右美托咪定對老年顱腦手術患者術中血液流變學及喚醒試驗中應激反應的影響

李東峰 周國平 周文科 司海超 周詳

(1三亞市中醫院腦外科，海南 三亞 572000；2南陽市中心醫院神經外科；3新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科)

顱腦手術為臨床重要手術類型，在顱腦損傷、顱腦腫瘤等多種疾病治療中發揮了重要作用，但魏福生等〔1〕認為，腦部手術極易導致患者術后發生失語、肢體偏癱等多種神經功能障礙，對臨床療效及預后產生不利影響。通過喚醒麻醉技術，使患者于可被喚醒狀態下實施腦功能區定位，從而明確手術范圍，可對腦功能予以有效保護〔2，3〕。良好喚醒試驗質量為保證腦功能區定位關鍵，既需確保患者具有良好鎮痛、鎮靜、自主呼吸，且應避免造成血流動力學強烈波動，減輕應激反應。右美托咪定為臨床常用麻醉藥物，具有較強降低心率、抗焦慮、鎮靜功能，且對呼吸無抑制作用，其特性適用于喚醒試驗〔4，5〕。本研究探討右美托咪定對老年顱腦手術患者術中血液流變學及喚醒試驗中應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年4月至2016年6月選擇三亞市中醫院擇期行顱腦手術且術中需實施喚醒試驗患者62例，通過隨機數字表法分為對照組與研究組，各31例。對照組女12例，男19例；年齡61～72〔平均(66.50±4.31)〕歲；體重51～69〔平均(60.32±6.02)〕kg。研究組女11例，男20例；年齡60～74〔平均(66.71±4.46)〕歲；體重49～70〔平均(60.03±5.96)〕kg。對比兩組年齡、性別、體重等基線資料無明顯差異(P>0.05)，可進行對比研究，且本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2納入及排除標準 納入標準：①美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ι～Ⅱ級；②年齡≥60歲；③患者或家屬知情同意本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①并發重大腎肝病變及高血壓者；②納入研究前3個月內應用鎮靜藥物者；③酗酒或長期應用鎮靜藥物及對阿片類藥物具有依賴史者；④伴有語言交流障礙及精神疾病者。

1.3方法 ①麻醉方法：麻醉前0.5 h肌肉注射0.5 mg阿托品，進入手術室后開放靜脈通道，常規監測腦電雙頻譜指數(BIS)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)，穿刺動脈對有創動脈壓予以監測；連接靶控輸注系統，靶控輸注4 μg/ml丙泊酚及4 ng/ml瑞芬太尼實施麻醉誘導，BIS降低至60后實施咽喉表面麻醉，氣管插管后連接麻醉機維持呼吸。研究組在麻醉誘導前10 min開始靜脈輸注0.8 μg/kg右美托咪定，以0.4 μg/(kg·h)輸注速度進行維持；對照組于麻醉誘導前10 min開始靜脈輸注等量生理鹽水。②喚醒試驗：開始實施喚醒試驗前0.5 h終止注射肌松藥及丙泊酚，調節瑞芬太尼靶控輸注濃度至1 ng/ml，研究組右美托咪定靜脈注射速度調至0.1 μg/(kg·h)，對照組生理鹽水輸注速度同研究組。病人恢復自主呼吸后，間隔0.5 min呼喚病人活動雙足，以其能對口令做出正確反應評定為喚醒成功。喚醒試驗完成后，維持喚醒前麻醉至手術完成。

1.4觀察指標 ①統計對比不同時間段〔喚醒前0.5 h(T1)、喚醒時(T2)、喚醒后5 min(T3)、喚醒試驗后加深麻醉10 min(T4)〕兩組血流動力學指標〔平均動脈壓(MAP)、心率(HR)〕及應激反應指標〔腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)〕水平，其中應激反應指標測定方法為：抽取外周靜脈血3 ml，以高效液相色譜法測定E與NE水平。②統計對比兩組喚醒時間及喚醒前麻醉藥物用量。③統計對比兩組喚醒期間不良反應發生率。

1.5統計學分析 通過SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組不同時間段血流動力學指標比較 T1時期兩組MAP及HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)，T2、T3時期兩組MAP及HR均較T1時期有所變化，且對照組變化幅度更大，與研究組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，T4時期兩組MAP及HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間段血流動力學指標變化比較

與同組T1時期比較：1)P<0.05

2.2兩組不同時間段應激反應指標水平比較 T1時期兩組E、NE水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，T2、T3、T4時期研究組E與NE水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間段應激反應指標水平比較

2.3兩組喚醒時間及喚醒前麻醉藥物用量比較 兩組喚醒時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組瑞芬太尼及丙泊酚用量顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組喚醒時間及喚醒前麻醉藥物用量比較

2.4兩組喚醒期間不良反應發生率比較 研究組喚醒期間不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組喚醒期間不良反應發生率比較〔n(%),n=31〕

3 討 論

顱腦手術為臨床重要手術類型，既往多項研究證實，顱腦手術實施過程中極易對正常神經功能造成損傷，嚴重者可遺留多種嚴重后遺癥，如失語及偏癱等〔6～8〕。因此，顱腦手術中如何準確定位并最大程度切除病灶成為神經外科亟待解決的難題之一。

術中喚醒試驗為神經外科評估大腦皮層功能區是否發生損傷的重要措施，其關鍵在于喚醒質量及喚醒時間的可調控性，若喚醒時間較長則可對術者判斷腦功能產生直接影響，同時，喚醒期間躁動會嚴重影響手術治療效果。研究表明〔9，10〕，喚醒麻醉為“麻醉-清醒-麻醉”過程，其基本要求主要包括：①可維持足夠通氣；②具有適宜的麻醉深度，確保患者可迅速蘇醒完成相關指令；③合理選擇麻醉藥物，并對麻醉藥物用量進行及時調節，防止麻醉藥物血藥濃度過高或過低引發高血壓等不良反應。但喚醒試驗中，患者極易因疼痛等刺激產生應激反應。應激反應為機體應對不同刺激因素而出現的非特異性全身性適應反應，和下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素系統及藍斑-去甲腎上元素能神經元/交感-腎上腺髓質系統等關系密切，且能引起廣泛神經內分泌變動。賀宏智等〔11，12〕指出，若喚醒試驗中發生應激反應，則會對麻醉效果及手術效果產生嚴重負面影響。因此，喚醒試驗中應選擇最佳麻醉藥物及麻醉方案。

瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注在神經外科手術治療中較常用，取得了良好麻醉效果，但其較難有效抑制麻醉喚醒中應激反應〔13〕。右美托咪定為臨床常見麻醉藥物，屬高選擇性α2受體激動劑，可直接作用于大腦藍斑，鎮靜鎮痛效果較好，其鎮靜效果類似自然睡眠，且不會影響顱腦手術中電生理學監測。唐澤等〔14〕研究證實，右美托咪定可結合于分布在中樞系統及周邊神經系統、其他組織器官中的α2腎上腺素能受體，發揮抗焦慮、催眠、鎮靜等多種功效。同時，右美托咪定還具有神經保護作用，可能與其能減少興奮性神經遞質、調節細胞凋亡、降低腦細胞外兒茶酚胺含量等具有一定相關性〔15〕。NE及E為臨床評估機體應激反應的常用指標，而本研究結果顯示，通過應用右美托咪定可對顱腦手術患者喚醒試驗期間應激反應產生有效抑制作用，其主要原因可能是右美托咪定可對藍斑區及交感神經元突觸前膜NE釋放進行抑制，降低交感神經作用，以此抑制應激反應。

另從本研究結果可知，右美托咪定對維持喚醒試驗期間血流動力學狀態具有積極意義，分析其原因可能為：①右美托咪定可抑制痛覺過敏，進而延長局部麻醉藥物對外周神經的阻滯時間，還可抑制兒茶酚胺分泌；②降低交感神經活性，避免MAP及HR大幅波動。此外，右美托咪定可減少麻醉藥物用量，降低不良反應發生率，保證手術治療安全性，主要是因為右美托咪定可拮抗交感神經興奮程度，增強迷走神經活動，降低交感神經張力，激活神經節突觸后膜β2受體及神經節突觸前膜α2受體，從而降低心血管不良反應發生風險。