2型糖尿病病人并發缺血性腦卒中急性期血糖波動趨勢及影響因素分析

朱婧，羅彩鳳，倪益益，宦迎春，呂妃，李敏，劉敏

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。多項研究證實糖尿病是引發腦卒中的重要原因［1-2］。多年來，糖化血紅蛋白（HbA1c）成為評價糖尿病病人血糖控制的金指標，但它只能衡量平均血糖水平。血糖波動指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩定狀態，更能全面、具體地反映體內的血糖變化，是糖尿病慢性并發癥的發生和發展的危險因素［3］。殷璐、董其娟［4］報道，合并糖尿病的腦卒中病人急性期血糖波動較大，與不良預后有關。國內關于2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）并發IS病人急性期血糖波動的描述大都停留在“大”或“小”的概念上，缺乏動態描述血糖波動趨勢的研究，對相關因素的探討較少。因此本研究選取175例T2DM并發IS病人作為研究對象，探索急性期血糖波動的變化趨勢和影響因素，為制定有效的干預措施提供依據。現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集江蘇大學附屬醫院2017年1—10月神經內科2個病區175例T2DM并發IS病人。納入標準：急性IS參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014年》［5］診斷；既往參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［6］診斷為T2DM。排除標準：非血管性病因導致的急性腦卒中；在治療期接受糖皮質激素治療及患有其他影響糖代謝的疾病及治療措施者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人均對所受治療簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調查內容 本研究收集病人入院后7 d的相關資料，主要包括性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、吞咽功能、營養支持方式、空腹及三餐前后末梢血糖測定值。采用洼田飲水試驗［7］評估病人的吞咽功能，分為Ⅰ～Ⅴ級，其中I級可判定為不存在吞咽障礙，Ⅱ～Ⅴ級為存在吞咽障礙，等級越高吞咽障礙程度越高。營養支持方式包括經口進食、持續泵入管飼和定時推注管飼。采用空腹血糖變異系數（coefficient of variability-fasting plasma glucose，CV-FPG）、血糖水平的標準差（standard deviation of blood glucose，SDBG）和餐后血糖波動幅度（postprandial glucose excursion，PPGE）分別評估日間血糖波動、日內血糖波動和餐后血糖波動，根據病人的末梢血糖測定值計算各參數，具體如下：①CV-FPG：連續7 d清晨空腹末梢血糖的標準差與平均數的比值。②SDBG：1 d內7個時間點末梢血糖的標準差。③PPGE：1 d內三餐后2 h的末梢血糖與其相應餐前血糖差值絕對值的平均值，持續泵入管飼病人的PPGE為泵入后每2小時前后血糖差值的絕對值，定時推注管飼病人的PPGE為每次推注后2 h與推注前的血糖差值的絕對值。

1.2.2 調查方法 在取得資料收集單位同意后，通過病例資料管理系統查詢2017年1—10月入住該院神經內科的糖尿病病人住院號，由研究者篩選研究對象，并查閱其電子病例資料及護理記錄，采用雙人查對的方法收集和錄入研究資料。

1.3 統計學方法本研究數據用SPSS 22.0軟件對各組數據進行分析。血糖波動水平分別以CV-FPG、SDBG和PPGE表示。計量資料以xˉ±s表示，不同時間的血糖波動比較采用重復測量資料的方差分析，血糖波動變化曲線繪制采用曲線擬合法。兩組間比較采用成組t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，對方差分析結果差異有統計學意義的項目采用LSD法進行兩兩比較，影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T2DM并發IS病人一般情況175例病人中男96例，女79例；年齡（65.71±11.62）歲，范圍為37～93歲；糖尿病病程（7.49±6.92）年，范圍為1～30年；HbA1c為（8.24±1.82）%；空腹血糖為（9.11±3.32）mmol/L；吞咽功能Ⅰ級95例，Ⅱ級32例，Ⅲ級18例，Ⅳ級7例，Ⅴ級23例；經口進食136例，持續泵入管飼21例，定時推注管飼18例。

2.2 T2DM并發IS病人急性期血糖波動的趨勢入院后的7 d內，病人CV-FPG為（0.20±0.10）。7 d內SDBG為（2.61±0.81）mmol/L，對7 d的SDBG做重復測量資料的方差分析，發現時間因素對SDBG的影響差異有統計學意義（F＝3.167，P＝0.009）。7 d內PPGE為（2.92±0.99）mmol/L，對7 d的PPGE做重復測量資料的方差分析，發現時間因素對PPGE的影響差異無統計學意義（F＝0.667，P＝0.651）。SDBG和PPGE變化情況見表1。

根據表1數據，以時間為自變量（x），每日SDBG為因變量（y）對數據進行曲線擬合。應用倒數模型擬合得到的血糖波動變化曲線見圖1，SDBG曲線方程式為y＝0.433x-1+2.095。病人入院后7 d內SDBG呈現先快后慢的下降趨勢。整條曲線分為2個階段：入院后1～2 d SDBG快速下降，3～7 d SDBG緩慢下降。

2.3 不同特征的T2DM并發IS病人急性期血糖波動的比較性別、年齡和糖尿病病程對血糖波動的影響均差異無統計學意義（均P＞0.05）。對于日間血糖波動，HbA1c、總蛋白、白蛋白和吞咽功能對CV-FPG的影響均差異有統計學意義（t＝-2.608，P＝0.010；t＝2.832，P＝0.005；t＝2.053，P＝0.042；t＝-3.409，P＝0.001）。對于日內血糖波動，空腹血糖對SDBG的影響差異有統計學意義（t＝-2.425，P＝0.017）。對于餐后血糖波動，吞咽功能和營養支持方式對PPGE的影響均差異有統計學意義（t＝2.752，P＝0.007；F＝16.230，P＜0.001）。見表2。

圖1 2型糖尿病并發缺血性腦卒中病人175例急性期血糖波動的變化曲線

2.4 T2DM并發IS急性期血糖波動的多元線性回歸分析以單因素分析中差異有統計學意義的項目（HbA1c、空腹血糖、總蛋白、白蛋白、吞咽功能和營養支持方式）為自變量，分別以各血糖波動參數（CV-FPG、SDBG、PPGE）為因變量，進行多元線性回歸分析，結果見表3。變量賦值：吞咽功能（Ⅰ～Ⅴ級分別賦值1～5），營養支持方式（經口進食＝1，定時推注＝2，持續泵入＝3）。其余自變量為連續型變量，按原始數值進入回歸分析。高HbA1c、低白蛋白和吞咽障礙是CV-FPG增高的獨立影響因素，空腹血糖與SDBG呈正相關，經口進食的營養支持方式是PPGE增高的獨立影響因素（均P＜0.05）。

表1 2型糖尿病并發缺血性腦卒中175例急性期血糖波動的變化情況/（mmol/L，xˉ±s）

表2 不同特征的2型糖尿病并發缺血性腦卒中175例急性期血糖波動的比較/xˉ±s

表3 2型糖尿病并發缺血性腦卒中175例急性期血糖波動的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 T2DM并發IS病人血糖波動整體情況糖尿病病人持續處于高血糖狀態，誘使糖化終末產物的生成和蓄積，啟動和加速動脈粥樣硬化的發生發展，使卒中風險增加2～5倍。而相對于持續的慢性高血糖，血糖波動更容易誘發動脈粥樣硬化［8］，增加T2DM并發IS病人預后不良的危險性［9］，因此了解血糖波動變化趨勢對控制血糖波動、改善卒中結局具有重要意義。

本研究發現，T2DM并發IS病人的日間、日內和餐后血糖波動均高于單純糖尿病病人［10-12］，可能是腦卒中應激加重糖代謝紊亂的結果。日內血糖波動隨時間推移呈先快后慢的下降趨勢，但始終高于正常參考值［13］。可見病人急性期整體血糖波動較大，亟需找出影響T2DM并發IS病人血糖波動的因素，為其血糖干預提供依據。

3.2 T2DM并發IS病人急性期血糖波動的影響因素分析本研究通過分析T2DM并發IS病人的臨床資料，發現日間血糖波動幅度的主要影響因素是HbA1c、白蛋白和吞咽功能。HbA1c被認為是評價長期血糖控制水平的金指標，高HbA1c病人平素血糖控制不佳，影響卒中后血糖調節能力，增加血糖波動，同時血糖波動又會加重胰島功能受損形成惡性循環［14］。日間血糖波動與血清白蛋白水平存在負相關。急性卒中的生理應激會導致機體高代謝狀態，損害胰島細胞分泌胰島素。而胰島素是白蛋白合成的重要調節因子，糖尿病病人在胰島素分泌不足時，肝臟白蛋白的產生受損［15］，刺激垂體-腎上腺皮質活動，導致過量皮質醇的釋放［16］，引起血糖升高。吞咽障礙是增加日間血糖波幅的又一危險因素，吞咽障礙的嚴重程度與神經損害水平密切相關［17］，而血糖波動又受到神經體液調節的影響，通過神經肌肉電刺激聯合吞咽訓練可促進神經功能恢復［18］，因此改善病人吞咽功能可能在血糖波動中發揮積極作用，但有待于進一步研究。

本研究結果顯示，日內血糖波動的主要影響因素是空腹血糖。糖尿病病人受到卒中的應激影響，血清皮質醇分泌增加，胰島素抵抗加重，導致空腹血糖異常。因此，對于空腹血糖異常升高的病人，建議增加夜間血糖的監測，并及時調整降糖藥物種類和劑量以控制空腹血糖水平，從而減小日內血糖波動。

本研究結果顯示，餐后血糖波動的主要影響因素是營養支持方式。經口進食病人對食物的主觀選擇性大，易造成不合理飲食，而管飼病人采用糖尿病專用腸內營養液，餐后血糖波幅相對較小。另外，本研究發現持續泵入比定時推注對餐后血糖波幅的影響更小，與韓玉梁等［19］的結果不一致，可能是因為急性腦卒中病人常出現胃腸功能紊亂，持續泵入可減輕胃腸道負擔，營養液吸收相對穩定以促進胰島素持續分泌，有助于減小血糖波動，而間歇性或連續進食被中斷的病人更易發生低血糖［20］。

綜上所述，糖尿病病人并發缺血性腦卒中急性期的血糖波動幅度隨時間的推移呈倒數式減小，HbA1c、空腹血糖、白蛋白、吞咽功能和營養支持方式對血糖波動具有重要影響。臨床應予以重視并采取針對性措施減小T2DM并發IS病人急性期血糖波動，改善病人預后，提高生活質量。