碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌的分布及耐藥性分析

江碩

（成都大學附屬醫院檢驗科，四川 成都610081）

肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為腸道正常定植 菌群，當機體抵抗力下降或出現免疫抑制情況時可能播散到肺部等機體其他部位，最常引起呼吸道感染。近年來，隨著臨床抗生素的不合理應用，細菌耐藥性越來越嚴重。碳青霉烯類抗生素為非典型β-內酰胺類廣譜抗生素，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌均有較強的作用［1］。在肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌臨床感染的治療中碳青霉烯類藥物是重要的治療藥物。但隨著臨床藥物的濫用，出現了碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE），俗稱超級細菌。超級細菌的耐藥機制復雜，主要是產生碳青霉烯酶［2-3］，其次包括產超廣譜β-內酰胺 酶（Extended Spectrum Beta-Lactamases，ESBLs）和（或）AmpC過度表達所致外膜蛋白（OmpF、OmpC等）的缺失，藥物作用靶位的改變（青霉素結合蛋白PBP）以及主動外排系統的活躍等。碳青霉烯酶可以水解所有的青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南及碳青霉烯類抗生素，克拉維酸不能抑制其活性，導致產青霉烯酶菌株呈現廣泛耐藥現象［4］，對大多數抗菌藥物包括β-內酰胺類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、大環內酯類和喹諾酮類等抗菌藥物都具有廣泛耐藥性，僅對多粘菌素和替加環素敏感［5］，給臨床感染治療帶來很大困難。我院近年來對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌感染也呈現逐步上升趨勢。為了解碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌（carbapenem-resistant Escherichia coli，CR-EC）及碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（carbapenemresistant klebsiella pneumonia，CR-KP）在全院及重癥監護室（ICU）分布差異、耐藥情況，對我院2018年1月至6月臨床微生物培養送檢標本中分離出的CR-EC及CR-KP的臨床分布及耐藥檢測數據進行回顧性分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源 選擇2018年1月至6月本院住院及門診患者微生物培養標本作為監測對象。標本類型包括痰液、傷口拭子、膿液、創面分泌物（包括燒傷創面）、胸腹水、血液、尿液等，并分別進行分離培養。剔除同一患者分離的重復菌株。

1.2 標準質控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，產酶大腸埃希菌ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603，均來自于國家衛健委臨床檢驗中心。

1.3 儀器、培養基 法國梅里埃公司VITEK2-compact細菌鑒定儀，德國西門子公司Microscan WalkAway 40微生物鑒定儀，美國BD公司BD血培養儀，成都瑞琦科技有限公司血平板和巧克力平板。

1.4 細菌鑒定及藥敏試驗 依照《全國臨床檢驗操作規程》的要求對所收集標本進行分離培養，再采用Microscan WalkAway 40微生物鑒定儀、VITEK2-compact細菌鑒定儀進行鑒定。根據2017年美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）-M100標準判斷藥敏結果。

2 結果

2.1 致病菌標本來源構成比 2018年1月至6月全院共分離出肺炎克雷伯菌224株，其中CR-KP 67株；大腸埃希菌193株，其中CR-EC 4株。全院的CR-KP、CR-EC均主要來源于痰液，其構成比分別為74.62%、100%。ICU的CR-KP主要來源于痰液，占84.00%；CR-EC未檢出。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌包括CR-KP、CR-EC的標本來源構成比見表1和表2。

表1 全院來源致病菌標本構成比［n（%）］

表2 ICU來源致病菌標本構成比［n（%）］

2.2 全院檢出CR-KP/CR-EC培養標本在臨床各科室分布情況 CR-KP在ICU病區檢出率最高，為37.31%；CR-EC未檢出；CR-KP在呼吸科檢出率為29.85%，CR-EC檢出率為75%。全院檢出CR-KP/CR-EC培養標本在臨床各科室分布情況見表3。

表3 全院檢出CR-KP、CR-EC培養標本在臨床各科室分布情況［n（%）］

2.3 CR-KP及CR-EC的耐藥情況 全院檢出的CR-KP對厄他培南、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、替加環素的耐藥率分別為100%、89.55%、92.54%、73.13%、0；CE-EC對厄他培南、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、替加環素的耐藥率分別為100%、100%、100%、0、0，見表4。ICU檢出的CR-KP對厄他培南、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、替加環素的耐藥率分別為100%、100%、100%、96.00%、0，見表5。

表4 全院肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及CR-KP、CR-EC耐藥情況

表5 ICU病區肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及CR-KP耐藥情況

3 討論

有研究表明，ESBLs的肺炎克雷伯菌在近幾年檢出率已高達80%，碳青霉烯類抗生素是目前臨床上治療感染ESBLs肺炎克雷伯菌疾病的首選藥物［6］。但隨著臨床廣泛使用，對碳青霉烯類產生耐藥性的CRE檢出率不斷升高。目前認為造成碳青霉烯類耐藥的機制主要有三種：（1）細菌產生碳青霉烯酶；（2）由細菌質粒或染色體介導的β-內酰胺酶合并外膜蛋白的缺失或減少；（3）藥物作用靶位的特異性改變［7-8］。CRE涉及多個菌屬，我院檢測結果以克雷伯菌屬及埃希菌屬為主，這其中又以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌所占比例位居前兩位，與國內多篇研究報道［9-12］相似。CR-EC在我院的檢出情況有所不同，2018年1至6月分離培養的細菌中除呼吸科及少數科室外，ICU等其他科室未檢出CR-EC。本院分離培養細菌的檢出來源結果顯示：在檢出CRE的各類標本中，痰液標本最多，與相關報道［10，13］一致。有統計分析表明，碳青霉稀類抗生素的濫用、長期住院、免疫功能低下以及各類侵襲性操作：氣管插管、吸痰、留置導尿等都是CR-EC及CR-KP定植與感染因素［14-15］。其他研究顯示也提示年齡、膿毒性休克、心功能不全、肺部疾病、腎功能不全及ICU住院天數延長等也可能與CR-KP感染或定植患者死亡相關［16］。這些因素可能與我院CR-KP在ICU高發有重要關系。

CR-KP及CR-EC對多種抗生素均可產生耐藥性，僅對氨基糖苷類、多粘菌素、替加環素等少量抗生素敏感。判斷肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌是否為CR-KP或CR-EC，通常將美羅培南、亞胺培南、厄他培南作為判斷肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌是否產生耐碳青霉烯酶的重要標志性藥物。替加環素作為第一種被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準上市的甘氨酰四環素類抗菌藥物，在抗耐藥菌感染方面具有獨特的地位，已經成為了CRE尤其是CR-KP的首選用藥［17］。藥敏試驗顯示，CR-KP僅對氨基糖苷類（尤其是慶大霉素）、多粘菌素B、氨曲南、替加環素、磷霉素敏感［18-19］。我院此次檢出的CR-KP及CR-EC對美羅培南、厄他培南、亞胺培南耐藥率基本都達到 或 接 近100%，與 文 獻 報 道［4，201］一 致。本 院CR-EC在除了呼吸科等極少科室有個別檢出外，其余科室均未檢出，表明我院對CR-EC的醫院感染防控有較好的防控措施。

本研究結果為臨床醫生對我院2018年1至6月CR-KP及CR-EC的檢出情況、細菌分布、耐藥情況等提供了一個良好的展示。相關研究表明，潮濕、低溫、搜污染的水槽排水系統都有利于多藥耐藥腸桿菌科細菌的藏身［21］。根據文獻報道，由于肺炎克雷伯桿菌碳青霉烯酶（klebsiella pneumonia carbapenemase，KPC）可在不同菌株及菌種間快速擴散，使得KP抗菌譜不斷擴大，導致臨床治療失敗［5］。隨著大量抗生素的不合理使用，耐藥菌株被篩選出來。一部分出現CR-KP及CR-EC感染的患者可能為長期住院患者，這些患者由于病情復雜或長期住院導致機體免疫力降低，為方便針對性治療，多在各病區間輪換住院可能引起CRE的院內傳播及爆發。當病區一旦出現CRE時，相應科室應加強病區有效消毒措施，完善相關環境監測措施，強調醫護人員手衛生，對污染環境進行徹底消毒，減少暴發流行的發生［22］。我們強烈建議臨床醫師提高CRE送檢率，同時結合臨床癥狀，嚴格根據相關藥敏結果進行針對性治療，減少對單一抗生素的經驗性大劑量使用。當出現CR-KP及CR-EC時，臨床應立即上報院內感染控制科，做好患者的隔離，加強對相關醫務人員耐藥菌防護監測工作的培訓，將耐藥菌的傳播污染控制在最小范圍內，減少發生耐藥菌大規模爆發的可能性。

面對嚴峻的挑戰，我們首先應該提高微生物培養標本的送檢率，同時加強院內感染控制，提高臨床醫生對CRE細菌的防治重視，對于因CRE導致的感染必須根據病情和藥敏結果針對性用藥。CR-KP及CR-EC的防治離不開臨床醫生、院內感染控制科與檢驗科的三方協作。及時的藥敏結果，有效的防護隔離，嚴格的消毒措施，完善的環境監管手段是避免CRE在全院暴發流行的根本措施。