醫改新形勢下完善政府醫療衛生投入保障機制的探討

吳楠

[摘要] 2009年新醫改以來，我國醫療衛生的相關改革不斷推進，政府對醫療衛生投入也逐步提高，但是當前依然缺乏完善的政府醫療衛生投入保障機制。該文首先了解當前政府醫療衛生投入的實際情況，然后找出存在的問題，最后在此基礎上探討完善政府醫療衛生投入保障機制的政策建議，為我國醫療衛生事業的長期可持續發展提供政策參考。

[關鍵詞] 新醫改;醫療衛生投入;保障機制

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（c）-0099-03

[Abstract] Since the new medical reform in 2009， the reform related to health care in China has been continuously advanced， and the government's investment in health care has also been gradually increased. However， there is still no perfect mechanism for the government's investment in health care. This article first understand the actual situation of the current government medical and health investment， then find out the existing problems， and finally discuss the improvement of the government medical and health input security mechanism on the basis of this policy recommendations， for the long-term sustainable development of medical and health services in China to provide policy reference.

[Key words]? New health care reform; Health inputs; Safeguards mechanism

自2009年新醫改以來，國家對醫療衛生行業的重視與日俱增，頒布了一系列文件，2009年衛生部等五部門在《關于完善政府衛生投入政策的實施意見》提出，各級政府要增加衛生投入，政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經常性財政支出和衛生總費用的比重逐步提高[1]。2017年，《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）再次強調要全面落實對符合區域衛生規劃的公立醫院投入政策，逐步償還和化解符合條件的公立醫院長期債務，細化落實對中醫醫院（含民族醫院）的投入傾斜政策[2]。2020 年深化醫藥衛生體制改革主要目標，將“全面落實政府對符合區域衛生規劃的公立醫院投入政策，建立公立醫院由服務收費和政府補助兩個渠道補償的新機制”[3]。上述政策的實施在一定程度上取得了很豐碩的成績，但是長期以來政府對醫療衛生行業的投入不足和缺乏長期可持續的保障機制等問題依然沒有解決，因此在醫改新形勢下完善政府醫療衛生投入保障機制勢在必行。本文首先了解當前政府醫療衛生投入的實際情況，然后找出存在的問題，最后在此基礎上探討完善政府醫療衛生投入保障機制的政策建議。

1? 當前政府醫療衛生投入的實際情況

近年來政府醫療衛生投入呈現逐年快速增長趨勢，2013—2018年，政府醫療衛生投入從2013年的9 295億元增長到2018年的15 291億元，年平均增長率為12.05%，高于同期政府財政支出3%，其中2018年醫療衛生支出占全國財政支出的比重達到7.3%，增幅高于全國財政支出2.5個百分點，對公立醫院的財政投入從1 297億元增加到2 705億元，年均增長15.8%[4]。2018年公立醫院醫保基金的收入達到12 339億元，占公立醫院醫療收入的51.5%。

2019年深化醫藥衛生體制改革重點工作任務提出了 “建立政府為主導的多元衛生投入機制”，這充分說明政府在醫療衛生投入上具有主要供給責任，同時也明確了政府衛生投入機制的思路和方向[5]。但是，在政策實施的過程中仍然存在著各種問題導致政府醫療衛生投入的使用效率低、效果差等現象。

2? 當前政府醫療衛生投入的存在的問題

2.1? 政府醫療衛生投入水平低，地區投入不均衡

我國政府醫療衛生投入增長速度大于財政增長速度，但是政府醫療衛生投入有限，同時由于基數較低，2018年我國醫療衛生支出占全國財政支出的比例為近年來的新高，也僅僅為7.3%。這一比例也遠低于國際水平。政府財政投入沒有實現全國性的統籌，而是主要依靠地方經濟的發展情況，這就導致發達地區，政府財政較為富裕，醫療衛生投入也較多，而欠發達地區則正好相反，在一定程度上導致醫療衛生發展的不均衡和不公平，嚴重制約了貧困偏遠地區的衛生事業發展。

2.2? 缺乏長效投入機制

目前政府醫療衛生投入缺乏長效投入機制，不確定性比較大，雖然近年政府醫療衛生投入增長較快，但是缺乏計劃性，沒有統一的規劃，一些地方甚至根據領導的重視程度和關系進行衛生投入的分配。這樣嚴重制約了衛生投入的效率，不能保障政府醫療衛生投入的合理增長。

2.3? 醫療衛生服務體系的不健全

目前我國醫療衛生服務體系尚不健全，沒有完善的分級診療、雙向轉診制度和有效的合作機制，產生了三級醫療衛生服務呈現倒三角形，基層衛生服務的患者數量少，而三級醫院的住院患者遠遠多于其開發床位承擔的能力，城鄉衛生服務資源不均衡，地區衛生資源差距大的部分問題。同時由于政府開展強基層政策將大量的衛生資源投入基層，但是基層的衛生服務質量得不到人民群眾的信賴，診治人數少，導致衛生資源的利用率低，衛生資源產生了嚴重的浪費現象。

2.4? 績效管理機制不完善

政府對醫療衛生領域日趨重視，但是政府卻缺乏對醫療衛生機構進行完善的績效管理機制，主要體現在以下幾方面：首先政府財政投入的績效目標導向不明確，其次績效管理缺乏全過程管理和全過程透明度，最后績效管理理解片面，僅僅通過支付手段進行管理，不利于持續的改善。績效管理機制的不完善，使得政府難以對醫療衛生領域進行行之有效的監督管理，導致政府財政投入使用效率差，甚至發生資金挪用等嚴重現象，使有限的政府財政投入沒有用到實處。

2.5? 公立醫院投入嚴重不足

當前公立醫院政府財政投入機制主要由基本支出補償和項目補償兩部分組成，其中基本支出補償主要是差額補償或者定額補償，到了2017年國家衛生計生委發布全面取消藥品加成政策以后，又加入了取消藥品加成和降低檢查檢驗費用對公立醫院產生影響的一部分補償;項目支出補償主要是國家重點支出的項目建設、重點專科建設、重點設備采購設立的專項經費補償。2018年公立醫院政府財政投入2 705億元，僅占公立醫院總收入的10%左右。長期以來政府對醫院投入的嚴重不足，全面取消藥品加成以后，而醫院只能依靠醫療服務的收入，嚴重制約了醫院的發展和衛生服務的提供。而與此同時公立醫院面對事業單位繳納社保、嚴禁公立醫院進行銀行貸款、醫藥分開、全面取消藥品、醫用耗材加成等政策的影響發展更是舉步維艱。

2.6? 政府藥品供應保障體系不完善

目前藥品供應保障體系不完善，藥品價格混亂，同成分名的藥品不同名，價格也不相同，而近年來藥品價格飛速增長，原料藥壟斷，低價藥停產等一系列嚴重的問題，藥品價格的過快不合理增長，嚴重侵占了全國醫保資金，降低了政府醫療投入的使用效率，加重了患者診治疾病的個人負擔，減少了醫改給廣大人民群眾的福利[6]。

3? 政策與建議

3.1? 持續增加政府醫療衛生投入水平，實現區域統籌

各級政府應該明確其在衛生投入的主導地位，持續增加政府醫療衛生投入水平，使衛生投入能夠滿足廣大人民群眾的衛生需求，保障區域內衛生機構的可持續發展，實現區域內統籌，甚至全國統籌，有效減少地區之間的衛生資源的差異性，保證了衛生資源的可及性和公平性，實現城鄉、區域衛生事業的均衡發展。

3.2? 建立長效政府醫療衛生投入機制

政府應該通過建立長效政府醫療衛生投入機制。首先建立以政府為主體多渠道相結合的衛生籌資體系，加大衛生資金的籌資能力，保障政府醫療衛生投入的長期穩定，為醫療衛生事業的健康發展作保障。其次，通過立法的方式，建立政府長期醫療衛生投入計劃，保障醫療衛生投入占衛生總費用的比例逐步提高，其增速要高于政府支出增速，又保持合理增速。最后，建立合理的分配分配制度，不能隨意分配，因喜好分配，保障有限的醫療衛生資源得到最大程度的利用

3.3? 完善醫療服務體系

全面推開公立醫院分級診療、雙向轉診制度，確保強基層戰略的實施效果，提高基層醫療機構、衛生服務中心、鄉村衛生院的診療水平和醫療衛生資源的利用效率;保障三級醫院在疑難病的診療效果，切實緩解患者過于集中大醫院的現象。實行醫藥分開政策、全面取消藥品醫用耗材加成、強化基層醫療衛生服務、建立醫聯體等策略，保障患者的切實利益。

3.4? 完善政府醫療衛生投入績效管理

新醫改的不斷深化推進，政府財政投入對醫療機構的影響就越來越大，因此迫切需要完善政府醫療衛生投入績效管理機制，使其能夠適應衛生事業發展的需求，績效考核結果納入醫院整體考評和醫院主要領導的考評之中，使其從根本上加強政府醫療衛生投入效率，通過標準化、可操作性、通用化等手段定期對區域內的醫療衛生機構進行比較，做到政府醫療衛生投入的全程考核，并應用大數據技術追蹤每一筆投入的使用效果，使有限的醫療衛生投入能發揮最大的作用。

3.5? 提高公立醫院補償

公立醫院提供了巨大多數的醫療衛生服務，但是政府醫療衛生投入卻很少，特別是三級醫院。 因此要積極提高公立醫院的補償，具體如下：①完善專項補助機制，國家應該完善當前取消藥品加成后的補償辦法，實現動態調整;公立醫院因提供公共衛生服務造成的支出予以專項補貼，保障醫院的政策運行。②改變醫保支付政策，目前多數省份醫保政策沒有實現按病種預付費制或者DRGs預付費制，同時實行總額控制等政策，這樣將醫保的成本和風險轉移給公立醫院，嚴重造成了公立醫院醫保超支，醫保壓款嚴重，造成了公立醫院的虧損和資金流通困難，同時由于目前醫保政策沒有實現三醫聯動和醫保價格動態調整導致醫院醫保虧損嚴重，因此必須改變醫保支付政策并予以一定的補償。③實施人力成本補助，醫務人員的收入長期不能達到預期，而目前財政投入僅僅只能滿足公立醫院幾個月的標準，同時隨著事業單位養老并軌政策實施，公立醫院又承擔了繁重的養老保險的支出，因此國家必須承擔醫務人員的工資成本，才能實現公立醫院的社會效益和公益性。④加強建設專項補助和大型設備購買專項補助，目前醫院不允許貸款，醫院想要進行發展和學科建設，國家就應該全額進行建設和大型設備的專項補助，這也是和國外發展經驗相一致的[7]。

3.6? 深化藥品供應改革

建立健全藥品供應保障系統，首先建立醫保藥物保障平臺，對納入醫保藥品進入國家談判，并保障醫保藥品的穩定性，同時醫保局定點委托生產廉價藥品;然后，建立藥品領域黑名單和不可靠名單制度，嚴厲打擊原料藥壟斷和稀有要壟斷;最后進行藥品整頓，仿制藥品均進行一致性檢驗，對同成分的藥品價格進行一致性處理，嚴格管控新藥的新穎性。

4? 結束語

目前，我國政府醫藥衛生投入正在逐步增長，說明了政府對醫療衛生行業的重視，但是目前仍然存在政府醫療衛生投入低，地區發展不均衡，缺乏長效機制，衛生服務體系不健全，績效管理不完善，公立醫院財政投入少等問題。針對上述問題，我國政府應該明確醫療衛生領域政府主導地位，著力從政府醫療衛生投入不足、投入效率低等方面下手，深化醫療衛生投入，讓廣大人民群眾能夠得到新醫改帶來的福利。

參考文獻

[1]? 董音茵.新醫改背景下政府衛生投入路徑及改進措施分析[J].中國總會計師，2017，167（6）：106-107.

[2]? 王力男.新形勢下城市公立醫院財政投入機制問題與建議[J].中國總會計師，2019，189（4）：152-154.

[3]? 董音茵. 探討如何做好政府衛生投入的績效評價[J] . 中國經貿，2017，（14）：149-150.

[4]? 國務院.2013年至2017年全國財政醫療衛生累計支出59502億元保障力度不斷加大[EB/OL]，http：//www.hljtv.com/news/folder9/2018-12-25/576020.shtml，2018-12-25/2019-7-14.

[5]? 李玉嬌. 轉型期公共財政對中國醫療衛生事業的投入問題及優化策略研究[J] . 財政監督，2013，（8）：58-64.

[6]? 顧昕. 公共財政轉型與政府醫療投入機制的改革[J] . 社會科學研究，2019，（2）：141-149.

[7]? 孫開，崔曉冬. 政府醫療衛生投入方向的調整[J] . 經濟參考研究，2011，（36）：28.

（收稿日期：2019-06-26）