針刺治療腦卒中后抑郁癥患者抑郁狀態(tài)Meta分析及試驗(yàn)序貫分析

徐若兮 陳俊

(廣州中醫(yī)藥大學(xué) 1針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2第一附屬醫(yī)院)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，由于大腦區(qū)域血液供應(yīng)中斷而發(fā)生,可導(dǎo)致死亡或永久性的神經(jīng)功能缺陷。抑郁癥是腦卒中常見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致認(rèn)知障礙，肢體活動障礙，嚴(yán)重影響社會活動及生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致患者自殺〔1〕。據(jù)研究有30%左右的腦卒中患者患抑郁癥，并呈上升趨勢〔2〕。西醫(yī)治療主要使用以5-羥色胺為主的抗抑郁藥物治療，但此類藥物的不良反應(yīng)十分顯著，且藥物價(jià)格昂貴。而中醫(yī)藥治療在此有其獨(dú)特優(yōu)勢。針灸治療腦卒中后抑郁癥是一種常見的治療，它不僅可改善腦血管的阻塞狀態(tài)，也恢復(fù)腦供血及調(diào)整全身功能，副作用小，療效顯著，易為患者所接受〔3〕。目前，現(xiàn)代研究證實(shí)其有明顯的療效〔4〕。本研究對針刺治療腦卒中后抑郁癥患者抑郁狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)和分析，從而為臨床醫(yī)學(xué)提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 所有針刺治療腦卒中后抑郁的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2干預(yù)措施 試驗(yàn)組應(yīng)用針刺+基礎(chǔ)治療，對照組應(yīng)用常規(guī)治療、藥物治療或常規(guī)治療加藥物治療。兩組常規(guī)治療保持一致性。

1.1.3研究對象 明確診斷為腦卒中后抑郁的病例，排除腦卒中其他并發(fā)癥病例，其他的患者性別、年齡、病例來源等均不限。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) ①漢密爾頓抑郁(HAMD)量表；②Barthel指數(shù)(BI)評分；③療效指標(biāo)；④不良反應(yīng)。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表；②非臨床研究，如動物實(shí)驗(yàn)等；③文獻(xiàn)中主要數(shù)據(jù)混亂的研究；④干預(yù)措施不符；⑤以其他療法為主要研究方向。

1.2檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed 數(shù)據(jù)庫及Cochrane library 數(shù)據(jù)庫中所有關(guān)于針刺治療腦卒中后抑郁的文獻(xiàn)。中文檢索詞：“針刺”AND“腦卒中”AND“抑郁癥”。英文檢索詞：“acupuncture”AND“cerebral apoplexy”；AND“Major Depressive Disorder”。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2018年12月25日。

1.3質(zhì)量評價(jià) 據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.1.0 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。由兩位研究者獨(dú)立完成篩選文獻(xiàn)，采用Jadad等評分法對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，并相互核對，有異議的文獻(xiàn)則與第三位研究員協(xié)商討論解決。評價(jià)內(nèi)容包括：產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法、隨機(jī)化隱藏法是否恰當(dāng)、實(shí)施盲法具體方法、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否有其他偏移來源等。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 納入文獻(xiàn)采用 Stata14.0 軟件進(jìn)行 Meta 分析，采用TSA0.9軟件進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析(TSA)。結(jié)局指標(biāo)采用相對危險(xiǎn)度(RR)或合并平均差(MD)值及其 95%置信區(qū)間(CI)分析。采用q檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.05，I2<50%，表明各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對有效率采用Egger檢驗(yàn)定量檢測發(fā)表偏倚。若P<0.05時，表明研究之間存在顯著的發(fā)表偏倚，并進(jìn)行敏感性分析，檢驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)健性。最后，對有效率進(jìn)行TSA，進(jìn)一步檢驗(yàn)結(jié)論的可靠性。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢出文獻(xiàn)32篇，中文數(shù)據(jù)庫共26篇，英文數(shù)據(jù)庫6篇，最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)19篇。

2.2納入研究的基本情況和質(zhì)量評價(jià) 2項(xiàng)研究〔8,12〕采用了隨機(jī)數(shù)字表法,1項(xiàng)研究〔6〕采用了抽簽法，其余研究〔5,7,9～23〕使用了隨機(jī)方法但未提及具體方法，1項(xiàng)研究〔13〕提及隨訪情況，試驗(yàn)均未提及分配隱藏及盲法，無選擇性報(bào)告偏倚及其他偏倚來源，基線水平一致；納入研究的基本情況與質(zhì)量評價(jià)見表1。

表1 針刺治療腦卒中后抑郁納入文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量評價(jià)表

①HAMD量表；②BI；③療效指標(biāo)；④不良反應(yīng)

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1HAMD 各研究〔5～23〕間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000，I2=82.4%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果：試驗(yàn)組HAMD評分顯著低于對照組，說明針刺治療療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=-4.52，95%CI(-5.25～-3.79)，P<0.000 1〕，見圖1。

圖1 針刺治療腦卒中后抑郁HAMD評分

2.3.2BI 報(bào)道了針刺治療腦卒中后抑郁BI的研究〔5,8,13,17〕間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000，I2=93.7%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果：試驗(yàn)組BI評分顯著高于對照組，說明針刺治療療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=17.17，95%CI(14.67～19.67)，P<0.000 1〕，見圖2。

圖2 針刺治療腦卒中后抑郁BI評分

2.3.3有效率 文獻(xiàn)〔5～7,12,13,15,17～21,23〕報(bào)道了針刺治療腦卒中后抑郁的有效率，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=1.000，I2=0.0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果：試驗(yàn)組有效率高于對照組，說明針刺治療療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.13，95%CI(1.00～1.26)，P<0.000 1〕，見圖3。

2.3.4不良反應(yīng) 5篇文獻(xiàn)〔6,9,12,15,22〕報(bào)道了針刺治療腦卒中后抑郁不良反應(yīng)，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.681，I2=0.0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。試驗(yàn)組不良反應(yīng)低于對照組，說明針刺治療療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療，差異顯著〔RR=0.23，95%CI(0.11～0.48)，P<0.000 1〕，見圖4。

圖3 針刺治療腦卒中后抑郁的有效率

2.3.5有效率發(fā)表偏倚檢測 采用Egger檢驗(yàn)，對治療后有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，發(fā)表偏倚P=0.173，說明納入研究在有效率方面不存在發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 有效率的Egger發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

2.4TSA 圖6可知，累計(jì)Z值在納入第2個研究后穿過了傳統(tǒng)界值，納入第5個研究后穿過了 TSA界值，與上述Meta分析結(jié)果一致，可以認(rèn)為，針刺治療腦卒中后抑郁治療效果證據(jù)可靠，結(jié)果更可信。

圖6 總有效率的TSA

3 討 論

本Meta分析結(jié)果顯示，針刺治療有利于提高腦卒中后抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)治療效果，療效優(yōu)于單純常規(guī)治療或其他藥物治療。但所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，均為國內(nèi)文獻(xiàn)，研究范圍較為局限，也可能存在發(fā)表偏倚。另外，文獻(xiàn)存在研究樣本量普遍較小、觀察指標(biāo)以主觀量表為多、干預(yù)措施不完全一致等不足之處，這都可能對本次Meta分析的結(jié)果造成影響。

HAMD是用于評定患者抑郁程度的量表，包括24項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)，其得分越高，則提示抑郁程度越嚴(yán)重。BI用于評定患者日常生活能力，得分越低，則提示其獨(dú)立自主生活能力越差，對外界的依賴性更高。本Meta分析結(jié)果顯示，針刺治療對改善患者抑郁狀態(tài)和提高日常生活能力上有良好的療效。其中5個研究〔6,9,12,15,22〕報(bào)道了治療的不良反應(yīng)，對照組中均出現(xiàn)了不良反應(yīng)，3個試驗(yàn)組也出現(xiàn)了不良反應(yīng)，但例數(shù)均較對照組少。說明針刺治療對減少不良反應(yīng)的發(fā)生有一定的輔助作用，從而進(jìn)一步提高臨床療效。

臨床上針對腦卒中抑郁癥患者所采取的常規(guī)治療和藥物治療，存在著副作用多、不良反應(yīng)大等問題，造成患者依從性低，療效不佳。Meta分析可見，針刺治療能較好改善以上問題，發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢，對腦卒中抑郁癥的治療起到較大的幫助。但相關(guān)研究的文獻(xiàn)相對缺乏、研究方法也還存在不完善之處，為進(jìn)一步確定針刺治療的療效和安全性，之后應(yīng)多開展大樣本、結(jié)局指標(biāo)更規(guī)范、多中心研究的RCT，以達(dá)到循證醫(yī)學(xué)的要求，為臨床治療手段提供更可靠的新方法。