我國醫聯體實踐的現實困境與發展策略

張進　王亦南　張淑娥　張敏　尹紅艷　時宇　張家睿　翟春城　朱戰國

[摘要] 深刻把握區域醫聯體的科學內涵，明晰我國醫聯體實踐現狀、面臨的困境及成因。基于此，該文指出突破醫聯體發展困境的方向在于改革醫保支付模式，創新醫聯體管理和運行機制，完善醫生多點執業配套政策，建立醫聯體內各醫療機構的分工協作機制、利益共享機制、風險分擔機制和加強醫聯體信息平臺建設。

[關鍵詞] 醫聯體;實踐現狀;面臨困境;發展策略

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（c）-0196-03

2013年，原衛生部長陳竺首次提出“醫聯體”的概念以來，我國開啟了醫聯體診療模式的破冰之旅，醫聯體為提供安全、優質、高效、價廉、方便、連續的整合型醫療服務成為醫改實施的重要抓手。醫聯體試圖實現區域范圍內的醫療資源共享、醫療服務同質、醫療信息互聯，以達到“大河有水、小河滿”的效果。囿于頂層設計不足、分級診療上下聯動機制不完善、配套政策不到位等因素，我國醫聯體的實施進程面臨諸多困境，報道如下。

1? 我國醫聯體的科學內涵

區域醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）是指一定區域內由多家不同層級、不同類型的醫療衛生機構通過縱向或橫向資源有機整合而組建成為利益共同體和責任共同體的醫療協作聯盟或醫療集團[1]。醫聯體作為新醫改的產物，有其自主的生命力并承擔著獨特的作用，患者可以在醫聯體內享受到從區域醫療中心到基層醫療機構之間雙向轉診、診療結果互認、遠程會診等優質、便捷、價廉、高效的醫療或康復服務。

1.1? 醫聯體的模式劃分

原國家衛生計生委員會明確將醫聯體劃分為醫療聯合體（醫聯體）、醫療共同體、專科聯盟和遠程醫療協作4種組織模式[1]。其中，醫聯體的整合主要以三級醫院、二級醫院和一級醫院構成的“3+2+1”的縱向整合醫療模式為主。根據醫聯體內各醫療機構之間的權責利關系、資產所有權、緊密程度及資源配置方式，大多數學者將醫聯體的形式劃分為以技術協作為主的松散型醫聯體、以醫療服務集團為主的緊密型醫聯體和介于兩種類型之間的半緊密型醫聯體三種類型[2]。

緊密型醫聯體是以產權為紐帶、以實現經濟利益一體化、建立責任利益共同體為目標以實現對醫聯體內醫療機構人、財、物的深度整合和統籌管理[3]。松散型醫聯體是以技術為紐帶，以醫聯體內各成員（醫院、醫生個體、保險機構等）之間的技術合作、信息互認、資源共享為基礎形成的合作網絡。松散型醫聯體不受行政隸屬、資產劃歸和管理體制的限制，成員之間存在較大的自主權。半緊密型醫聯體介于兩者之間，是在醫聯體內部成員隸屬關系不變的前提下，核心醫院與所屬醫療機構簽訂經營管理合同，以負責整個醫聯體的運營管理[2]。

1.2? 醫聯體的功能定位及積極影響

醫聯體的實質是一種新型健康管理體系，它以其創新的管理和組織形式向居民提供優質的醫療服務和產品，以實現區域醫療資源的整合和共享。在我國的國情及現行醫療體制下，不同模式的醫聯體呈現出了各自的特點。然而，無論采用何種類型的醫聯體模式，其最終達到的目標和功能都是一致的，即在“以健康為中心”的前提下，通過構建一定區域內不同醫療機構之間順暢的雙向轉診機制，發揮學科優勢、實施技術幫扶、控制醫療費用、優化醫療資源結構布局，以推動“社區首診、雙向轉診”格局的逐步成型，促進各級、各類醫療機構的功能回歸[4]。

2? 我國醫聯體實踐的現狀分析

我國醫聯體實踐的探索經歷了一個從概念提出到內涵不斷豐富，從微觀措施到宏觀制度變遷的過程。目前，醫聯體建設已全面推開，全國所有三級公立醫院都參與了醫聯體建設。截至2018年底，全國共組建縣域醫療共同體3 129個，城市醫療集團1 860個，每個城市醫療集團平均覆蓋6.2個社區衛生服務中心。可見，政策明確后，各地區都在因地制宜地開展醫聯體建設，并在實踐中逐步形成了4種較為成熟的模式。

2.1? 城市醫療集團模式

以深圳羅湖醫療集團、江蘇鎮江康復醫療集團為代表的城市醫療集團模式。該模式由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院主導，以社區衛生服務機構等為平臺，形成資源共享、分工協作的管理模式。

2.2? 縣域醫療共同體模式

以安徽天長為代表的縣域醫療共同體模式。以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，與鄉村一體化有效銜接，形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制。

2.3? 專科聯盟

以北京市兒童醫院兒科聯盟為代表的跨區域專科聯盟。以醫療機構特色專科技術力量為依托，以醫學中心、臨床醫學研究中心及其協同網絡為平臺，通過專科協作，形成補位發展模式，提升疾病診治康復的效果。

2.4? 遠程醫療協作網

以中日友好醫院遠程醫療網絡為代表的遠程醫療協作網。由公立醫院面向基層、邊遠和欠發達地區提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。

3? 我國醫聯體實踐的現實困境

我國醫聯體實踐已經取得階段性成效，但在各地區實際推進過程中仍然存在部分醫聯體“叫好不叫座”，分級診療和雙向轉診尚未真正落實，存在“聯而不動、動而乏力”的問題。具體體現在如下幾方面。

3.1? 行政強制推動、管辦不分的行政管理體制

醫聯體源于政府的頂層設計而非市場調節的產物，從提出到實踐無不體現出了一種完全依賴“政府主導、各地照辦”的指令性行政干預手段。這種管辦不分的行政體制下依托政府強制的“拉郎配”構建的醫聯體很難調動各醫療機構和組織參與醫聯體建設的積極性和主動性。使得大部分醫聯體大都停留在松散的技術指導層面，很難形成獨立的市場主體和法人實體，三級醫院不愿心甘情愿地幫扶基層醫院，下級醫院不愿甘心聽從上級醫院指揮[5]。甚至部分大醫院借機把醫聯體視為“擴張市場”“跑馬圈地”的手段。

3.2? 醫保支付模式不協同

目前，在我國主流的松散型醫聯體中，普遍實行總額預付的醫保支付方式，一旦醫保報銷的額度用完，超支部分就由醫院支付。這就容易造成醫聯體成員之間互相推諉患者的現象，出現患者“能上不能下”的尷尬局面。同時，在分級診療政策的落實過程中醫保支付模式和分級支付政策變革并未同步推動，醫聯體內各級醫療機構醫療費用報銷比例差距不明顯，大醫院患者過于集中的現象并未得到根本性緩解。

3.3? 醫生多點執業配套政策缺位

醫生多點執業，能有效地分流病源，促進人才交流，增加醫療人員收入和提高地區整體的醫療水平，對于推動“社區首診、分級診療”具有重要意義。2009年醫師多點執業在我國開始試點，2015年全面實施。但從試點和逐步推廣的過程看，改革效果并不理想。首先，現行的醫療體制和人事管理制度下的公立醫院醫生仍然是“單位人”，而作為醫院院長對醫生具有管理、考核和任免權利，無疑不歡迎、不鼓勵旗下醫生分散時間和精力到外面的醫療機構“多點執業”。其次，相關政策并未對醫生自由執業做出明確規定，醫生水平參差不齊，無法保證分級診療服務質量[6]。

3.4? 醫聯體成員分工不明確，上下聯動機制不完善

醫聯體在組建之初就對其功能定位做了詳細界定，即三級醫院承擔危重疾病和一般疑難疾病的診療，二級醫院承擔一般疑難疾病和常見多發病的診療，基層醫療機構承擔多發疾病診療和慢性病的護理，同時上級醫院承擔對下級醫院的業務指導[7]。但是在實踐過程中，各醫聯體的分工協作并不明確。這主要表現在各醫療機構對危重疾病、一般疑難雜癥和一般常見病、多發病的界定標準不明確，分級診療約束力不強。這使得各醫療機構仍然延續醫聯體之前的診療模式，醫療行為差異化不明顯。同時，醫聯體內“雙向轉診”的協作過于片段化，雙向轉診標準不夠細化，容易出現上轉受到上級醫院床位限制，下轉對下級醫療機構信息了解不足的局面。

3.5? 醫聯體成員之間責任和利益平衡機制缺失

影響醫聯體可持續發展的根本在于醫聯體之間責任和利益的平衡。我國大多數醫聯體尚未建立合理的責任和利益平衡機制。一方面，不同醫療機構的隸屬關系、財政來源和行政區劃比較復雜，使得醫聯體成員之間在利益訴求、資源整合等方面存在管理體制、運行機制和利益分配的沖突。另一方面，在現有的醫聯體政策文件中，既缺乏對醫聯體內部利益的補償機制，也缺少外部財政政策、醫保政策和公共衛生政策等外部利益機制的引導。這必然會降低醫聯體的內在發展動力和創造力。

3.6? 醫療信息共享平臺不完善

隨著互聯網信息技術的發展，各醫療機構的信息化建設已經較為完善。但是各醫療機構之間的信息系統大都各成體系、互不兼容，無法實現各級醫療機構診療信息、檢驗資料等衛生信息的互聯互通，形成“信息孤島”。患者在轉診過程中容易出現信息空檔，降低了服務效率。另一方面，醫療信息平臺缺乏有效監管，如若醫療信息監管不到位，就容易出現患者信息泄露、信息系統崩潰等問題，給患者和醫療機構造成不必要的損失。

4? 我國醫聯體發展困境的破解與發展策略

4.1? 改革醫保支付模式，引導患者合理就醫

醫聯體的建設離不開醫保的參與，實現醫聯體自發、自主的開展健康管理，保障分級診療制度的落實，就必須進行醫保支付模式改革：①針對醫保統籌問題，提高醫保的統籌層級，使醫保統籌層級和醫聯體建設層級相統一;②變革現行的醫保總額預付制度，各地可以根據自身實際探索“按人頭付費”、醫聯體打包付費和基層醫療機構據實結算等支付方式，提高醫療資金的使用效率[8];③實行醫聯體內不同醫療機構差異化收費標準和醫保報銷標準，增強患者分級診療的意識，配合價格和醫保杠桿，引導患者合理就醫。

4.2? 規范政府頂層設計，創新醫聯體管理和運行機制

①改革醫療機構的分級管理機制，重構醫療服務體系。政府政事分開、管辦分開，促成醫聯體成員單位的“自由結合”，不搞醫聯體建設的“拉郎配”。②重塑醫聯體管理機構性質，按照現代法人治理結構加強醫聯體內部產權管理，建立醫聯體成員間的資產聯系網。實行由醫聯體內利益群體共同構成的獨立的決策機制，在醫聯體內建立統一的服務質量標準、信息化標準和績效考核體系，逐步實現醫聯體獨立自主經營的目標[9]。③推動建立醫療體內部良好的協作互助機制，提升醫聯體服務質量，把醫聯體建設成為興衰與共的命運共同體。

4.3? 完善醫生多點執業配套政策

①推進醫師合理流動。加快轉變政府職能，放寬條件、簡化程序，優化醫師多點執業政策環境。發揮政策導向作用，鼓勵醫師到下級醫療機構或其他有需求的醫療機構多點執業。②規范醫師多點執業。堅持放管結合，制定完善醫師多點執業管理政策，明確相關各方權利義務，促進醫師多點執業有序規范開展，逐步建立符合國情的醫師執業和管理制度，維護正常工作秩序。此外，要確保醫療質量安全。強化衛生計生行政部門和醫療機構對醫師多點執業的監督管理，嚴格醫師崗位管理，加強行業自律和社會監督，確保醫聯體醫療服務的安全性、有效性和連續性。

4.4? 建立醫聯體內各醫療機構的分工協作機制

實現醫聯體內部資源整合和管理運行機制的統一，就必須在醫聯體內部構建高效的分工協作機制。醫聯體各成員可以探索建立醫聯體管理委員會，把醫聯體內部的任務、目標分成各個層次，各個醫療機構以及各醫務人員的任務和目標，明確各個層次，各個醫療機構乃至各醫務人員應該做的工作以及完成工作的手段、方式和方法。具體而言，要發揮醫聯體內部核心醫院的引領作用，在充分了解各成員單位功能定位、規模水平、技術力量、診療特色等資質評定指標的基礎上合理定位各成員單位的職責及分工，以促進醫聯體內部工作的良好運轉。