福建省新型隱球菌性腦膜炎流行病學分析

陳海亮 李智文 陳杰 陳梅根 張林艷

（1福建省福州神經精神病防治院神經科 福建 福州 350008）

（2福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 福建 福州 350000）

（3福建省福州神經精神病防治院腦脊液中心 福建 福州 350008）

1.資料與方法

1.1 研究對象

2011年6月—2016年6月本院及福建醫大附屬第一醫院收治的CMM病例共100例。

1.2 調查內容

（1）流行病學信息：如性別和年齡、職業及接觸史、既往史等；

（2）臨床表現：如有無頭痛、嘔吐、發熱、視力模糊、顱內壓增高、意識障礙、腦疝及神經系統陽性體征、眼底檢查有無視乳頭水腫等；

（3）實驗室檢查：確診時初次腦脊液檢查、首次墨汁染色涂片找隱球菌陽性率、腦脊液培養隱球菌陽性率以及外周血白細胞，中性粒細胞、單核細胞檢測；

（4）影像學檢查：腦積水、腦實質腫脹、異常信號灶、腦白質病變、腦膜病變情況；

（5）預后：調查治療3個月時有效率、病死率、死亡原因。

1.3 CNM診斷與療效判斷標準

診斷標準：（1）典型的臨床表現；（2）腦脊液墨汁涂片檢出隱球菌。

療效判斷標準：（1）治愈：臨床癥狀消失，腦脊液常規、生化正常，未找見隱球菌；（2）好轉：臨床癥狀好轉，腦脊液常規及生化改善，未見或少見隱球菌；（3）無效：臨床癥狀或腦脊液常規、生化惡化，或腦脊液中持續找到隱球菌或死亡。

2.結果

2.1 流行病學信息

本組100例，男63例，女37例，平均年齡46.7歲(15～65歲)；81例患者為農民，20例有養鴿、養鳥或養雞史；糖尿病患者7例，半年前有肺結核感染史患者1例。

2.2 臨床表現

頭痛86例；嘔吐71例；發熱79例；伴抽搐發作者38例；復視者48例；肢體無力者26例；意識障礙者17例；聽力下降15例；腦疝6例；入院查體腦膜刺激征陽性89例；巴氏征陽性29例；雙眼外展受限16例；眼底檢查視乳頭水腫51例。

2.3 實驗室檢查

初次腦脊液檢查：100.0%患者顱內壓力均增高，其中≥300mmH20者41例（41%），200～300mmH20 60例（60%）；腦脊液外觀無色透明81例（81%）；腦脊液蛋白含量升高，均值為（638.43±536.47mg/L）；糖含量減低，均值為（2.05±0.46mmo1/L）；氯含量基本正常，均值(119.46±3.03mol/L)。白細胞計數輕-中度增高，均值（83.6±30.12×106/L），以單核細胞為主(91.4%)。

首次墨汁染色涂片找隱球菌陽性率72例（72%），余28例經反復涂片后找到隱球菌，總陽性率100.0%；腦脊液培養隱球菌陽性率21例（21.0%）。外周血白細胞升高60例（60.0%），其中中性粒細胞比例升高占56例(56.0%)、單核細胞計數升高占27例(27%)。

2.4 影像學檢查

100例患者均行頭顱MRI檢查。其中發現腦室擴大或腦積水62例(62%)，16例合并交通性腦積水，8例顯示導水管狹窄，17例腦積水合并間質性腦水腫；腦白質病變脫髓鞘2例(2.0%)；腦實質病變46例(46.0%)，病灶多位于雙側基底節、額頂葉、小腦半球和側腦室旁；腦膜病變54例(54%)，表現為腦膜線狀或條狀長T1長T2信號影，增強后強化較腦實質明顯。

2.5 預后情況

抗真菌治療3個月時，治愈15例(15%)，有效68例(68%)，死亡11例(11%)。11例死亡患者中8例死于腦疝，2例死于繼發感染，1例死于其他基礎性疾病。

3.討論

新型隱球菌常存在于含鴿糞的土壤中，分為A、B、C、D四種血清型。血清型A、D為免疫功能缺陷人群，如艾滋病并發隱球菌性腦膜炎的主要致病菌。

而血清型B和C則主要是在免疫功能正常人群中引起感染。A、D型主要存在于鴿子的糞便中，或被家禽糞便污染過的土壤中[1]。本組病例中，81%的患者為農民，20%有養鴿、養鳥或養雞史，表明與禽鳥、被污染的土壤的接觸史與CNM的發病密切相關，故了解患者暴露史對CNM診斷有一定價值。新型隱球菌可以通過血行播散引起器官感染，在人體內易穿透血腦屏障引起中樞神經系統感染，多見于有免疫缺陷或其他基礎疾病患者[2]。

CNM的常見癥狀多為頭痛、發熱，部分患者可出現不同程度的意識障礙，有的合并顱神經損害。少數可伴發四肢抽搐、肢體癱瘓等。本組患者以頭痛(86%)和發熱(79%)為主要癥狀，其他癥狀發生率從高到低排列依次是嘔吐(71%)、復視(48.0%)、抽搐發作(38%)、肢體無力(26%)、意識障礙(17%)、聽力下降(15.0%)。最常見的神經系統體征是腦膜刺激征(89%)，其次是視乳頭水腫(51%)。因此，對早期有頭痛、嘔吐顱內高壓表現，且伴有發熱、復視，腦膜刺激征和視乳頭水腫的患者應及早行腦脊液常規檢査及墨汁染色涂片找隱球菌。

CNM腦脊液表現為顱內壓增高、白細胞與蛋白含量輕中度升高、糖含量減低，不能與結核性腦膜炎等顱內感染性疾病區分，故腦脊液的病原學診斷為CNM診斷的金標準。本組首次墨汁染色涂片找隱球菌陽性率為72%，腦脊液培養隱球菌率為21.0%，因此，必要時應該反復行腰穿檢查找隱球菌，避免延誤病情。

CNM有較高的死亡率，一旦確診，需立即抗真菌治療?？梢赃x用兩性霉素B聯合5-氟胞嘧啶治療。其機制是兩性霉素B破壞隱球菌的細胞膜，利于5-氟胞嘧啶的滲入，繼而抑制隱球菌核酸合成。因此，兩藥合用有協同殺菌的作用，減少兩性霉素B的用量及嚴重不良反應。