用好“雙面”阿片，你需要了解這些

徐嬋

環球網曾報道，阿片類藥物上癮已經成為當前美國人的健康問題，而開具過多危險止疼藥的醫生，正面臨法庭的審判。據報道，邁克爾·科斯登科（Michael Kostenko）醫生被判處有期徒刑20年，就是因為他給無法服用強效止疼藥的病人開具過量的羥考酮。羥考酮是從生物堿蒂巴因（thebaine）提取出來的半合成阿片類藥物，會造成強烈的生理和心理成癮性。科斯登科的兩名病人，就因過量服用該藥死亡。

科斯登科事件是多年來美國阿片類藥物使用過量危機的一個例證。據《紐約時報》報道，過量用藥是當前50歲以下美國人致死的首要原因。濫用阿片類藥物的后果如此嚴重，我們有必要先來了解一下阿片類藥物。

認識一下阿片類藥物

據世界衛生組織的定義，阿片類藥物是指罌粟衍生的精神活性物質或人工合成的具有類似效果的物質。它是從罌粟蒴果提取的樹脂滲出物，加上人工半合成的麻醉、鎮痛性藥物。阿片類藥物是作用于阿片受體的化學物質，如嗎啡、羥考酮、可待因、海洛因、曲馬多、芬太尼類物質等。

問：阿片類藥物分為哪幾類？

阿片類藥物包括強阿片類和弱阿片類藥物。強阿片類止痛藥有嗎啡、芬太尼、羥考酮等。弱阿片類藥物有曲馬多、可待因等。針對中重度疼痛，一般選擇強阿片類止痛藥物，如鹽酸嗎啡片、鹽酸羥考酮緩釋片等。

問：最常用的阿片類藥物有哪些？臨床主要用于治療哪些疾病？

嗎啡是最常用的強阿片類藥物，也是晚期癌痛最常用的止痛藥物之一。其代謝產物嗎啡-6-葡糖甘酸（M6G），也是產生鎮痛效應的活性代謝產物。嗎啡是臨床上常用的麻醉藥物，它具有很強的麻醉和止痛作用，通常用于嚴重的創傷、燒傷、戰傷，以及癌癥晚期引起的疼痛治療。用于心臟平滑肌引起的心絞痛患者，應與解痙藥合用。嗎啡可引起呼吸抑制，頭暈、惡心、嘔吐、瞳孔縮小等。若嗎啡使用過量，會出現深度呼吸抑制、瞳孔縮小、昏迷等癥狀，并伴有嚴重缺氧及血壓下降。孕婦、嬰兒，肺心病、支氣管哮喘、顱內壓升高患者，禁用嗎啡。

芬太尼是迄今發現的最強效的阿片類物質之一，其鎮痛效力約為嗎啡的100倍。它與阿片“受體結合，具有高親和力、高脂溶性和強內在活性的特點。其鎮痛作用產生快，靜脈注射后1分鐘起效，5分鐘達到高峰，維持作用約10分鐘。肌內注射后約15分鐘起效，維持約1小時～2小時。臨床使用時，呼吸抑制作用較嗎啡弱，不良反應比嗎啡小，常用作強效麻醉鎮痛藥。適用于各種疼痛及外科、婦科等手術過程中和手術后的鎮痛;也用于防止或減輕手術后出現的譫妄;還可作為麻醉輔助用藥;或與氟哌利多配伍制成“安定鎮痛劑”，用于大面積換藥及進行小手術的鎮痛。

羥考酮是阿片受體激動劑，其效力是嗎啡的兩倍。口服生物利用度高于嗎啡，可在1小時內起效。止痛劑量無封頂，長期用藥無蓄積。對于部分神經病理學改變的疼痛患者，如宮頸癌引起下肢疼痛的女性患者，羥考酮似乎比嗎啡更有效。

合理應用，拒絕濫用

問：針對疼痛有哪些治療規范？

癌癥引發的疼痛嚴重影響患者的正常生活。最新研究預測，癌癥新發病例將從2008年的1270萬例增加到2030年的2220萬例，其中10%～20%的患者遭受著無法緩解的疼痛。阿片類藥物是中重度癌痛治療的基礎用藥，可有效緩解疼痛，減少患者痛苦，提高患者的生活質量，還可延長生存時間。對癌性疼痛的規范治療需遵循世界衛生組織確立的三階梯鎮痛原則。

第一階梯：一般疼痛采用解熱鎮痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚。

第二階梯：持續疼痛可增加弱阿片類鎮痛藥，如曲馬多、可待因。

第三階梯：劇烈疼痛采用強效阿片類鎮痛藥，如嗎啡、芬太尼、羥考酮等。

阿片類藥物的生理依賴性一般出現在突然停藥時，也稱戒斷癥狀，典型癥狀為焦慮、易怒、流淚、出汗、惡心、寒戰、嘔吐、關節痛、腹瀉等，一般在用藥后兩周出現。在癌痛的三階梯鎮痛原則使用過程中，當病因解除后，逐漸撤藥可以避免戒斷癥狀出現。

阿片類藥物的精神依賴性是指為了感受到精神上的快感而不擇手段地獲取藥物、濫用藥物的行為。阿片類藥物用于緩解癌癥疼痛，極少發生成癮現象，成癮率小于萬分之四。

問：對于阿片類藥物，應該如何正確使用呢？

一般認為，需長期使用鎮痛藥的病人，用阿片類藥更安全有效。相比之下，非阿片類藥物可引起胃腸道和肝腎毒性。

因此，若能正確使用，阿片類藥物應該比非阿片類藥物要安全。按時、及時使用鎮痛藥，更為安全有效，可以減少患者因疼痛引起的應激反應，同時所用止痛藥劑量和強度也最低，不良反應也小。長期使用阿片類鎮痛藥，口服或透皮貼劑按時給藥，可以避免出現不穩定的血藥濃度。

阿片類鎮痛藥的用藥劑量，患者之間存在較大的個體差異，只要治療需要，都可以使用最大耐受量的阿片類鎮痛藥。當患者要求增加阿片類藥物劑量時，可能是因為對藥物產生了耐藥，但這種現象非常少見。多數情況下，患者要求加大劑量，是假性耐受或假性成癮的結果。但也可能是因為醫師的治療劑量本身就偏低，無法提供充分鎮痛;也可能是腫瘤的進展，導致原有疼痛加重，或出現了新的轉移或者骨質破壞甚至病理性骨折。

事實上，使用阿片類藥物鎮痛治療并非就是被“判了死刑”。相反，根據癌痛病情需要使用阿片類藥物，能降低因疼痛導致死亡的風險，提高生活質量，有效延長生命期限。

阿片類藥物出現一些不良反應是正常現象，不應立即停藥。癌痛指南中明確指出，若患者的癥狀加重，需根據加重程度來調整劑量。反之若引起病人疼痛的腫瘤縮小，用藥可以緩慢減少。若病人的腫瘤控制效果較好，完全可以停止用藥。

當然，阿片類藥物也并非對所有類型的疼痛都有效。比較有效的疼痛有內臟痛和軀體痛，不太有效的疼痛有神經病理性疼痛。可見嗎啡等阿片類藥物并不是萬能的鎮痛藥，當然有的病人鎮痛效果不好也可能是因為劑量不足。

合理使用，阿片類藥物是造福患者的良藥。如果濫用，它就是魔鬼。因此，我們呼吁“消除疼痛是基本人權”，正確合理使用阿片類藥物，爭取讓患者達到無痛休息和無痛活動的目標，最大限度保障人權。