老年恒牙與年輕恒牙行三氧化礦物聚合物部分活髓切斷術的療效比較

楊光 尹雪蓮 蘇哲君 馬東杰

(1承德醫學院附屬醫院口腔科，河北 承德 067000；2秦皇島市中醫醫院手術室)

部分活髓切斷術是活髓切斷術的一種改良術式，相比較而言，能夠更多地保留正常牙髓組織，阻斷感染，保存牙髓活力。理想的蓋髓材料應該具備良好的生物相容性，能夠促進牙髓組織的修復再生，具備較強的抑菌殺菌作用，臨床操作相對簡便，價格基本合理。無機三氧化礦物聚合物(MTA)作為目前臨床應用最廣的蓋髓材料，主要成分為硅酸二鈣、硅酸三鈣、鋁酸三鈣及鋁酸四鈣等，其生物相容性及愈后療效都有較好的臨床評價，已逐漸取代了玻璃離子水門汀、氧化鋅丁香油制劑、氫氧化鈣制劑等傳統材料。據報道，MTA蓋髓成功率為80%～95%〔1,2〕，大多病例以年輕恒牙為主，對于老年恒牙的病例報道相對較少。本研究比較老年恒牙與年輕恒牙行MTA部分活髓切斷術的臨床療效。

1 對象和方法

1.1研究對象 本試驗樣本來自于2014年3月至2015年9月在承德醫學院附屬醫院口腔科就診的患者。納入標準：①恒磨牙因齲壞、磨耗或去腐意外導致牙髓暴露；②就診前無自發痛及持續溫度刺激痛；臨床檢查無叩痛；年輕恒牙冷熱測正常，老年恒牙電活力測及冷熱測正常；③露髓直徑小于1 mm，部分活髓切斷后2 min內可止血，顏色鮮紅；④牙周健康，無牙周袋；⑤X線片根尖周無牙周膜增寬及密度減低影。排除標準：系統性疾病及罕見病患者。入選患者按年齡隨機分為老年恒牙組(試驗組，年齡≥60歲和年輕恒牙組(對照組，10歲<年齡<18歲)，試驗組、對照組各40例，活髓切斷后以MTA蓋髓。試驗組男13例，女27例，年齡60～79(平均62.33)歲，第一恒磨牙23例，第二恒磨牙17例；對照組男25例，女15例，年齡10～18(平均13.18)歲，第一恒磨牙31例，第二恒磨牙9例。

1.2材料及操作方法 鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉，上橡皮障，去凈腐質，可及露髓孔，直徑<1 mm,牙髓顏色正常，出血少量，顏色鮮紅，換用無菌器械，無菌球鉆擴大穿髓孔，切除部分牙髓(約2 mm深度)，0.9%氯化鈉溶液沖洗窩洞，無菌濕棉球壓迫止血，以MTA(Dentsply，美國)按粉液比4∶1調拌均勻后封閉牙髓切斷區域，垂直加壓器輕壓，厚度2 mm，光固化氫氧化鈣(Pulpdent,美國)墊底，復合樹脂永久充填(3M P60,美國)。以上操作均由同一醫師操作完成。術后24個月定期觀察，其中1個月、3個月、6個月、12個月、18個月、24個月復查臨床癥狀及牙髓活力，X線片判斷有無牙本質橋形成及根尖周情況，對于無癥狀患牙繼續進行觀察，有治療需要的患牙繼續進一步治療。每次隨訪患者填寫滿意度調查量表，分別為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意，最終統計結果以該患者最低滿意程度記入統計。

1.3術后療效評價 如有自覺不適隨診，無自覺癥狀則術后3、6、12個月定期復查。復查項目包括問診：患牙有無自發痛、冷熱痛、咬合痛或其他不適癥狀，X線片示部分冠髓切斷處與MTA之間是否有牙本質橋形成，形成牙本質橋計為(+)、未形成牙本質橋計為(-)，臨床檢查：牙體及充填物完整、牙周情況、溫度測試、叩診、松動度、咬診等，并拍攝X線片，由兩位以上醫師閱片并評估。成功標準：患牙無自覺不適、無叩痛及松動、溫度測試同對照牙、牙髓活力測試反應正常(可行條件下)、牙齦無紅腫、無牙周袋、無瘺管及竇道，X線片示牙周膜清晰、連續，無根尖周密度減低影及根內外吸收，根尖未發育完全者牙根繼續發育。失敗標準：有以上任一項異常者視為失敗。

1.4統計學處理 采用SPSS20.0軟件行χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 術后定期復查，試驗組40顆牙齒成功29顆，失敗5顆，失訪6顆，成功率85.29%；對照組40顆牙齒成功33顆，失敗3顆，失訪4顆，成功率91.67%。兩組成功率比較，差異無統計學意義(χ2=0.701，P=0.402)。

2.2兩組治療后不良反應發生情況比較 試驗組部分活髓切斷術后發生冷熱痛患牙1顆，自發痛患牙2顆，牙齦瘺管1顆，患牙劈裂1顆，不良反應發生5顆(1.25%)；對照組自發痛患牙1顆，咬合痛患牙1顆，牙齦瘺管1顆，不良反應發生3顆。兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義(χ2=3.022，P=0.554)。

2.3兩組滿意度比較 試驗組非常滿意26例，滿意5例，基本滿意3例，不滿意0例，滿意度97.06%；對照組非常滿意25例，滿意8例，不滿意3例，滿意度91.67%。試驗組滿意度較對照組明顯增高，差異有統計學意義(χ2=8.533，P=0.036)。

2.4兩組患牙鈣化橋形成率比較 兩組于治療后3個月、6個月、12個月復查，試驗組29例檢查牙鈣化橋，對照組33例檢查牙鈣化橋。3個時間段鈣化橋形成率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患牙鈣化橋形成率比較〔n(%)〕

3 討 論

活髓保存術成功與否的因素主要有：①清除感染源，②能夠誘導牙本質的生物學材料，③嚴密的冠方封閉，預防細菌進入。1966年，Kakehashi等〔3〕用無菌鼠進行實驗，將老鼠磨牙的牙髓直接暴露于口腔中，上方不做任何充填，14 d后牙髓斷面處有鈣化屏障形成，并且下方的牙髓組織狀態正常，無炎癥跡象，以此得出結論：活髓保存成功的關鍵在于清除細菌感染源。除此以外，為防止細菌侵入，嚴密的冠方封閉及上部的牙體修復也同樣重要。Kakehashi等〔3〕研究還顯示，誘導形成的鈣化屏障存在許多孔隙，形態也不具備正常牙本質的結構。以上結果提示，想要誘導牙髓-牙本質再生，需要使用特殊的生物材料引導牙髓組織內未分化細胞貼附，并且誘導細胞分化為類成牙本質細胞，促進形成修復性牙本質，以達到促進牙本質、牙根繼續生長的目的。

牙髓修復和活髓保存的生物學基礎是牙髓的防御和自身修復功能。牙髓組織中的血液淋巴循環和免疫細胞為牙髓提供消除炎癥、細菌和毒素的防御功能。成熟的牙髓組織具有廣泛的毛細血管網〔4〕，組織中的血管床足夠允許健康狀況下的血流通過，所以牙髓組織具有一定的代償潛力，牙髓損傷修復時，毛細血管網中關閉的血管床可以“打開”，增加血流量并提供更多的營養和氧氣，帶走更多的代謝廢物和二氧化碳，血管擴張，能夠產生更多的炎性滲出液，清除更多炎性物質。在毒力因子經過牙本質小管時，造牙本質細胞識別并且激活牙髓組織的固有免疫防御機制，清除毒力因子與此同時產生修復性牙本質，阻斷毒力因子對于牙髓組織的損害。當毒力因子到達牙髓組織時，各種免疫細胞，樹突細胞、中性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞，吞噬侵入牙髓組織的細菌和大分子的毒性物質同時淋巴管輸出炎性滲出液，使牙髓組織獲得良好防御功能〔5，6〕，為行活髓保存術后殘留的感染物及炎性物質的清除提供保障。牙髓切斷術的原理為去除冠部感染的牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋牙髓斷面，通過牙髓的自我修復能力及蓋髓劑的殺菌、抑菌、封閉性能及良好的生物相容性，使剩余的健康牙髓組織在適宜的環境下完成自身的修復〔7〕，多用于乳牙及年輕恒牙。牙髓干細胞(DPSCs)是位于牙髓組織中的一種成體干細胞，有自我更新和分化潛能〔8〕。有研究表明，MTA蓋髓不但可以將牙髓與感染組織有效隔離，保護牙髓不受外界刺激，而且還能誘導DPSCs分化形成修復性牙本質和牙本質橋〔9〕。Aguilar等〔10〕的系統性回顧研究發現，發生齲源性露髓采用活髓保存治療可取得比較成功的遠期治療效果，并認為活髓保存治療可作為牙髓摘除術的一種替代性治療方法。作為目前活髓保存的主要操作方法之一，由于其相對于根管治療對于健康牙髓的保存及術中操作的簡便及術后癥狀的減輕，獲得了越來越廣泛的認可以及推廣。而部分冠髓切斷術相對于傳統牙髓切斷術，術式上更加保守，保留了更多未感染牙髓的活力，并提高了活髓保存的成功率。有研究表明，行部分牙髓切斷術成功率達91%～96%〔11，12〕。Burke等〔13〕學者研究發現，冠髓的纖維成分要少于根髓，細胞成分多于根髓，所以牙髓的部分切斷可以使牙齒能夠在更接近生理狀態下繼續發育。有研究〔14〕證實，部分活髓切斷術活髓保存效果的可靠性，且對于露髓孔大小和露髓時間沒有嚴格的限制，Mongine〔15〕報道過1例外傷復雜冠折而且合并根中折斷的患牙，4年后行活髓保存術，隨訪3年牙髓活力仍然正常，未見牙髓鈣化及根尖周陰影，因此認為露髓時間并不能作為判斷是否可行活髓保存的絕對依據，還要取決于術中牙髓的狀態及患者自身免疫能力。目前在臨床上，沒有確切的方法對牙髓切除量做出判斷，主要通過觀察術中牙髓狀態、顏色、出血量等，還有學者〔16〕建議觀察術中牙髓的止血情況更加可靠，如止血5～10 min仍無法有效控制出血，則改行其他牙髓治療，但這只是根據以往臨床經驗判斷，嚴格的規范標準還有待研究。

蓋髓劑的選擇在活髓保存治療中起著重要作用。目前臨床常用藥物包括氫氧化鈣、生物陶瓷類MTA和新型納米生物陶瓷材料IROOT BP和Biodentine等。其中氫氧化鈣作為傳統的蓋髓劑屬于強堿性藥物，可能會造成接觸的活髓表面細胞層的壞死，而且氫氧化鈣形成的鈣化橋存在較多空隙，易造成細菌滋生、微滲漏，另外長期使用氫氧化鈣進行誘導會增加牙齒折裂的風險。MTA的臨床應用比較廣泛、效果較顯著。它具有良好的生物相容性、抗菌性和邊緣封閉性。主要成分有硅酸鈣、鋁酸鈣、氧化鈣等，是一種無機三氧化物聚合體。它具有一定的組織誘導性,可誘導接觸的牙髓細胞分化形成牙本質樣細胞〔17〕，MTA置于牙髓斷面后，不受周圍滲出組織液及血液影響，緩慢的釋放鈣離子，產生氫氧化鈣和水合硅酸鈣，從而形成高PH的環境，誘導細胞聚集、促進礦化細胞因子的表達，實現牙本質的修復〔18，19〕。一般認為，年齡越小的患者，越年輕的恒牙，牙髓組織的修復和再生能力越強。但對于患者年齡與預后療效之間關系的研究，目前沒有足夠充分的文獻支持。Asgary等〔20，21〕在一項多中心隨機臨床試驗中選取407例、年齡9～65歲的研究對象，對行活髓切斷術的恒磨牙不可復性牙髓炎臨床療效的觀察，1、2、5年的臨床成功率分別為97.6%、86.1%和78.1%。Mente等〔22〕研究結果顯示MTA進行直接蓋髓術后的3年活髓保存率為78%，患者年齡為8～87歲，年齡因素對保髓成功率無影響，并且隨著隨訪時間延長，成功率變化不大。但也有學者研究認為〔23〕，年齡因素對行直接蓋髓術后的病人成功率有顯著影響。雖然很多可查文獻否認了年齡對活髓保存治療的影響，但不可否認的是很多乳牙及年輕恒牙的活髓保存具有很高的成功率。Aguilar等〔10〕將幾項研究資料整合，比較恒牙因齲壞露髓后行活髓保存治療的成功率，發現根尖孔閉合與否對于活髓切斷術的成功率沒有顯著影響，根尖閉合組的成功率90.6%，未閉合組94.6%；但對于根尖孔未閉合的年輕恒牙直接蓋髓術的成功率94.6%，而根尖孔已閉合的成功率69.2%相比于年輕恒牙顯著降低。這個結論間接表明去凈感染牙髓組織相比于根尖孔閉合與否對于保髓成功更為重要。

牙本質橋又稱鈣化橋，形成于蓋髓材料與被切斷的活髓表面，是牙髓受到刺激，組織愈合的表現。牙本質橋中的鈣來源于血鈣，而非蓋髓劑〔24〕，但MTA蓋髓后誘導牙髓形成牙本質橋的能力強，且牙髓局部炎癥反應輕。雖然目前的研究尚不能明確MTA促進組織再生的機制，但其釋放的鈣離子在誘導修復性牙本質的過程中起著關鍵作用〔25〕。

本研究將老年人恒牙與年輕恒牙行部分冠髓切斷術后結果進行比較，得出結論無統計學差異，說明老年恒牙行活髓保存術具有相當大的臨床可行性，但要嚴格把握適應證，術中注意無菌操作，并做好定期復查隨訪，以保障良好的治療效果。