老年顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的影響因素

馬修堯 劉彬 任超 武漢 胡萍 張景 張兵

(宿州市第一人民醫院腦血管病診療中心，安徽 宿州 234000)

顱內動脈瘤是一種因腦動脈管壁先天性缺陷或腔內壓力增高引起的動脈壁瘤狀突出，是造成蛛網膜下腔出血的首位病因〔1〕。臨床常出現嘔吐、劇烈頭痛、視力視野障礙等癥狀，若不及時干預，可造成顱內動脈瘤破裂，不僅會引發顱內大出血，嚴重者可并發心腦血管疾病，威脅患者的生命安全〔2,3〕。血管內介入術是治療老年顱內動脈瘤的主要方法，與傳統外科夾閉手術相比，血管內介入治療效果更明顯，預后恢復更好。但是，目前臨床上對血管內介入治療老年顱內動脈瘤預后的影響因素尚不明確〔4,5〕。故而，本研究回顧性分析228例經血管內介入治療的老年顱內動脈瘤患者的臨床資料，探討其預后不良的影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年1月至2017年12月在宿州市第一人民醫院行血管內介入治療的老年顱內動脈瘤患者228例作為研究對象。納入標準：①符合顱內動脈瘤臨床診斷標準，且經顱計算機斷層掃描技術(CT)、磁共振成像(MRI)、腦血管造影等檢查明確；②65歲≤年齡≤85歲；③臨床資料完整；④患者及家屬知情，并獲得知情同意書。排除標準：①排除假性動脈瘤、非動脈瘤性蛛網膜下腔出血等其他腦血管疾病；②合并心、肝、腎等重要臟器損傷，預計生存時間<3個月；③不耐受手術治療者；④精神疾病者。納入的228例研究對象中，男126例，女102例，年齡65～83〔平均(73.64±3.25)〕歲，動脈瘤直徑3～38〔平均(10.36±2.34)〕mm；Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅱ級123例，Ⅲ～Ⅳ級105例。

1.2收集資料 收集資料包括性別、年齡、蛛網膜下腔出血史、合并高血壓、動脈瘤位置、動脈瘤類型、動脈瘤直徑、多發性動脈瘤、動脈瘤多次破裂、瘤頸寬度、動脈瘤囊有小阜、Hunt-Hess分級。具體賦值如下：①性別：男性=0，女性=1；②年齡：≥70歲=0，<70歲=1；③有蛛網膜下腔出血史：是=0，否=1；④合并高血壓：是=0，否=1；⑤動脈瘤位置：后循環動脈=0，前循環動脈=1，大腦中動脈=2，其他=3；⑥動脈瘤類型：夾層動脈瘤=0，囊狀動脈瘤=1；⑦動脈瘤直徑：≥10 mm=0，<10 mm=1；⑧多發性動脈瘤：是=0，否=1；⑨動脈瘤多次破裂：是=0，否=1；⑩瘤頸寬度：≥4 mm=0，<4 mm=1；動脈瘤囊有小阜：是=0，否=1；Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅱ級=0，Ⅲ～Ⅳ級=1。

1.3血管內介入治療方法 所有患者術前行腦血管造影，確認動脈瘤位置、大小及形態，并在全身麻醉下行血管內介入治療。方法：常規給予5 000 IU全身肝素化，術中維持灌注1 000 IU/h，經股動脈Seldinger法穿刺置入導管鞘，置造影導管,在透視下沿微導管在動脈瘤內放置合適的彈簧圈對瘤體進行填充，填充后給予造影檢查，確認填充情況是否良好，術后行腰穿預防腦積水等并發癥的發生，并給予阿司匹林預防血管痙攣。

1.4療效評定和預后標準 ①根據腦血管造影顯示的栓塞程度判斷血管內介入治療顱內動脈瘤的效果，療效標準：完全栓塞(栓塞程度100%)，大部分栓塞(栓塞程度≥95%)及部分栓塞(栓塞程度<95%)；②預后標準：采用改良的Rankin量表(mRS)評分評價患者預后情況，共分為6級，其中0～2級為預后良好，3～6級為預后不良；0分：患者無癥狀；1分：存在輕微癥狀，但無明顯功能障礙，能進行日常活動及工作；2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但能獨立照顧自己；3分：中度殘疾，日常生活需要一些幫助，但能獨立行走；4分：重度殘疾，日常生活需要幫助，且不能獨立行走；5分：嚴重殘疾，臥床、失禁；6分：死亡。

1.5觀察指標 ①統計老年顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的發生情況；②單因素分析影響老年顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的相關因素；③多因素Logistic回歸分析影響老年顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的危險因素。

1.6統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1老年顱內動脈瘤血管內介入治療的臨床療效 血管內介入治療后，患者動脈完全栓塞176例(77.19%)，動脈大部分栓塞36例(15.79%)，動脈部分栓塞16例(7.02%)。

2.2老年顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的發生情況 根據mRS評分結果，納入的228例患者中，發生預后不良58例，發生率為25.44%。

2.3單因素分析影響老年顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的相關因素 預后不良與預后良好組性別、年齡、蛛網膜下腔出血史、動脈瘤位置、動脈瘤類型、動脈瘤直徑和瘤頸寬度比較差異無統計學意義(P>0.05)；預后不良與預后良好組合并高血壓、多發性動脈瘤、動脈瘤多次破裂、動脈瘤囊有小阜和Hunt-Hess分級比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 單因素分析影響老年顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的相關因素〔n(%)〕

2.4多因素Logistic回歸分析影響老年顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的危險因素 將上述單因素分析差異有統計學意義的納入多因素Logistic回歸分析顯示，合并高血壓、多發性動脈瘤、動脈瘤多次破裂、動脈瘤囊有小阜和Hunt-Hess分級為影響老年顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的危險因素，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析影響老年顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的危險因素

3 討 論

顱內動脈瘤是顱內動脈管壁異常隆起形成的血管性包塊，而顱內動脈瘤破裂后的致殘率和致死率均較高〔6〕。有臨床研究顯示，顱內出血后24～48 h內，有10%的動脈瘤患者出現瘤體再破裂出血，其手術死亡率為5.3%〔7〕。因此，早期從循環中孤立動脈瘤、預防瘤體再出血尤為重要〔8〕。血管內介入術是治療老年顱內動脈瘤主要方法，其臨床效果顯著。但由于動脈瘤患者易出現腦血管痙攣，增加了動脈栓塞的困難和危險，導致患者預后不良。因此，分析影響老年顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的危險因素，對于準確評估病情，針對性采取有效措施，改善患者預后具有積極意義〔9，10〕。

本研究表明，合并高血壓、多發性動脈瘤、動脈瘤多次破裂、動脈瘤囊有小阜和Hunt-Hess分級為影響老年顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的危險因素。①合并高血壓：高血壓可導致心血管疾病的發病率增加，引起顱內血管壁損傷及血流動力學改變，從而增強顱內動脈分叉處血管壁剪切力作用，引起動脈血管管壁囊性擴張，促進動脈瘤的發展。此外，老年高血壓患者年齡偏大且合并基礎疾病多，會造成患者動脈壓持續升高，易發生動脈瘤破裂，從而造成預后不良〔11〕。②多發性動脈瘤：有臨床研究認為，動脈瘤數量越多，直徑越大，其對顱腦周圍組織的侵襲、浸潤能力越強，使動脈瘤出現遠處轉移，增加了手術治療難度，造成動脈瘤清除不徹底，殘留腫瘤組織繼續生長、浸潤，增加了動脈瘤復發的風險，從而造成預后不良〔12〕。③動脈瘤多次破裂：顧宇翔等〔13〕研究發現，顱腦動脈瘤患者的死亡率隨著動脈瘤破裂次數的增加而增加，動脈瘤破裂2次，患者的死亡率為65%，破裂3次，患者的死亡率高達85%。另有臨床研究表明，動脈瘤多次破裂的患者，其血管較為脆弱，且隨著破裂修復過程的增加，瘤體體積也不斷增大，從而造成患者預后不良〔14〕。④動脈瘤囊有小阜：微小動脈瘤血管內介入治療難度較大，具有較高的術中破裂率。瘤囊小阜位于動脈瘤壁較薄弱部分，且致密栓塞較為困難，而對小阜介入治療僅達到部分栓塞時，會導致囊腔內壓力改變，造成動脈瘤體破裂再出血，從而增加了患者的死亡率，導致患者預后不良〔15〕。⑤Hunt-Hess分級：Hunt-Hess分級是評價顱內動脈瘤患者出血后病情嚴重程度的重要臨床指標。研究學者認為，Hunt-Hess分級越高，患者的預后越差，分析其原因可能是隨著Hunt-Hess分級的增高，患者顱內出血量也急劇增多，出血破入腦室后造成腦血管痙攣程度加重。且Hunt-Hess分級越高其術后發生腦積水的風險越大，造成患者預后不良〔16〕。本研究表明，Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ的患者血管內介入治療后出現預后不良的概率明顯高于Ⅰ～Ⅱ級患者，進一步證實Hunt-Hess分級是影響顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的危險因素。綜上所述，影響老年顱內動脈瘤血管內介入治療預后不良的危險因素較多，為改善患者預后，延長患者生存時間，應針對上述危險因素采取相應的預防措施。