基于正念認知療法的心理護理干預對乳腺癌化療患者焦慮、抑郁及生存質量的影響

徐東升 趙慧玲 馬筱慧 李宏偉 劉冬雪 高函 高明月

(吉林大學第一醫院腫瘤中心腫瘤科，吉林 長春 130021)

乳腺癌是威脅女性健康的三大惡性腫瘤之一，發病率為7%～10% ，且呈逐年上升的趨勢〔1,2〕。化療是治療乳腺癌的主要方法之一，化療過程中患者會出現惡心嘔吐、脫發、失眠、癌性疲乏、焦慮、抑郁等一系列的不良反應，對患者的身心產生較大影響〔3〕。有研究〔4,5〕表明，有效的心理護理干預是增強腫瘤患者免疫力和抵抗能力的最好方法，能夠改變患者的預后和轉歸，提高生活質量。正念最早起源于佛教,主要倡導喚醒自身內在的專注力,感知當下的心身狀態和變化而不加以主觀評論〔6〕，正念認知療法(MBCT)主要將東方的正念技術與西方的認知行為療法中的相關元素相融合發展而來，是一種經濟、安全、有效、綜合的減壓方法，在心理治療、醫療和發展性應用上研究成效顯著〔7〕。本研究探討基于MBCT的心理護理干預對乳腺癌化療患者的焦慮、抑郁及生存質的影響。

1 對象與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣的方法，收集2019年1～5月在吉林大學第一醫院腫瘤中心腫瘤科進行化療的乳腺癌患者80例，隨機分為對照組和觀察組各40例，均為女性。本研究通過醫院倫理委員會倫理審查并批準通過，入選病例均簽署知情同意書。納入標準：術后病理檢查診斷為乳腺癌Ⅰ～Ⅳ期、化療初期的患者；年齡18～70歲；患者知曉病情；小學及以上文化程度；意識清楚，能正確表達自己的意愿；知情同意，自愿加入本研究。排除標準：既往有精神病史；有嚴重心、肝功能障礙或其他惡性腫瘤病史者；正在參加類似研究的患者。兩組年齡、職業、文化程度、病程、婚姻、病理分期等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法 對照組：給予常規護理，主要包括化療期間的用藥護理、飲食護理、出院指導等。觀察組：在常規護理的基礎上給予基于MBCT的心理護理干預。本研究的MBCT干預方案來自聶晶等〔8〕翻譯的《八周正念之旅》，是基于團體的正念和認知技能培訓。干預措施由所在病區具有國家二級心理咨詢師證書的、經過MBCT培訓的臨床護士和心理衛生科治療師組成MBCT干預小組，負責開展正念練習。具體方法如下：(1)化療期間：由MBCT小組成員在每天下午2∶00～4∶00期間對觀察組患者進行基于MBCT的心理護理干預，播放MBCT音頻，引導患者進行正念練習。干預時間為每次2 h，在院期間連續干預2次，共干預8 w，每周有6 d均進行正念練習。基于MBCT的護理干預內容主要包括：1)8 w正念認知療法練習內容。第一周：①建立良好人際關系，研究者自我介紹以及介紹小組成員互相認識。②講解乳腺癌、化療相關知識、正念認知療法簡介及內容。③正念吃葡萄干練習，軀體掃描，將覺察帶入日常生活。音頻1、2、3。第二周：①講解認知記錄的內涵和要求。②兩種知曉方式思考，如身體掃描、正念呼吸。音頻3、14。第三周：正念伸展加正念呼吸練習、3 min呼吸空間練習。音頻5、6、8。第四周：正念靜坐、3 min呼吸空間、正念行走。音頻7、11。第五周：正念靜坐，3 min空間練習，包括常規式練習和回應式練習。音頻9、12。第六周：正念靜坐，側重于將想法看作心理事件，3 min呼吸空間之回應式的練習，引導患者聚焦當下。音頻4、6、10。第七周：進行可持續的正念練習，如3 min呼吸空間練習(常規式、回應式)。音頻9。第八周：①進行正式正念練習和日常的非正式的正念練習，3 min呼吸空間練習(回應式)。②團體成員講述自己參加本次的正念認知療法練習的成長和收獲，研究者進行總結。2)練習要求。①練習中讓患者體會自己的感覺、知覺和思緒等內心活動，以開放的態度去接納練習中所產生的感覺和情緒。②根據所學習的正念認知療法的理論和相應訓練方式，學習客觀覺察事件、想法和感受之間的內在關系，識別自身習慣性反應模式，逐漸使患者學會打破消極思維模式，積極接納自己的任何想法和情緒，鼓勵患者將學到的方法融入到日常生活中，未來應對困擾時，采取讓自己有控制感和成就感的行動。3)音頻內容。音頻1：歡迎與簡介；音頻2：吃葡萄干練習；音頻3：身體掃描；音頻4：10 min正念靜坐；音頻5：正念運動；音頻6：正念伸展與正念呼吸；音頻7:正念行走；音頻8：3 min呼吸空間-常規式；音頻9：3 min呼吸空間——回應式；音頻10 ：20 min正念靜坐；音頻11：正念靜坐；音頻12：探索困難的正念練習。(2)化療間歇期。建立正念練習患教微信群，并邀請患者加入微信群，患者需要每周完成至少180 min的家庭作業，內容包括：每日跟從音頻做的各種正念練習視頻，并將視頻發到微信群，由MBCT小組的負責人進行監督指導、解疑答惑。完成書面練習記錄，以幫助患者掌握正念練習技巧，并將其融入到日常生活中。

表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=40〕

1.3評價指標 (1)一般資料問卷：自行編制患者一般資料問卷，內容包括年齡、職業、文化程度、婚姻狀態、病程、病理分期。(2)正念注意覺知量表(MAAS)由Brown等〔9〕在2003年研發的，中文版由楚玉琴等〔10〕于2009年翻譯修訂。該量表主要評價個體對自動導航反應(即習慣性的動作)、對當前事件注意的程度。該量表為單一維度，包括15個條目，采用6級評分法，得分越高表示個體的正念水平越高。得分為15～90分，其中66～90分為較好，41～65分為中等，≤40分為較差。經檢驗該量表的內部一致性信度為0.871。(3)焦慮自評量表(SAS)，用來評估患者的主觀焦慮程度，共20個條目，用 Likert 4 級評分法進行評分,得分之和為總粗分，用1.25乘總粗分取整數部分，即為標準分，分界值是50分，即輕度焦慮(50～59分)、中度焦慮(60～69分)、重度焦慮(≥70分)〔11〕，分值越高代表焦慮程度越重。(4)抑郁自評量表(SDS)用來評估患者的主觀抑郁程度，共20個條目，用 Likert 4 級評分法進行評分,得分之和為總粗分，用1.25乘總粗分取整數部分，即為標準分，分界值是 53 分，輕度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)、重度抑郁(≥73分)〔12〕，分值越高代表抑郁程度越重。(5)乳腺癌生存質量測定量表(FACT-B)〔13,14〕由一個測量癌癥患者生存質量共性部分的一般量表(FACT-B)和一個乳腺癌特異子量表(BCS)構成，共分為5個維度，36個條目，即生理狀況、社會家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注，正向條目直接計0～4分，逆向計分計4～0分，各個領域所有條目得分相加即該領域得分，總分為各領域得分之和，總分1～144分，得分越高，表明患者的生存質量越好。量表具有很好的信效度，5個領域Cronbach α系數為0.61～0.84，每個領域及總量表的重測信度為0.82～0.89。

1.4數據統計 采用SPSS19.0軟件行t，χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組干預前后MAAS得分比較 干預前兩組MAAS得分無統計學差異(P>0.05)。干預后觀察組MAAS得分明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后MAAS評分比較(分，

2.2兩組干預前后SAS、SDS評分比較 干預前兩組SAS 和 SDS 評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后觀察組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組干預前后生存質量評分比較 干預前兩組生理狀況、社會家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注及生存質量得分的比較，差異無統計學意義(P>0.05)，干預后觀察組生理狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注領域、生存質量總分均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分，

表4 兩組干預前后生存質量評分比較(分，

3 討 論

乳腺癌患者在化療期間會產生惡心、嘔吐、脫發、失眠、疼痛、骨髓抑制等一系列不良反應，加之面對腫瘤對生命的威脅、疾病進展等因素的影響，導致患者出現焦慮、抑郁、擔心疾病進展等負性的心理情緒，對患者的治療和日常生活造成很大的影響。而常規的護理模式中僅注重患者在化療期間出現的一些生理癥狀，如惡心、嘔吐、疼痛及化療期間用藥知識的健康指導，而針對患者心理狀態的變化沒有采取有效的心理護理措施。正念強調個體時刻保持關注當下，對當下的狀態不進行評判，也不必過多地注意自己的身體疾病〔14〕，讓病人學會如何與壓力、痛苦和睦相處，保持開放和接納的態度，正念練習的過程中讓病人的情緒調節能力和認知也會隨之發生顯著變化〔15，16〕。 而認知治療則是在個體覺察到不合理認知后，通過合理信念進行替代，從而幫助患者重新構建認知結構，消除不良情緒〔17〕。經臨床試驗證明，正念療法在抑郁、恐懼、焦慮等精神疾病的治療中效果較為顯著〔18〕。

本研究結果表明，基于MBCT的心理護理干預能明顯改善化療期間乳腺癌患者的焦慮、抑郁情緒，有效緩解患者的心理壓力，進而提高患者的生存質量。分析原因可能是：正念訓練提高了機體對情緒、疼痛及思維的感知，增強了個體對內部刺激的抗干擾能力，以客觀的態度去認知自身存在的負性經驗且不帶有過多的主觀情緒及評價，從根本上逆轉了患者的習慣性反應思維模式及由此引發的不良情緒感知，從而在一定程度上提升了患者的生活質量。本研究結果與國內相關研究〔19,20〕結果基本一致，郝燕妮等〔19〕研究表明團體MBCT能夠有效地緩解廣泛性焦慮障礙病人的焦慮癥狀，提高病人的正念水平和生活質量；花月紅等〔20〕研究表明MBCT聯合法輔助文拉法辛治療可有效調節機體的下丘腦-腎上腺-垂體軸激素分泌，改善患者的心理狀態，提高其生活質量。

綜上，基于MBCT的心理護理干預是一種個體化的心理護理模式，該模式能夠提高病人的正念水平、建立積極的心態，改善焦慮、抑郁的不良情緒，增加患者對疾病的自我控制能力，強化戰勝疾病的信心，積極配合治療，最終提高患者的生存質量。