直接前入路與前外側入路在人工全髖關節置換術后臨床療效的Meta分析

陳金忠 黃建婷 楊埜 李野 韓超 劉佳 謝克恭 唐毓金

【摘要】?目的?系統地比較直接前入路（DAA）與前外側入路（ALA）在人工全髖關節置換術的臨床療效。

方法?計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane、知網、萬方、維普等數據庫（自建庫以來到2019年7月）關于DAA與ALA髖關節置換術后臨床療效對照研究文獻，按照納入與排除標準進行篩選文獻提取數據，并對文獻質量進行評估。采用Review manager 5.2進行Meta分析，比較DAA與ALA臨床療效的差異，主要分析指標包括并發癥（股外側神經損傷、周圍骨折）、影像學表現（前傾角、髖臼杯外展角）、術后髖關節功能Harris評分，次要指標為術中出血量、手術時間、住院時間。

結果?共有8篇文獻、730例患者納入研究。研究結果顯示兩組患者周圍骨折[RR=2.02，95%CI（0.45～9.10），P=0.36]、前傾角[WMD=2.22，95%CI（-0.06～4.51），P=0.06]、髖臼杯外展角[WMD=0.66，95%CI（-0.38～1.71），P=0.21]、術后髖關節Harris評分[WMD=0.47，95%CI（-2.71～3.66），P=0.77]、手術時間[WMD=-0.44，95%CI（-1.14～0.26），P=0.22]、手術切口[WMD=-1.18，95%CI（-2.89～0.51），P=0.17]等方面差異無統計學意義;DAA入路股外側神經損傷發生率高于ALA入路[RR=3.79，95%CI（1.43～10.01），P=0.007]，但術中出血量少于ALA入路[WMD=-75.15，95%CI（-107.30～-43.00），P<0.001]，患者住院時間短于ALA入路[WMD=-2.30，95%CI（-4.24～-0.36），P=0.02]。

結論?兩種入路在影像學表現、術后髖關節功能Harris評分、手術時間、術口長度等方面無顯著差異，但DAA入路術中出血量少，住院時間短，兩者在并發癥方面DAA入路股外側神經損傷發生率高，但周圍骨折發生率兩者均較低，差異不明顯。納入研究異質性較大，結果需要更高質量對照研究進一步驗證。

【關鍵詞】?髖關節置換術;直接前入路;前外側入路;Meta分析

中圖分類號：R687.4?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.10.003

Meta-analysis of clinical efficacy of direct anterior approach and anterolateral approach after total hip arthroplasty

CHEN Jinzhong，HUANG Jianting，YANG Ye，LI Ye，HAN Chao，LIU Jia，XIE Kegong，TANG Yujin

（Department of Spinal Joint Osteopathy，Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China）

【Abstract】?Objective?To systematically compare the clinical outcomes of direct anterior approach（DAA） and anterior lateral approach（ALA） in total hip arthroplasty.

Methods?Controlled research literatures on the clinical effects of DAA and ALA hip arthroplasty were searched from PubMed，Embase，Cochrane，CNKI，Wanfang，Weipu and other databases（since the establishment of the databases until July，2019）.According to inclusion and exclusion criteria，the literatures were screened and extracted，and the quality of them were evaluated.Meta-analysis was conducted by Review Manager 5.2，and the difference of clinical efficacy between DAA and ALA was compared.The main analysis indexes were complications（lateral femoral nerve injury and peripheral fracture），imaging findings（anterior dip angle，acetabular cup abduction angle） andpostoperative Hip function Harris score.Secondary analysis indexes were intraoperative blood loss，operation time and hospital stay.

Results?A total of 8 articles and 730 patients were included in the study.The results of the study showed that there were no statistically significant differences in peripheral fractures[RR=2.02，95%CI（0.45～9.10），P=0.36]，anteversion angles[WMD=2.22，95%CI（-0.06～4.51），P=0.06]，hip cup abduction angles[WMD=0.66，95%CI（-0.38～1.71），P=0.21]，postoperative hip joint Harris scores[WMD=0.47，95%CI（-2.71～3.66），P=0.77]，operation time [WMD=-0.44，95%CI（-1.14～0.26），P=0.22]，and surgical incisions[WMD=-1.18，95%CI（-2.89～0.51），P=0.17]between the two groups.The incidence of lateral nerve injury in the DAA approach was higher than that in the ALA approach[RR=3.79，95%CI（1.43～10.01），P=0.007]，but the intraoperative blood loss was less than that in the ALA approach[WMD=-75.15，95%CI（-107.30～-43.00），P<0.001]，patient hospitalization time was shorter than that in the ALA approach [WMD=-2.30，95%CI（-4.24～-0.36），P=0.02].

Conclusion?There are no significant differences between the two approaches in imaging findings，postoperative hip function Harris score，operation time and the length of the operation opening.However，the DAA approach has less bleeding and shorter hospital stay.The incidence of lateral nerve injury in the DAA approach is high，but the incidence of peripheral fractures in both approaches is low，difference is not significant.The heterogeneity of the inclusion study is large，and the results need to be further verified by higher quality control studies.

【Key words】?total hip arthroplasty;direct anterior approach;anterior lateral approach;Meta analysis

髖關節置換術（Total hip arthroplasty，THA）是現代醫學最成功的骨科手術之一，應用于臨床已有百年歷史。THA入路有直接前入路（Direct anterior approach，DAA）、外側入路[前外側入路（Anterior lateral approach，ALA）、直接外側入路、后外側入路]、后路入路。但目前THA最有效的手術方法仍存在爭議。2010年從全球整形外科登記處提取的數據表明，55%和33%的THA分別采用后路入路和ALA進行[1]。自2013年以來，10%的骨科關節成形外科醫生認為DAA入路是他們的首選方法[2]。DAA與ALA是THA中常用的微創入路，在一些臨床隊列研究中發現具有更低的脫位風險、早期步態改善及疼痛少等優勢[3]。但在一項關于THA入路的網狀Meta分析發現，DAA與ALA能有效提高視覺模擬評分（VAS）及Harris評分，但從并發癥來分析，后路發生率最低，其次是外側，最差的是前入路[4]。既往文獻中有較多關于THA不同入路臨床療效的研究，關于DAA與ALA比較的文獻數量較少。最近有一篇關于DAA與ALA的薈萃分析[5]，納入9篇文獻，但比較的指標是步態分析，納入的標準存在將外側入路籠統歸于前外側入路。本Meta分析嚴格按納入與排除標準篩選文獻，結合國內外文獻，通過分析并發癥（股外側神經損傷、周圍骨折）、影像學表現（前傾角、髖臼杯外展角）、髖關節功能Harris評分、手術時間、術口長度、術中出血量、住院時間，系統地比較DAA與ALA臨床療效。

1?資料與方法

1.1?文獻檢索

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane、知網、萬方、維普等數據庫，手工檢索已發表關于DAA與ALA在人工髖關節置換術臨床療效比較的文獻，限定文獻種類為英文或中文，使用的中文關鍵詞：髖關節置換術、關節成形術、直接前入路、前入路、前外側入路。英文關鍵詞：Hip replacement，Total hip arthroplasty，Direct anterior approach（DAA），Anterior lateral approach（ALA）。

1.2?納入及排除標準

納入標準：①研究設計為隊列研究（隨機對照或回顧性研究）;②研究人群為成人且因髖關節病變（原發性骨性關節炎或缺血性壞死）需行THA患者;③干預：DAA或ALA全髖關節置換術;④可以有效提取觀察指標。排除標準：①非中英文全文;②書信、摘要、綜述、Meta分析、會議論文、個案報道及重復發表的文獻;③雙切口;④無法提取觀察指標。

1.3?文獻質量評估

采用改良JADAD評分表對每篇文章進行質量評估，主要基于隨機系列、隨機化隱藏、盲法及隨訪期間撤退與退出進行評分（1～3分視為低質量，4～7分視為高質量）。

1.4?統計學方法

運用RevMan 5.2軟件對提取的數據進行Meta分析。對于計量資料以加權均數差（weighted mean difference，WMD）和95%可信區間（confidence interval，CI）為效應指標進行分析，而計數資料則以相對危險度（risk ratio，RR）及其95%CI為效應指標。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。在合并研究時異質性檢驗采用I2檢驗，當研究無統計學異質性時（P>0.05，I2≤50%），采用固定效應模型進行分析。若出現統計學異質性時（P≤0.05，I2>50%），采用隨機效應模型，并盡可能找出異質性來源，敏感性分析處理判斷Meta結果的穩健性。Meta分析結果以森林圖展示。缺少標準差數據，只描述均值、極值、樣本量的文獻，采用Hozo[6]計算標準差并納入本次研究。

2?結果

2.1?文獻檢索結果

按照納入及排除標準進行文獻篩選，提取資料內容：第一作者姓名、發表年份、地域、術后髖關節功能Harris評分（6周、6個月）、并發癥（股外側神經損傷、周圍骨折）、影像學表現（前傾角、髖臼杯外展角）、術中出血量、手術時間、住院時間。納入本次分析的文獻有8篇，共計730例患者。具體文獻篩選流程見圖1，具體納入資料見表1。

2.2?Meta分析結果

2.2.1?股外側神經損傷

共有6篇文獻、569例納入研究，各研究之間無顯著異質性（P=0.41，I2=1%），采用固定效應模型，效應量合并分析指標選用RR，DAA入路股外側損傷發生率高，差異有統計學意義[RR=3.79，95%CI（1.43～10.01），P=0.007]。見圖2。

2.2.2?周圍骨折

共有3篇文獻、407例納入研究，各研究之間無顯著異質性（P=0.78，I2=0），采用固定效應模型，效應量合并分析指標選用RR，結果顯示兩種手術入路出現周圍假體骨折發生率相當，差異無統計學意義[RR=2.02，95%CI（0.45～9.10），P=0.36]。見圖3。

2.2.3?前傾角

術后采用標準髖關節正位片作為評估依據，共有4篇文獻493例納入研究，各研究之間存在異質性（P<0.001，I2=90%），采用隨機效應模型，效應量合并分析指標選用WMD。結果顯示，兩種入路術后測量的前傾角差異無統計學意義 [WMD=2.22，95%CI（-0.06～4.51），P=0.06]。見圖4。

2.2.4?髖臼杯外展角

術后采用標準髖關節正位片作為評估依據，正常范圍為30°～50°，共有3篇文獻、433例納入研究，研究之間無異質性（P=0.27，I2=24%），采用固定效應模型，效應量合并分析指標選用WMD。結果顯示兩種入路并不影響髖臼外展角，差異無統計學意義[WMD=0.66，95%CI（-0.38～1.71），P=0.21]。見圖5。

2.2.5?術后Harris評分

共有3篇文獻242例患者納入研究，各研究間無顯著異質性（P=0.18，I2=42%），采用固定效應模型，效應量合并分析指標選用WMD。結果顯示，術后6個月髖關節Harris評分在兩種手術入路中差異無統計學意義[WMD=0.47，95%CI（-2.71～3.66），P=0.77]。見圖6。

2.2.6?手術時間

共有6篇文獻387例納入研究，各研究間存在顯著異質性（P<0.001，I2=90%），采用隨機效應模型，效應量合并分析指標選用WMD。結果顯示，兩種手術方式手術時間差異無統計學意義[WMD=-0.44，95%CI（-1.14～0.26），P=0.22]。見圖7。

2.2.7?術中出血量

共有5篇文獻228例納入研究，各研究之間存在異質性（P<0.001，I2=67%），采用隨機效應模型，效應量合并分析指標選用WMD。結果顯示，與ALA相比，DAA術中出血量較少 [WMD=-75.15，95%CI（-107.30～-43.00），P<0.001]。見圖8。

2.2.8?切口長度

共有5篇文獻354例納入研究，各研究間存在顯著異質性（P<0.001，I2=95%），采用隨機效應模型，效應量合并分析指標選用WMD。結果顯示，兩種手術方式的手術切口長度相當，差異無統計學意義[WMD=-1.18，95%CI（-2.86～0.51），P=0.17]。見圖9。

2.2.9?住院時間

共有3篇文獻244例患者納入研究，各研究間存在顯著異質性（P<0.001，I2=90%），采用隨機效應模型，效應量合并分析指標選用WMD。結果顯示，經DAA入路行THA的患者住院時間較ALA入路的患者短，差異有統計學意義[WMD=-2.30，95%CI（-4.24～-0.36），P=0.02]。見圖10。

2.3?發表偏倚

由于手術時間納入研究的文獻是所有二分類變量中最多的，所以用該指標的漏斗圖分析發表偏倚，結果表明該研究的發表偏倚較明顯。見圖11。

3?討論

現代THA的發展始于20世紀50年代，是改善髖關節功能最可靠的手術干預措施之一。2010年的一項流行調查研究表明，美國每年接受近332 000例THA，預計在未來的幾十年，數量還會不斷增長[15]。THA可以采用多種手術入路進行，有后路、直接外側入路、DAA、ALA以及雙切口入路。1917年，史密斯-彼得森首次描述DAA入路，1949年首次用于THA[16～17]。ALA入路也稱Watson Jones方法，由Watson Jones[18]在1936年描述，與DAA入路為常用的微創方法。與后入路或直接外側相比，DAA入路與ALA入路是經肌間隙暴露髖關節，最大限度減少肌肉損傷，有效減少術中出血量及術后疼痛，早期恢復功能鍛煉[19～20]。目前關于DAA與ALA的隊列研究較少，近幾年研究得出的結果部分是相互矛盾的，最近一篇DAA與ALA的Meta分析比較了兩者術后步態的差異性，得出的結論是無論何種手術方式，患者術后的步態均有改善，兩者之間無顯著差異，但并沒有涉及其他方面的分析[5]。

術后髖關節功能的改善程度與并發癥發生率（周圍骨折、脫位、股外側神經損傷）往往是患者與醫生最為關注的問題，而術中周圍假體骨折以及假體安放錯誤往往是毀滅性的。股外側神經損傷可導致患者局部皮膚感覺障礙，本次研究結果顯示DAA入路發生率顯著高于ALA入路，由于DAA入路的特殊性，在向髖關節的遠端延伸分離時，股四頭肌群前外側部分的神經血管損傷發生率顯然高于其他入路[21]。雖然本次研究發現兩者在周圍骨折方面并無明顯差異，但由于樣本量少，異質性大，能夠解釋的范圍較小。該研究結果顯示兩種入路術后Harris髖關節功能評分并無明顯差異。但許多學者發現DAA入路手術在手術后的前六周，Harris髖關節評分均高于前外側、直接外側等其他入路，但隨著患者功能鍛煉逐漸加強后，在術后的3個月、6個月Harris髖關節評分并無明顯差異，其原因可能與外展肌的分離和再附著在術后6周ALA較DAA恢復慢相關[5，22]。因此，DAA入路對于功能恢復的優勢可能僅限于早期以及輕微的活動，就算兩種方法的THA術后步態異常仍然存在，但這可能是由于其他因素引起，如術前步態適應[23]。髖臼組件定位對THA術后髖關節穩定性有重要影響，髖臼外展角和前傾角的術后影像學測量是評估髖臼組件朝向常用方法。Lewinnek等[24]定義髖臼杯和前傾角在30°～50°和5°～25°為安全區，該安全區將THA術后不穩定降至最低，本次研究結果提示兩種手術入路可能都不影響假體的安放，更多取決于術者的經驗。手術時間主要取決于術者對手術步驟及解剖的熟練程度。雖然本次研究提示兩者手術時間差異并無統計學意義，但在很多研究中已經描述了DAA法的陡峭學習曲線，與后入路或直接外側入路相比手術時間顯著增加，并且易發生其他手術入路不常見的并發癥，例如假體周圍骨折、股外側神經損傷，這可能與學習曲線有關，也可能與暴露不足有關[25～26]。通過使用現代麻醉技術、術中止血技術和術中常規使用一些止血藥，無論何種手術方法，都應該有最小的失血量。該研究發現在術中出血量方面的差異有統計學意義，這可能與手術者的熟練程度及組織分離程度相關。正如Rodriguez等[27]報道的那樣，與直接外側入路相比，DAA減少了術中失血，其中切口越長，軟組織分離越多，出血量可能越多，并且可能伴隨外展肌的損傷。住院時間受許多因素的影響，由于出院所需的康復方案的性質各不相同，外科醫生的決定、患者的期望值、患者經濟能力、床位壓力都可能影響到患者住院時間，雖然在整個研究中住院時間的差異有統計學意義，但并不足以說明DAA更有利于縮短患者住院時間。

本次研究納入文獻較少，各個研究存在的異質性較大，徐亦鵬等[7]研究中DAA采用的是Bikini入路，可能增加各個研究之間的異質性，另外各個研究之間體重指數差異較大也可能增加異質性。考慮到這次Meta分析的局限性，需要更多高質量的隨機對照研究來進一步確定DAA與ALA的臨床療效。

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（收稿日期：2019-08-13?修回日期：2019-09-07）