參附注射液聯合鹽酸納美芬對老年創傷性休克患者內皮功能、炎性指標和血流動力學的影響

張建峰 湯小斌 汪群智

(金華市人民醫院 1急診科，浙江 金華 321000；2呼吸內科)

創傷性休克主要是指機體由于遭受劇烈打擊造成組織微循環灌注不足，或者由于創傷產生的恐懼和劇烈疼痛等多種因素引起交感神經興奮造成血管收縮，從而使機體重要器官缺血，細胞代謝障礙及缺氧為主要特征的全身病理過程〔1～3〕。據統計資料顯示，創傷休克發生率在多發傷中占50%以上，且呈不斷上升趨勢，若不采取及時有效的治療，則會導致不可逆的器官損傷、循環衰竭及電解質紊亂，甚至危及患者生命健康〔4〕。因此，臨床上針對創傷性休克采取及時有效的治療方法尤為重要〔5，6〕。本研究旨在探討參附注射液聯合鹽酸納美芬對老年創傷性休克患者內皮功能、炎性指標和血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇金華市人民醫院于2016年12月至2017年12月收治的老年創傷性休克患者120例，依據2010版《實用重癥醫學》中相關診斷標準。按照隨機數字表法分為對照組60例與觀察組60例。對照組男43例，女17例；年齡65～73〔平均(69.21±3.54)〕歲；平均就診時間(0.86±0.21)h；致傷原因：交通傷39例，墜落傷15例，其他6例。觀察組男42例，女18例；年齡66～75〔平均(69.43±4.18)〕歲；平均就診時間(0.90±0.29)h；致傷原因：交通傷37例，墜落傷16例，其他7例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合創傷性休克診斷標準，且創傷嚴重度評分(ISS)≥16分；②年齡65～75歲；③無血液系統及感染性疾病者；④簽署知情同意書。排除標準：①存在凝血功能障礙者；②合并心腦血管、肺、肝、腎嚴重異常；③合并嚴重感染者；④休克失代償期。

1.3方法 兩組均采取常規治療，包括開放靜脈通道，吸氧，輸液，輸血，保持呼吸道暢通等，且進行對癥處理出血、外傷、骨折等，糾正水、電解質平衡紊亂。對照組：給予鹽酸納美芬注射液0.5 mg+50 ml的0.9%氯化鈉溶液中，以0.7 μg/(kg·h)持續泵入，每日1次；觀察組：在對照組基礎上結合參附注射液20 ml+20 ml的5%葡萄糖注射液中，靜脈推注，每日1次。兩組療程均為5 d。

1.4觀察指標 ①觀察兩組治療前后內皮功能變化，分別于治療前后清晨空腹抽取外周靜脈血3 ml，分離血漿，采用放射免疫法測定一氧化氮(NO)和內皮素(ET)-1含量；②觀察兩組治療前后炎性指標變化，分別于治療前后清晨空腹抽取外周靜脈血3 ml，分離血清，采用免疫比濁法測定C反應蛋白(CRP)含量，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α含量，采用放射免疫法測定降鈣素原(PCT)含量；③觀察兩組治療前后血流動力學變化，包括平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)；④觀察兩組治療前和治療后2 w格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分變化，包括運動、語言和睜眼反應3部分，評分3～15分，評分越高說明昏迷程度越輕；⑤觀察兩組入住ICU時間和多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率。

1.5統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后內皮功能比較 兩組治療前血漿NO和ET-1水平比較無明顯差異(t=0.623、0.392，均P>0.05)；兩組治療后血漿NO水平較治療前顯著升高而ET-1水平較治療前顯著降低(觀察組：t=24.076、23.124，對照組：t=8.487、10.112，均P<0.05)；觀察組治療后血漿NO水平顯著高于對照組而ET-1水平顯著低于對照組(t=10.076、10.925，均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后內皮功能比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.2兩組治療前后炎性指標比較 兩組治療前血清CRP、IL-6、PCT和TNF-α水平比較無明顯差異(t=0.581、0.977、0.745、0.631，均P>0.05)；兩組治療后血清CRP、IL-6、PCT和TNF-α水平較治療前顯著降低(觀察組：t=16.318、16.938、32.176、24.966，對照組：t=5.228、6.197、11.678、8.109，均P<0.05)；觀察組治療血清CRP、IL-6、PCT和TNF-α水平顯著低于對照組(t=10.420、10.373、17.304、15.330，均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后炎性指標比較

2.3兩組治療前后血流動力學指標比較 兩組治療前MAP、SpO2和HR比較無明顯差異(t=1.335、0.626、0.557，均P>0.05)；兩組治療后MAP和SpO2較治療前顯著升高而HR較治療前顯著降低(觀察組：t=23.221、28.654、22.980，對照組：t=9.739、10.508、8.414，均P<0.05)；觀察組治療后MAP和SpO2顯著高于對照組而HR顯著低于對照組(t=10.654、10.326、13.862，均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血流動力學比較

2.4兩組治療前和治療后2 w GCS評分比較 觀察組與對照組治療前GCS評分比較無明顯差異〔(7.10±1.23)分 vs (7.06±1.25)分，t=0.177，P>0.05〕；兩組治療后GCS評分較治療前顯著升高(觀察組：t=16.213，對照組：t=9.726，均P<0.05)；觀察組治療后GCS評分〔(10.54±1.09)分〕顯著高于對照組〔(8.91±0.78)分，t=9.420，P<0.05〕。

2.5兩組入住ICU時間和MODS發生率比較 觀察組入住ICU時間顯著短于對照組而MODS發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組入住ICU時間和MODS發生率比較

3 討 論

創傷性休克主要是由交通事故、擠壓傷及高處墜落傷等嚴重創傷造成的一種危急綜合征，具有起病急、病情進展快及容易反復等特點〔7,8〕。創傷性休克具體發病機制尚未完全闡明，認為外傷導致的機體微循環障礙、組織器官灌注不足甚至死亡〔9,10〕。因此，及時有效的治療創傷性休克方法對改善預后尤為重要。目前，補液是創傷性休克患者主要治療手段，可有效改善微循環障礙及補充血容量，但由于大量補液容易抑制心肌收縮功能、機體凝血功能障礙且加重腦水腫〔11〕。

鹽酸納美芬是α、μ、κ阿片受體阻斷劑，該藥物可競爭性與阿片受體結合，增強心肌收縮力，并且還可阻斷應激狀態下內源性阿片肽對神經功能的影響，降低炎癥因子、自由基的釋放，從而改善神經細胞代謝，進一步發揮抗休克、調節神經內分泌、保護中樞神經以及防止復吸的作用〔12～14〕。參附注射液主要是由紅參、附子經科學加工提煉而成，具有益氣固脫、回陽救逆功效，其中紅參有效成分人參皂苷，具有擴張冠狀動脈及周圍血管、抑制血管內皮細胞凋亡、抑制心肌肥厚及減輕心臟前后負荷等作用；其中附子主要有效成分烏頭堿，具有改善心肌供血，增強心肌收縮力，從而改善血液循環〔15～17〕。本研究表明，參附注射液聯合鹽酸納美芬可改善患者血流動力學，縮短入住ICU時間及降低MODS發生。GCS評分主要是反映大腦皮質及腦干損傷程度，且可判斷腦損傷預后的客觀指標之一。本研究表明，參附注射液聯合鹽酸納美芬可改善預后。

血管內皮功能與創傷性休克發生、發展密切相關。NO是活性很強的一種自由基氣體，具有多種功能的一種信號分子。NO在正常情況下可維持血管的收縮、降低全身動脈壓、穩定調節血壓以維持器官的血流量穩定；而發生創傷性休克時，NO松弛舒張血管作用可造成血管低反應、外周阻力下降及血壓下降，同時損傷細胞、組織，會加重休克〔18〕。ET-1是調節心血管功能的一種重要因子。休克失代償時，則會導致ET-1水平上升，使器官灌注下降，血管反應性減低，從而導致器官衰竭〔19〕。本研究表明，參附注射液聯合鹽酸納美芬可改善血管內皮功能。

近年來，炎癥因子成為創傷性休克研究熱點。CRP是一種急性時相反應蛋白，當機體處于炎癥、感染、外科手術及創傷狀態時，則會導致CRP含量迅速上升，故而其可作為反映機體組織損傷的一種指標〔20〕。PCT在創傷或者炎癥等病理狀態下主要由單核細胞、巨噬細胞大量產生。研究報道顯示，PCT為引起內毒素休克的一種主要介質，其含量升高程度與休克預后密切相關〔21〕。創傷性休克會引起機體應激反應，加之由于疼痛等因素，導致機體免疫炎性細胞激活，從而導致大量炎性因子如IL-6、TNF-α釋放，引起炎性反應，損傷血管內皮細胞功能，增加毛細血管通透性，血漿黏度增大，進一步導致重要臟器的缺氧缺血和器官功能損害〔22〕。因此，改善創傷性休克患者炎性反應尤為重要。本研究表明，參附注射液聯合鹽酸納美芬可減輕炎性反應。