胸片定位法在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用

晁青，李格麗，劉瓊，張飛，李欣洋，蘇慧慧，薛江江，張隴平，姚晚俠

化療是治療腫瘤的主要方法之一，部分腫瘤治療效果良好。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管化療優(yōu)點(diǎn)眾多，對病人刺激性小及并發(fā)癥少等，被廣泛用于腫瘤科等臨床科室［1-3］。PICC頭端的放置位置極其關(guān)鍵，會影響置管化療的治療效果［4-5］。目前，臨床上計(jì)算PICC置管長度僅是根據(jù)體表投影外測量的方法估算置管的長度，存在誤差。導(dǎo)管置入過深，其尖端異位進(jìn)入右心房可致心律失常，置入過淺易發(fā)生導(dǎo)管尖端異位、堵管、靜脈炎等并發(fā)癥，直接影響臨床治療結(jié)局及康復(fù)效果［6-8］。本研究采用胸片定位法對腫瘤病人的PICC置管長度進(jìn)行測量，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究通過西安交通大學(xué)第一附院倫理委員會批準(zhǔn)后，選取2016年6月至2018年5月，在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院和西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤病房住院，并行PICC置管的腫瘤病人，共290例。采取非同期對照法，2017年6月到2018年5月份的病人是觀察組；2016年6月至2017年5月的病人則為對照組，兩組均145例。兩組病人均行貴要靜脈穿刺，置管部位均為上臂中段區(qū)域，采用美國巴德4F耐高壓型單腔中心靜脈導(dǎo)管。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］的化療病人，并且同意行PICC置管；②神志清，不小于18歲，智力正常，無精神類疾病史，漢語流利；③2017年6月至2018年5月入組者，90 d內(nèi)胸部影像學(xué)（X線/CT）資料完整；④了解并同意入組，并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法準(zhǔn)確行體外測量者；②存在PICC置管治療禁忌證的病人；③無法直立位攝片者；④精神類疾患。

1.2 置管長度測量方法兩組腫瘤病人均采用超聲引導(dǎo)下的PICC塞丁格技術(shù)穿刺方法進(jìn)行置管，置入PICC前，需預(yù)測PICC置入長度。結(jié)合體表測量公式［8］對對照組的置管長度進(jìn)行計(jì)算：病人平躺后治療側(cè)手臂外展90°，量取穿刺部位到胸鎖關(guān)節(jié)（右側(cè)）的長度，及再向下反折到第三肋間的長度。觀察組用胸片定位法量?。合葟尼t(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)出需要置管的病人最近一次胸部影像學(xué)資料（90 d內(nèi)），找出病人的氣管隆突及胸鎖關(guān)節(jié)（右側(cè)）等部位。排除位置改變及胸腔占位壓迫預(yù)置靜脈血管，用圓規(guī)在影像資料上測量胸鎖關(guān)節(jié)下緣（右側(cè)）與第六胸椎下緣間的垂直距離［8］（數(shù)據(jù)來源于影像資料的卡尺），再量取穿刺部位與胸鎖關(guān)節(jié)（右側(cè)）間的距離，兩者相加就是置管長度。

1.3 觀察指標(biāo)①置管成功率：置管成功的衡量標(biāo)準(zhǔn)是“一次性置管到達(dá)指定位置”。結(jié)合影像學(xué)資料，檢查導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈下1/3段至上腔靜脈與右心房的連接處，就是位置正確。②置管長度調(diào)整率：記錄置管后有無因置管位置不當(dāng)而進(jìn)行置管長度的調(diào)整，記錄次數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。③置管并發(fā)癥發(fā)生率：根據(jù)內(nèi)科學(xué)教科書［9］，由研究小組研究生檢查及記錄置管后（從置管后直到拔管前大約3～6個月）的心律失常、靜脈炎及堵管等因PICC置管而引起并發(fā)癥的發(fā)生頻率。④病人滿意度：采用西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床正在使用的“患者滿意度調(diào)查表”進(jìn)行記錄。該問卷的Cronbach’α系數(shù)是0.81。包括3個等級，分別為很滿意、滿意及不滿意，在本研究中，問卷中除不滿意外均屬于滿意。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料，如病人年齡，采用xˉ±s表示，結(jié)合成組t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05時，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管成功率的比較研究結(jié)果表明：觀察組腫瘤病人置管成功率為99.31%（144/145）較對照組93.79%（136/145）高（χ2＝6.629，P＝0.010）。

2.2 兩組腫瘤病人置管長度調(diào)整率比較研究結(jié)果表明：觀察組腫瘤病人置管長度總調(diào)整率低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的腫瘤病人置管長度調(diào)整率比較/例（%）

2.3 兩組腫瘤病人置管并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果示：觀察組置管總并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，P＜0.05。見表3。

表1 兩組行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的腫瘤病人290例一般資料比較

表3 兩組行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的腫瘤病人置管并發(fā)癥比較/例（%）

2.4 腫瘤病人滿意率比較結(jié)果顯示：觀察組病人的總滿意率較對照組高，P＜0.05。見表4。

表4 兩組行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的腫瘤病人滿意率比較/例（%）

3 討論

3.1 胸片定位PICC置管法能提高病人置管成功率胸片定位法是通過測量近期病人的影像學(xué)資料直接測得的數(shù)據(jù)，精確度高，置管護(hù)士無須賈時來調(diào)整置管長度，本研究結(jié)合胸片定位法進(jìn)行PICC置管，準(zhǔn)確率高達(dá)99.31%，和伍焱等［2］的研究結(jié)論一致。原始的體表測量公式計(jì)算PICC置管法預(yù)估置管長度的精確度欠佳，操作耗時長，本研究克服了上述不足，胸片定位PICC置管法置管前就明確了置管的長度，置管時直接把導(dǎo)管送到上腔靜脈下1/3段和上腔靜脈及右心房連接處的最佳位置，為一次性準(zhǔn)確的進(jìn)行PICC置管提供了保障，同時也提高了置管的成功率。

3.2 胸片定位PICC置管法可以降低腫瘤病人置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率置管放置位置異常會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，不利于治療，增加醫(yī)療開支，增加病人痛苦［10-11］。本研究胸片定位法PICC置管時，置管準(zhǔn)確率達(dá)到99.31%，置管長度調(diào)整率為0.69%，這樣就減少了反復(fù)操作對血管的刺激，其堵管及靜脈炎的發(fā)生率也相對減少，總并發(fā)癥發(fā)生率為0.69%，明顯低于體表測量公式計(jì)算PICC置管法的總并發(fā)癥發(fā)生率4.83%（P＜0.05）。

3.3 胸片定位PICC置管法可以減少病人痛苦，提高滿意度胸片定位PICC置管法精準(zhǔn)、失敗率低，頭端放置位置是關(guān)鍵，為確保導(dǎo)管頭端位置準(zhǔn)確無誤，在置管完成后應(yīng)該行X線檢查，最合適的位置是上腔靜脈下1/3段和上腔靜脈及右心房連接處［12-13］。導(dǎo)管頭端送達(dá)上腔靜脈最佳位置極為重要，是確保治療順利進(jìn)行及療效的重要環(huán)節(jié)［14-15］。本研究胸片定位法減少了操作人員的工作量，減輕了病人的痛苦。其結(jié)果與伍焱等［2］和胡素琴等［10］的研究結(jié)論一致。胸片定位法置管的準(zhǔn)確性高，節(jié)約了操作人員調(diào)整置管的時間，病人滿意度增加［16-17］，本研究胸片定位PICC置管法應(yīng)用到腫瘤病人的化療中，病人的滿意度是97.24%，較原始的體表測量公式法的89.66%明顯增加。

總而言之，本研究胸片測量法進(jìn)行頭端位置長度測量，得出PICC導(dǎo)管置入長度，胸片測量法較體表測量公式更加準(zhǔn)確，能提升PICC置管成功率。