經(jīng)尿道前列腺電切時膀胱造瘺與非造瘺對術中麻醉管理血鈉的影響

戴萍　蔣奇明　封琴　顧云峰　金曉武

[摘要] 目的 探析經(jīng)尿道前列腺電切時膀胱造瘺與非造瘺對術中麻醉管理血鈉的影響。方法 隨機抽取2014年7月—2019年2月該院泌尿外科收治的前列腺增生癥患者80例，均行經(jīng)尿道前列腺電切手術，隨機分為對照組40例：不實施膀胱造瘺，觀察組40例：實施膀胱造瘺，比較兩組血清鈉離子濃度變化。結果 術前，兩組血鈉濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術中，觀察組患者血清鈉濃度為（139.37±3.56）mmol/L高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.734，P<0.05）;觀察組術中血鈉降低發(fā)生率2.50%低于對照組15.00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.304，P<0.05）。結論 膀胱造瘺可以有效降低經(jīng)尿道前列腺電切手術的前列腺增生癥患者的血清鈉離子濃度，緩解術中并發(fā)癥的發(fā)生，特別是TURP綜合征的發(fā)生，有助于預后康復，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 經(jīng)尿道前列腺電切手術;膀胱造瘺;非造瘺;血鈉濃度

[中圖分類號] R699? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（c）-0093-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of bladder fistula and non-surgical treatment on intraoperative anesthesia management of blood sodium during transurethral resection of prostate. Methods A total of 80 patients with benign prostatic hyperplasia admitted to the hospital from July 2014 to Feburary 2019 were random enrolled in the Department of Urology. All patients underwent transurethral resection of the prostate. They were randomly divided into the control group （40 cases）： no bladder fistula， observation group 40 cases： the bladder fistula was performed and the changes of serum sodium ion concentration were compared between the two groups. Results Before operation in serum sodium concentration between the two groups，there was no statistically significant significant difference（P>0.05）. During the operation， the serum sodium concentration of the observation group was （139.37±3.56） mmol/L higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （t=6.734， P<0.05）; the incidence of blood sodium reduction in the observation group was 2.50% lower than that in the control group15.00%，the difference was statistically significant（χ2=8.304， P<0.05）. Conclusion Bladder ostomy can effectively reduce the serum sodium ion concentration in patients with benign prostatic hyperplasia undergoing transurethral resection of the prostate， relieve the occurrence of intraoperative complications， especially the occurrence of TURP syndrome， which is helpful for prognosis and rehabilitation. It is worthy of clinical application.

[Key words] Transurethral resection of the prostate; Bladder fistula; Non-sputum; Blood sodium concentration

前列腺增生發(fā)病率較高，在老年男性人群中較為常見，如今對于該病的發(fā)病機制尚未完全明確，現(xiàn)研究認為其主要病因是凋亡與上皮、間質細胞增殖失衡[1-2]，雄激素與雌激素相互作用以及生長因子、前列腺間質、遺傳、腺上皮細胞以及神經(jīng)遞質之間作用在前列腺增生的發(fā)生發(fā)展過程具有一定作用[3-4]。經(jīng)尿道前列腺電切手術是治療良性前列腺增生的金標準，在手術過程可以清除觀察組織標志，手術操作精準性提高，降低切除組織時產(chǎn)生熱損傷，創(chuàng)面愈合效果良好[5-6]。在前列腺電切時加入膀胱造瘺手段，可以提高出水通路，降低膀胱內壓力，提高手術視野清晰度。因此，筆者從2014年7月—2019年2月該院診治的前列腺增生癥患者中隨機抽取80例，分為兩組，研究膀胱造瘺與非造瘺對尿道前列腺電切手術中麻醉管理血鈉的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

從該院泌尿外科診治的前列腺增生癥患者中隨機抽取80例，年齡范圍在59～85歲，平均年齡為（69.45±3.26）歲。通過隨機數(shù)字法將80例患者隨機分為對照組40例，平均年齡為（68.96±4.14）歲，前列腺平均體積（54.86±4.25）cm3;觀察組40例：平均年齡為（69.46±4.36）歲，前列腺平均體積（52.17±4.57）cm3。該研究經(jīng)過該院倫理委員會同意并批準，所有研究對象均知情同意，并自愿簽署知情同意書。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可以進行比較。

1.2? 方法

1.2.1? 麻醉方法及術中處理? 兩組均一般術前準備，予以阿托品0.5 mg肌注，入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測（心率、血壓、血氧飽和度等），預先留置動脈穿刺管，便于術中血氣分析。兩組均行椎管內麻醉，用藥0.5%鹽酸布比卡因重比重液，麻醉生效后，協(xié)助患者膀胱截石位，常規(guī)施術。術中麻醉管理：密切監(jiān)測患者心率、血壓，最好行CVP監(jiān)測，個體化維持血流動力學平穩(wěn);盡量縮短手術時間，術中盡量采用低壓沖洗，加強TURP綜合征的預防;灌洗液加溫，預防寒戰(zhàn)、低體溫等不良反應;手術開始40 min時，予以患者血氣分析，觀察血清鈉濃度水平，通過限制液體量和使用利尿劑來預防TURP，血清鈉低于120 mmol/L時，予以3%氯化鈉，目標將血鈉糾正到125～130 mmol/L，但24 h內不應超過12 mmol/L，滴速<100 mL/lL，并多測血鈉值指導補鈉。當術中患者主訴胸悶、惡心、頭暈，心率明顯減低者，考慮水中毒，要求醫(yī)生暫停手術，予以面罩吸氧、阿托品0.5 mg，必要時重復使用呋塞米10 mg靜推，觀察患者癥狀緩解后，繼續(xù)施術，要求術者術中降低沖洗液壓力，并盡快完成手術。

1.2.2? 手術方法? 電切設備使用STORZ電切鏡，電凝功率為60 W，電切功率120 W，采用5%甘露醇電切灌洗液（恒溫）作為沖洗液，灌洗液高度在60～70 cm 。將電切鏡插入后，觀察患者尿量和顏色。觀察組患者將膀胱充盈，在恥骨上3 cm進行穿刺并造瘺，引流灌洗液。實施前列腺電切，同時采取止血措施，切割前列腺組織至包膜。鏡下觀察沒有活動出血現(xiàn)象，同時灌洗液沒有明顯血色，將造瘺管拔出，拔出電切鏡，通過尿道設置18～22 F三腔氣囊導尿管沖洗。對照組不進行膀胱造瘺，在灌洗液流速變慢以及膀胱充盈情況下取出操作鏡，膀胱內液體排空后再將操作鏡插入，反復進行。剩余操作過程與觀察組相同，術后常規(guī)處理。

1.3? 觀察指標

觀察并記錄兩組術前術中血清納濃度、術中發(fā)生低納水平的例數(shù)。

1.4? 統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)的整理和分析軟件采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組術前術中血清鈉濃度比較

兩組患者術前血清鈉濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術中，均得到降低，不過觀察組血清鈉濃度為（139.37±3.56）mmol/L，與手術前差異無統(tǒng)計學意義（t=1.236，P>0.05），高于對照組（t=6.734，P<0.05），見表1。

2.2? 兩組術中發(fā)生低鈉水平的例數(shù)比較

觀察組患者經(jīng)過手術后血鈉水平低于正常水平（132～142 mmol/L）例數(shù)有1例（2.50%），沒有需要3%濃氯化鈉治療，對照組有6例（15.00%），觀察組術后血鈉降低發(fā)生率低于對照組（χ2=8.304，P<0.05），有4例血鈉低于120 mmol/L需要3%濃氯化鈉治療。

3? 討論

前列腺增生是下尿路梗阻的常見病因之一，老年男性人群為該病的高發(fā)人群。前列腺電切術最早被應用于前列腺增生患者腔內手術，該種手術方法采用的電切電極金屬絲很細，可以較快切割組織，同時具有切面整齊、平坦的特點，操作功率較低、切除面的解剖結構較為清晰，主要用于大塊組織的切除。手術治療可有效緩解患者下尿路癥狀，腎功能得到保護，生活質量得到提高[7]。過去臨床通過傳統(tǒng)的開放手術實施治療，同時處理膀胱病變，該術有效減少術中出血。經(jīng)尿道前列腺電切術治療前列腺增生效果顯著，患者癥狀有效緩解。低鈉血癥是經(jīng)尿道前列腺電切術中常見并發(fā)癥，主要發(fā)生原因為術中間斷性灌洗，灌洗液不斷進入膀胱，導致術中需要頻繁排放灌洗液（約2～3 min/次），排空后繼續(xù)手術時還需要等膀胱充盈以獲得清晰術野，導致術程相對延長，而膀胱充盈過程中，膀胱內壓力升高，靜脈竇開放，灌洗液會經(jīng)開放的靜脈竇大量進入血液循環(huán)，導致血清鈉快速下降，引起低鈉血癥與水中毒問題。

術中麻醉管理：①加強TURP綜合征的預防，盡量縮短手術時間;術中盡量低壓沖洗;嚴格檢測，最好使用CVP監(jiān)測;盡量選擇椎管內麻醉，以便及早發(fā)現(xiàn)及時治療;灌洗液加溫預防寒戰(zhàn)、低體溫等不良反應。②術中主要是限制液體量和使用利尿劑來預防TURP，當血清鈉低于120 mmol/L，用3%氯化鈉，將血鈉糾正到125～130 mmol/L，但24 h內不應超過12 mmol/L，滴速<100 mL/h，并多測血鈉值指導補鈉。

該研究中通過膀胱造瘺實施尿道前列腺電切術治療觀察組患者，結果顯示，該組患者血鈉水平?jīng)]有變化，而對照組沒有經(jīng)過膀胱造瘺實施手術的患者血鈉水平明顯下降，由術前（140.24±4.94）mmol/L，降低到術后（125.24±2.46）mmol/L，對照組患者術中血鈉水平低于觀察組;觀察組經(jīng)過手術中血鈉水平降低發(fā)生率2.50%低于對照組，這與吳志榮等[8]研究中，研究組血鈉水平?jīng)]有變化，而對照組由術前（135.35±4.26）mmol/L降低到術后（125.62±3.46）mmol/L，且低于研究組，研究組術中血鈉水平降低發(fā)生率2.33%低于對照組的結果一致。觀察組經(jīng)過膀胱造瘺輔助后，患者血清鈉離子水平?jīng)]有改變，而沒有造瘺的對照組患者鈉離子有顯著下降，說明，膀胱造瘺可以有效保證手術期間的電解質平衡。觀察組保證膀胱造瘺處于低壓灌注，減少了灌洗液進入血液循環(huán)的幾率，防止血液稀釋過度，血清鈉濃度下降不明顯，防止低鈉血癥效果明顯。由于經(jīng)尿道前列腺前電切術可有效降低前列腺患者并發(fā)癥發(fā)生率，臨床效果明顯，經(jīng)過膀胱造瘺協(xié)助臨床效果更佳。為有效預防前列腺電切術中低鈉血癥的發(fā)生，建議術中盡量采用低壓沖洗，控制在45～60 cmH2O，盡量縮短手術時間，減少灌洗液用量，同時加強術中監(jiān)測與觀察，了解患者電解質與心率、血壓等變化，早期發(fā)現(xiàn)異常。對于懷疑低鈉血癥的患者，可采用限制液體入量、靜脈注射利尿劑，使用3%濃氯化鈉輸注的方法促進正常血容量恢復，必要者酌情應用洋地黃類藥物，以增強心力收縮，改善臨床癥狀。此外，該研究還認為膀胱造瘺后，為引流提供方便，減少鏡鞘反復退出率，提供清晰的手術視野，手術操作順利，手術時間有效縮短。

綜上所述，膀胱造瘺可以有效降低經(jīng)尿道前列腺電切手術的前列腺增生癥患者的血清鈉離子濃度，便于術中麻醉管理，預防術中術后并發(fā)癥特別是TURP綜合征的發(fā)生，有助于預后康復，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-06-28）