨質破壞，其內可見條索狀、大片狀高密度影，輕度膨脹，相鄰骨皮質不連續，可見層狀不連續骨膜反應，內后側亦可見放射狀骨針樣影，周緣軟組織明顯腫脹，內后側軟組織內可見明顯小片狀高密度影。另1例亦以溶骨性骨質破壞為主，髓腔內可見少量斑點、條索狀高密度影，外側骨皮質斷裂，并見Codman三角，病灶周圍可見巨大軟組織腫塊，CT上軟組織腫塊內的高密度影部分呈環狀，部分呈棉絮狀。MR中，T1WI呈低信號，灶內可見大片狀信號稍高影，T2WI呈較高信號，灶內可見斑片狀更高信號區，增強掃描腫瘤呈明顯不均勻強化。圖2見插頁Ⅱ。

2.2.3 透明細胞型軟骨肉瘤： 透明細胞型軟骨肉瘤3例，其中2例誤診為骨巨細胞瘤，1例誤診為動脈瘤樣骨囊腫。2例位于股骨者均呈輕中度膨脹性、溶骨性骨破壞，X線平片顯示部分邊界欠清晰，而CT上可清晰顯示病灶突破局部骨皮質，病灶內及周緣軟組織未見明確鈣化灶；1例位于橈骨者X線呈磨玻璃樣膨脹性骨質破壞，周緣骨皮質連續性欠佳，偏尺側可見層狀連續骨膜反應，軟組織未見明顯異常，CT中可清晰顯示橈骨髓腔內的斑塊狀高密度影。MR中，病灶呈長T1、T2信號影，僅1例可見典型皂泡狀、扇貝樣改變，其中1例可見多發液—液平面。圖3見插頁Ⅱ。

3 討 論

3.1 臨床特點 骨原發性軟骨肉瘤好發于扁骨，以骨盆多見，位于長管骨者則以股骨與脛骨多見[2]。發病年齡一般較大(40～60歲)，30歲以下少見，35歲以后發病率逐漸增高；疼痛與腫脹為常見臨床表現，若病變臨近關節，可引起關節腫脹、活動受限，若刺激壓迫神經則可出現放射性疼痛、麻木等一系列神經癥狀。由于軟骨肉瘤各種病理亞型的生物特性不一，所以其病程發展時限與臨床癥狀差異也較大。

3.2 病理學特點與影像學表現 軟骨肉瘤按腫瘤起源可分為原發性軟骨肉瘤和繼發型軟骨肉瘤，其中原發性軟骨肉瘤的各個病理亞型分為以下6種：普通髓腔型、透明細胞型、間充質型、骨膜型、黏液型和去分化型[3]，本組原發部位為骨組織的病例中出現了其中3種少見的病理亞型，本研究對其病理與影像表現上的特點進行分析。

骨膜型CHS的特點之一為瘤體下面的髓腔不被破壞[4]；鏡下腫瘤組織呈分葉狀，位于表面部位的瘤細胞分化較差，并覆蓋以纖維假包膜，靠近深部處則見基質鈣化，可見軟骨內鈣化，瘤細胞不產生骨樣組織[5]。X線表現為皮質表面圓形或橢圓形分葉狀軟組織腫塊，其中可有鈣化，同時常見與骨干垂直的放射狀骨針及三角形骨膜反應。CT可以更加清楚地顯示腫塊的范圍、鈣化及骨膜反應的特征，沒有鈣化的部分其密度低于肌肉[6]。本組2例骨膜型CHS周緣軟組織腫塊較明顯，發生于肩胛骨者在X線平片中即可見到放射狀骨針，在其X線斷層融合圖像中可清晰顯示軟組織內的不規則鈣化灶，診斷惡性腫瘤難度不大，但原發部位為軟組織或骨組織較難確定;另1例發生于肱骨者呈寬基底與肱骨干相連，對骨髓腔的侵犯不明顯，相鄰骨質未見明確骨膜反應，術前X線平片誤診為骨軟骨瘤惡變；軟組織腫塊在MR上表現為T1WI 不均勻低信號，T2WI為不均勻高信號。MR增強掃描為周邊強化和其內分隔樣強化，而骨髓腔未見改變[7]。本組2例MR中增強后邊緣及分隔呈比較典型的“花環狀”強化，具有較典型的軟骨肉瘤特征，有助于術前診斷。

去分化型CHS是一種高度惡性骨腫瘤，腫瘤體積通常較大，其組織學特點為在惡性程度較低的CHS基礎上合并去分化、非軟骨性肉瘤成分[8-9]，分化較好的瘤體部分可見軟骨基質和輕度異形性的軟骨細胞成分，位于骨皮質和松質骨內，而去分化的部分位于軟組織內，可有成骨肉瘤成分，或增大的卵圓形細胞具有纖維肉瘤的特性，甚至出現惡性纖維組織細胞瘤的特性[10-11]。 本組2例去分化型CHS均出現骨肉瘤成分，X線上出現的鈣化與骨化成分分別反映了組織學上的軟骨肉瘤組織部分和成骨肉瘤組織部分，其中瘤骨的分布區域多在瘤軟骨鈣化聚集區的周圍或軟組織腫塊周邊區域分布，此與本病的組織學特點相吻合。CT在顯示骨腫瘤的病灶形態與病灶范圍方面明顯優于 X線平片，尤其是在X線中不顯示的微小鈣化，而且對軟組織腫塊的輪廓以及腫塊中的不均勻密度的顯示也明顯優于X線平片。文獻[12]提出：是否可以認為軟骨肉瘤中有骨膜反應者應考慮為去分化類型，并認為這種骨膜反應是由瘤組織中的去分化的骨肉瘤成分或惡性程度更高的其他成分所致，筆者認為在骨的惡性腫瘤中并不具有特異性，由于本組病例較少，此種觀點有待更多病例證實。MR表現具有高度惡性腫瘤的特點，去分化組織成分大多數出現在病灶的邊緣區域，體現了病灶邊緣區域的成骨組織屬性，與原發性骨肉瘤的組織學及影像學特點明顯不同[13]。增強掃描呈明顯的周邊和分隔樣強化，本組2例的強化特點更傾向于骨肉瘤，在其T1、T2中未出現明確的軟骨小葉分隔，其分隔樣強化也不顯著，筆者認為此與軟骨肉瘤去分化為骨肉瘤程度相關，若去分化為其他惡性腫瘤組織成分所占比例越高，其影像特點越傾向于所占比例高的腫瘤類型。

透明細胞型CHS惡性程度相對較低，腫瘤組織呈質軟、灰紅色，常伴有大范圍的出血及囊狀分隔形成，鏡下可見彌漫而大小、形態一致的類似軟骨細胞的腫瘤細胞，包膜邊界清晰，胞漿豐富透明，細胞排列緊密而基質量大，核小，可見細胞間花邊樣鈣化[14]。 X線表現大多為邊緣清晰的溶骨性破壞，其內可見高密度分隔影及低密度囊變區，病灶呈輕度膨脹，部分可見不連續的硬化邊緣。本組3例病灶破壞均有輕、中度膨脹性，且發病部分均位于骨端關節面下，病灶及周圍軟組織均未出現明確鈣化病灶，1例出現不連續硬化邊緣，因此根據腫瘤好發部位、發病率及X線表現，其中2例誤診為骨巨細胞瘤；在MR中，T1WI 為等低混雜信號，T2WI為不均勻高信號，其中心低信號為基質鈣化灶，其高信號病灶與病理對應為透明軟骨、囊性腔或出血，并可見液—液平面，極易誤診為動脈瘤樣骨囊腫及囊腫型骨纖維異常增殖癥[15-16]；增強掃描為不均勻或線、帶狀強化。本組1例在T2WI可見低信號分隔影，增強后邊緣及分隔呈較典型的“花環狀”“扇貝樣”強化，與鏡下腫瘤內富含小葉間隔以及間隔富含纖維血管有關，較有特征性；而另1例出現明顯液—液平面，術前X線平片與MR均誤診為動脈瘤樣骨囊腫。

總之，骨原發性軟骨肉瘤的各種少見病理亞型是一組惡性程度差異較大、臨床表現多樣的惡性腫瘤，其影像表現具有一般軟骨肉瘤的部分特點，各種亞型又根據自身組成成分特點而具有相應特殊的影像學表現，因此，對于此類腫瘤的影像診斷并不在于準確地做到病理亞型的診斷，而是如若觀察到一般軟骨肉瘤的部分影像特點，能夠考慮到是其某種亞型的可能，在診斷與鑒別診斷中能夠提及，從而給予臨床較準確的提示，對臨床治療與手術方案的制定，以及預后評估有非常重要的指導作用。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

周俊：設計研究方案，實施研究過程，資料收集整理，論文撰寫；趙亮、蔡裕興：資料收集整理，數據分析；陳衛國：提出研究思路，論文修改；唐浩：設計研究方案，論文審核