社會技能訓練結合家庭干預對農村男性精神分裂癥患者康復療效的對照研究

劉靈江　陳益青　朱輝　屠萌君　吳鑫琦　周東升

[摘要] 目的 探討社會技能訓練與家庭干預相結合對農村精神分裂癥患者預后的影響。 方法 選擇2017年3月～2018年2月期間寧波市慈溪、余姚等地四個社區的120例已納入重性精神病防治管理網絡，且病情穩定的農村康復期男性精神分裂癥患者，隨機分為兩組，各60例。研究組在藥物治療的同時，采用社會技能訓練程式結合家庭干預進行干預，對照組僅接受社區常規管理，不進行特殊干預。分別于入組時、3個月末和6個月末時采用陽性和陰性癥狀評定量表（PANSS）評定精神癥狀，個人和社會功能評定量表中國版（PSP-CHN）評定社會功能，采用正確服藥天數評估服藥依從性。 結果 研究組與對照組的一般資料PANSS評分無明顯統計學差異，差異無統計學意義（F=0.236，P=0.844），而在3個月末和6個月末，研究組與對照組的PANSS總評分有統計學差異（F=4.852，P=0.033;F=12.687，P=0.001）;同時研究組社會功能均明顯高于對照組（F=4.725，P=0.013;F=12.687，P=0.001），服藥依從性均明顯高于對照組，差異有統計學意義（F=6.038，P=0.014;F=15.917，P=0.000）。研究組在干預后精神病性癥狀、社會功能及服藥依從性均好于干預前，對照組狀況變差。 結論 精神分裂癥技能訓練結合家庭干預可進一步改善精神分裂癥患者精神癥狀，提高服藥依從性，促進社會功能的康復，有利于患者回歸社會。

[關鍵詞] 精神分裂癥;技能訓練;社會功能;服藥依從性

[中圖分類號] R161.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0022-05

[Abstract] Objective To explore the impact of social skills training combined with family intervention on the prognosis of rural schizophrenia patients. Methods 120 patients with rural rehabilitation male schizophrenia who have been included in the severe psychiatric prevention and treatment management network and had stable disease in four communities including Cixi and Yuyao in Ningbo from March 2017 to February 2018 were randomly divided into two groups， with 60 cases in each group. The research team used social skills training program combined with family intervention as well as drug treatment. The control group only received routine management from the community without special intervention. Psychiatric symptoms were assessed at the time of enrollment， at the end of 3 months， and at the end of 6 months using the Positive and Negative Symptom Rating Scale （PANSS）. The Personal and Social Function Rating Scale of Chinese Version （PSP-CHN） was used to assess social function. The number of correct medication evaluates medication compliance. Results There was no significant difference in the PANSS score between the study group and the control group （F=0.236， P=0.844）. At the same time， the social function of the study group was significantly higher than that of the control group（F=4.725， P=0.013， F=12.687， P=0.001）. While at the end of 3 months and 6 months， there were statistically differences in the total PANSS scores of the study group and the control group（F=4.852， P=0.033， F=12.687， P=0.001）. At the same time， the social function of the study group was significantly higher than that of the control group （F=4.725， P=0.013， F=12.687， P=0.001）， and medication compliance of the study group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（F=6.038， P=0.014， F=15.917， P=0.000）. After the intervention， the psychotic symptoms， social function and medication compliance of the study group were better than those before the intervention. And the condition of the control group became worse. Conclusion Schizophrenia skills training combined with family intervention can further improve the mental symptoms of patients with schizophrenia， improve medication compliance， promote the rehabilitation of social functions， and help patients return to society.

[Key words] Schizophrenia; Skill training; Social function; Medication compliance

精神分裂癥是以基本個性改變和思維、情感、行為的分裂，精神活動與環境的不協調為主要特征的一類最常見的精神病。具有高復發率、高致殘率、社會危害大等特點，男性患病率高于女性。其發病特點主要是由于和社會隔離的結果[1-2]。因此，單純藥物治療不能完全解決患者的社會功能康復和服藥依從性，心理-社會干預在精神分裂癥的康復回歸中的作用日益受到重視。近年來，有學者開發了精神分裂癥患者的技能訓練程式[3]，對精神分裂癥患者的康復產生一定效果，但患者進行技能訓練脫落率高，本研究采用社會技能訓練結合家庭干預對農村男性精神分裂癥患者進行干預和隨訪研究，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2018年2月間分別在浙江寧波余姚市和慈溪市通過重性精神病管理網絡收集患者信息，選取四個農村社區管理的男性精神分裂癥患者資料，共納入120例患者，通過數字隨機表法隨機分為研究組與對照組，各60例。研究組進行社會技能訓練和家庭干預，對照組常規藥物治療和社區隨訪，不予特殊干預。研究對象來自寧波市下屬余姚市、慈溪市的農村男性精神分裂癥患者，入組標準：（1）國際疾病分類診斷標準第十版（ICD-10）[4]中精神分裂癥診斷標準;（2）納入重性精神病管理網絡者;（3）接受抗精神病藥物治療，病情穩定;（4）年齡16歲～65歲;（5）1名家屬照料者參與，并與患者本人與照料者知情同意。排除標準：（1）伴有嚴重軀體疾病患者;（2）共患其他重性精神障礙者;（3）精神活性物質依賴或濫用者;（4）無法完成量表評定者。

1.2 方法

（1）技能訓練：社會技能的訓練程式，主要采用美國利伯曼教授（R.P.Liberman）編寫的《社會獨立生活技能訓練程式》。在這個程式里主要有3個部分：分別為藥物自我處置、癥狀自我監控、回歸社會技能。第一部分是向患者講述抗精神病藥的知識，了解服藥的重要性，并能識別簡單的藥物不良反應，學習應急處置。第二部分主要是根據每個患者的病情，挑選出屬于自己的先兆癥狀，按等級程度劃分，對自己的癥狀予以監測。學習5步拒絕法，拒絕自己在接受治療過程中可能影響其療效和飲酒、吸毒等行為。第三部分是讓患者學習回歸社會后如何待人接物，學習制定康復計劃更好的融入到社會中去。（2）家庭干預：家庭干預的主要對象是家庭成員，為了更好地發揮家庭成員的主觀能動力，需要對家庭成員進行技能干預，尤其是親密照料者。家庭干預的主要內容是每周向照料者作精神疾病的講座，讓照料者初步認識精神分裂癥的誘因、疾病表現及相關治療。照料者也需知道精神疾病康復重要性及如何預防。每月開展一次家屬聯誼會，可由家屬和患者共同參與，在康復師的帶領下，一起探討有關疾病、康復、預防等相關問題，解決日常康復過程中遇到的問題。上述干預技術每周訓練2次，每次60～90 min，由2名主治醫師作為康復師。在技能訓練過程中的每個章節，都以電化強化教育為主，分別有錄像回放提問、角色扮演、解決問題、資源管理及家庭作業等環節。培訓周期為3個月。

服藥依從性：服藥依從性分為完全依從（患者自愿按時按量用藥）、部分依從（患者在督促下可按時用藥）、不依從（患者不愿意用藥或者抗拒用藥），完全依從和部分依從按依從計。

1.3 觀察指標及評定方法

1.3.1 觀察指標? 主要觀察指標為復發率、社會功能狀態、精神狀態和服藥依從性。分別在入組時、3個月末、6個月末評定上述指標。

1.3.2 評定方法? （1）患者一般資料調查表，內容主要包含患者的性別、年齡、文化、婚姻、職業等。針對病史內容有患者的總病程、既往史、家族史、是否首發、診斷分型、抗精神病用藥史、家庭及社會支持情況等。（2）精神狀態：選用信效度比較好的陰性和陽性癥狀量表（PANSS）中文版[5]作為精神分裂癥精神病性癥狀的量化評估。（3）社會功能：個人和社會功能量表中文版（PSP-CHN）[6]，PSP量表中文版的特點是簡潔、易操作、穩定，適合用于臨床評估精神分裂癥急性期和穩定期的患者個體和社會功能。（4）復發：患者出現精神病性癥狀，并且上述癥狀持續時間大于1周;或者有以下任意一項：患者住院期間的PANSS總分較入組時增加30%;患者住院期間有明顯自殺、自傷行為或企圖的;精神病性癥狀出現，有明顯沖動、暴力行為甚至產生他人傷害或財產損失的;患者的社會功能受損。服藥依從性：分為完全依從（患者自愿按時按量用藥）、部分依從（患者在督促下可按時用藥）、不依從（患者不愿用藥或抗拒用藥），完全依從和部分依從按依從計。

1.4 質量控制

本研究成員為6名精神科醫師和6名具有心理咨詢師資格護士和康復師，精神科醫師作為培訓者，護士及康復師作為現場助理。由課題負責人組織參研人員開展PANSS量表和PSP量表評分的一致性評估，在評估前給予2天的培訓，最終一致性檢驗ICC值為：0.924、0.873。在每一次評估后的當天，有專人將數據整理錄入，采用雙人錄入方法導入數據。

1.5 統計學方法

采用Epidata3.1建立數據庫，實驗數據采用SPSS 18.0軟件統計，重復測量的資料采用重復測定的方差分析，計數資料采用χ2檢驗。通過SPSS18.0統計軟件，可給出“球形檢驗”假設結果，結果滿足球形假設（即P>0.05），認為重復測量數據滿足方差獨立性要求，故可采用普通的一元方差分析結果;假如不接受“球對稱”假設，則采用Greenhouse方法對組內效應的自由度進行校正，則選用校正的一元方差分析結果。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

本研究每組各60例患者，研究組因疾病復發脫落6例，最終54例完成了本次研究，完成率達90%。患者一般資料如下：患者年齡18～64歲，平均（37.26±11.34）歲，病程3～262個月，平均（33.42±15.64）個月。對照組因復發12例脫落，完成48例，年齡19～63歲，平均（34.38±10.47）歲，病程4～268個月，平均（38.89±12.28）個月。研究組與對照組的年齡、病程相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者精神病性癥狀療效評定

通過重復測量方差分析可見：患者PANSS總評分在入組前后的不同觀察時間差異有統計學意義（P<0.01）。在分組、時間和分組之間存在交互效應（P<0.01）。由此可見，PANSS的總評分在因分組和觀察不同而是有差異的。時間因素單獨效應分析可見：研究組與對照組在不同觀察時間有差異，差異有統計學意義（P<0.01）。其中研究組3個月末、6個月末的PANSS總評分與入組前相比，均較前降低，其差異有統計學意義（P<0.01）。在對照組中，3個月末的PANSS總評分較入組前升高，6個月末與3個月末相比也提示明顯增加，差異有統計學意義（P<0.01）。分組因素單獨效應分析可見：入組前，研究組和對照組差異無統計學意義;而在3個月末和6個月末，研究組PANSS總評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。說明社會技能訓練結合家庭干預可有效改善精神分裂癥患者的疾病病性癥狀。見表1。

2.3 兩組患者服藥依從性比較

兩組患者干預前服藥依從性研究組為74.07%，對照組為79.17%，通過卡方檢驗可見：患者服藥依從性在兩組入組時差異無統計學意義（P>0.05）。干預3個月末研究組為87.03%，對照組為72.92%，通過四格表χ2檢驗兩組差異有統計學意義（P<0.05），6個月末研究組為90.74%，對照組為56.25%，通過四格表χ2檢驗兩組差異有統計學意義（P<0.01）。對研究組入組前、3個月末、6個月末資料做行×列表分析，服藥依從性逐漸增高，差異有統計學意義（P<0.05），對對照組入組前、3個月末、6個月末資料做行×列表分析，服藥依從性逐漸降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組入組前后社會功能（PSP）評分比較

對兩組患者的社會功能（PSP）評分進行重復測量方差分析結果可見：對PSP評分的影響體現在不同觀察時間、分組、分組與時間之間，其交互效應均有統計學差異（P<0.01）。在時間因素單獨效應分析中，研究組和實驗組的PSP評分在不同觀察時間的影響差異有統計學意義（P<0.01）。研究組3個月末、6個月末的PSP評分與入組前相比，明顯增加，差異有統計學意義（P<0.01），由此可見，研究組中的患者社會功能得到了改善。而對照組PSP評分中，患者在3個月末、6個月末的評分都較入組前降低（P<0.05或P<0.01），并且其6個月末的PSP評分較3個月末降低，有統計學差異（P<0.01）。分組因素單獨效應分析，入組前研究組和對照組PSP評分差異無統計學意義，研究組在3個月末和6個月末的PSP評分明顯高于對照組同期的PSP評分，其差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

2.5 兩組復發情況比較

兩組基線入組時分別為60例，因本項目考察脫落和復發情況，應從基線開始計算，故兩組n=60。3個月末研究組和對照組分別有2例和5例復發，兩組進行連續校正χ2檢驗，差異無統計學意義，6個月末研究組和對照組分別有4例和12例復發，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。表明社會技能訓練與家庭干預相結合的綜合干預能降低精神分裂癥的復發率。見表4。

3 討論

精神分裂癥病因及發病機制尚不明確，治療也主要是以藥物治療為主[8]。但藥物的副作用、不良反應甚至帶來的一系列問題也使患者痛苦不堪[9-10]，不利于患者康復回歸。精神分裂癥患者康復的終極目標是回歸社會，也是一直困擾醫患雙方和社會廣泛關注的問題。如何才能有效、高效地使患者回歸社會獨立生活，減少家庭和社會負擔，促進社會和諧是醫學界努力的目標。

美國精神病學家Liberman及其團隊開發了精神分裂癥的社會技能訓練方法[11]，其核心是通過藥物自我處置、癥狀自我監控和社會交往技巧訓練的程序訓練，使患者能夠自我管理，促進精神分裂癥患者回歸社會，廣泛為世界各地精神康復所引用借鑒，取得良好效果[12]。本研究借鑒了Liberman團隊訓練的方案，并根據社區實際進行了適當修正，使之更適應于寧波農村社區訓練。

精神分裂癥患者進行社會技能訓練，家庭支持尤其重要，家人的陪伴、鼓勵和支持會增強患者進行訓練的信心和勇氣[13]。Kayla KG等[14，15]對64例精神分裂癥患者和配對家屬進行了家庭干預，發現家庭治療可有效提高精神分裂癥患者的適應性，促進患者回歸社會。Avent JR等[16]也發現親情及同伴關系可提高精神分裂癥患者的情緒穩定和治療依從性。國內徐逸等[17]家庭支持系統對精神分裂癥患者來說十分重要，是患者主要的支持系統。家庭親屬所提供的社會支持體現在患者的家庭功能恢復方面，常用的干預方式有家庭心理教育、互相支持、結構式家庭治療、家庭行為治療等。通過家庭干預，可以讓患者及照料者認識到精神疾病對家庭的影響以及相關的應激因素，并通過干預教給照料者在患者出現癥狀及異常行為時的應對方法及策略，有利于提高依從性，預防疾病的復發[18]。

把社會技能訓練與家庭干預相結合，可更好地發揮患者與家庭照料者雙重作用，發揮家庭照料者的主觀能動性，為患者的康復做好保障。患者方面，通過社會技能培訓，讓患者可以通過自我癥狀監控，早期發現自己病情的波動跡象，針對可能出現的復發癥狀進行識別并能夠主動求醫;藥物自我處置程式，是讓患者認識到服藥的必要性，告知患者中斷服藥的復發風險，并能初步認識到常見的輕中度不良反應，進行正確服藥;通過社會交往技能訓練，能夠使患者掌握社會交往的技巧，提高交際能力，克服因疾病產生的自卑心理，逐漸適應社區的生活并最終回歸社會。家屬方面，通過對照料者的干預，將藥物治療、家庭教育、危機干預等手段有機結合在一起。通過照料者的共同參與，增強社會技能訓練程式中癥狀自我監控、藥物自我處置、社會交往技能的可操作性。有研究顯示，精神分裂癥患者家庭往往對其有恐懼、厭煩甚至遺棄情緒，通過對照料者的教育，有助于減緩患者對疾病的不良情緒。通過讓家庭照料者一起訓練，可以使照料者參與到患者的康復回歸中來，通過提高參與性，使其對患者在康復訓練中的每一點進步都能了解并為此感到驕傲。本研究顯示社會技能訓練結合家庭干預可有效改善患者精神病性癥狀，3個月末、6個月末的PANSS評分均明顯高于對照組。提高患者服藥依從性，3個月末和6個月末的隨訪結果顯示，綜合干預有效提高了患者的服藥依從性，家庭支持在提高依從性方面尤其有重要作用[20]。

[14] Kayla KG，Mamani AW，Ironson G. Does religiosity predict attrition from a culturally-informed family treatment for schizophrenia that targets religious coping？[J].J Consult Clin Psychol，2017，85（10）： 937-949.

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[18] 王瑩.家庭干預在精神分裂癥中的應用[J].國外精神醫學雜志，2009，36（4）：248.

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（收稿日期：2019-04-20）