一種新的急性梗阻性腎盂腎炎的CT影像學分級體系

張劍平，林榮凱，鄧超雄，楊朝裕，潘潤陽，莊惠強，洪梓煌，徐航

尿路梗阻所致急性腎盂腎炎是泌尿系統常見疾病，若發現不及時或認識不足，延誤診治，可發展成腎膿腫、腎周膿腫，嚴重可導致膿毒血癥［1-2］。目前現有的影像學檢查方法多關注尿路梗阻部位和性質，未重視梗阻引起的感染［3］。近年來隨著螺旋CT的發展與應用，腹部CT平掃加增強能準確、清楚地顯示腎臟感染程度，了解腎臟排泄功能及腎臟損傷程度，為臨床診治提供有力依據［4］。因此，本研究對152例上尿路梗阻并感染的病人進行回顧性分析，建立腎臟感染的CT評價標準及分級體系。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年4月至2018年4月解放軍第九一〇醫院經因上尿路結石引起的急性梗阻性腎盂腎炎152例。診斷標準參考2014版中國泌尿外科診斷治療指南，即病人有發熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，查體可見腎區叩痛及相關輔助檢查檢驗確診［5］。其中男性104例，女性48例，年齡（40.2±13.2）歲，范圍為19～67歲。所有病人均為單側梗阻，均行CT尿路造影（CTU）檢查。病變位于左側82例，右側70例。

1.2 檢查方法病人或其近親屬對所受檢查知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。所有的病人在進行檢查前，需飲用一定量的水，保證膀胱處于充盈狀態，掃描區域：從膈肌至恥骨聯合進行平掃，層厚為5 mm，重建間隔為1.25 mm，然后進行增強掃描，非離子型造影劑由肘前靜脈團注，劑量為100 mL，3 mL/s的注射流率，延遲35 s在動脈期，在對雙腎區域進行掃描的時候，延遲300 s在排泄期進行掃描，掃描的部位是從膈肌至恥骨聯合。然后進行三維重組，對尿路病變的部位和立體圖像進行顯示，觀察周圍解剖和病變之間的關系。

1.3 CT圖像分級與比較根據腎盂、腎實質及腎周受累程度的CT分級，比較不同級別的病人臨床特征、血常規及尿常規。

1.4 統計學方法本研究獲得數據納入軟件SPSS 17.0分析，不同CT分級的數據比較采用χ2檢驗，P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT圖像輸尿管征象：病側梗阻平面以上輸尿管均擴張、積液，管徑范圍為5～14 mm。輸尿管壁略增厚，結石平面輸尿管管壁水腫模糊，鄰近的筋膜增厚。

腎盂征象：腎盞壁彌漫增厚、線樣強化，腎盂腎盞輕度擴張，擴張腎盂腔密度高于或等于健側。

腎實質征象：局部楔形腫脹，腫脹部分腎皮髓質分界均顯模糊；增強造影期，腫脹部分腎實質均呈強化延遲、減弱；腫脹腎實質內出現小灶狀不強化灶，形態呈類圓形、不規則形，增強后皮髓質期、造影期均不強化。

腎包膜及腎周影像征象：腎包膜毛糙，腎周間隙脂肪組織出現斑片狀、條帶狀高密度，腎周筋膜增厚者。

2.2 根據腎盂、腎實質及腎周受累程度的CT分級根據CT提示炎癥滲出侵犯腎臟的區域、范圍、程度分為4個等級（圖1）：1級：腎盂腎盞壁增厚、輕度擴張、間隙模糊，未累及腎實質；2級：腎實質局部增厚、密度降低，腎實質出現局部楔形腫脹及低密度灶，范圍≤50%；3級：腎實質侵犯范圍大于50%；4級：腎包膜炎性滲出毛糙，腎周脂肪間隙密度增高，腎筋膜增厚，或腎臟及腎周膿腫形成。

根據CT影像學特征制定的等級評定，本研究1級有52例，占34.2%；2級有30例，占19.7%；3級有30例，占19.7%；4級有40例，占26.3%。

2.3 比較不同分級的臨床癥狀及輔助檢驗結果表明CT分級越高，病人的臨床癥狀越重，腰痛、腎區叩痛及發熱的發生率越高，各組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。對比相關檢驗，結果顯示CT分級越高的病人，血白細胞升高越明顯，但尿白細胞對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同CT分級的急性梗阻性腎盂腎炎152例臨床癥狀及血尿常規比較/例

圖1 急性梗阻性腎盂腎炎的CT分級：A為分級1；B為分級2；C為分級3；D為分級4

3 討論

3.1 急性輸尿管梗阻的病理基礎泌尿系統是一個半封閉式的管道系統，任何部位出現梗阻都會引起腎或輸尿管出現擴張積水，從而引起病理和生理改變。對于早期梗阻來講，梗阻部位上方的管壁最先增厚，然后隨著輸尿管的頻率以及蠕動強度開始不斷增加，其管壁和腎盂壓力隨之升高，導致靜脈回流受阻，管壁增厚，通透性增加。此時機體會將尿液通過腎實質和腎被膜滲透至腎周間隙，從而減輕和緩解內壓力，尿液腎盂靜脈逆流、腎盂淋巴逆流、腎盂腎小管逆流和腎盂間質逆流會減緩腎小管壓力，最終達到保護機體緩沖作用，從而減緩對腎臟的損害［6］。

3.2 CT圖像產生的病理及解剖基礎輸尿管結石及輸尿管的擴張：支配輸尿管的神經為混合性內臟神經，對直接刺激敏感，對輸尿管腔內壓力升高感覺較遲鈍。當結石的邊緣較光滑，嵌頓處的輸尿管黏膜的水腫及炎性改變較輕時，即使合并重度積水，仍可以無明顯癥狀，延誤診治。當急性輸尿管結石嵌頓時，上段的輸尿管開始出現擴張，輸尿管黏膜出現水腫，從而引起炎癥細胞浸潤并累及至漿膜層［7］。CT不僅能夠精確直接顯示結石所在部位，還能夠提高軟組織對比度，能觀察到結石處輸尿管管壁增厚，邊緣模糊，周圍滲出影。

腎盂、腎盞擴張和腎竇水腫：正常腎盂內壓力為4～10 cmH2O，急性輸尿管梗阻早期，腎盂及腎盞擴張、積水，腎盂腎盞內的壓力迅速升高至50～60 cmH2O［8］。當輸尿管梗阻為不全梗阻時，上尿路的排尿功能仍基本不受影響，無明顯腎積水癥狀，但腎盂可見積液。當壓力未得到控制，繼續上升，多余的尿液就會進入腎竇內，其是經過腎盞穹隆破裂完成，或者是經腎乳頭返流至腎小管進入腎實質內，通過腎盂靜脈及淋巴結引流減壓。后續壓力下降，儲留的尿液進入淋巴管引流，壓力高時，儲留的尿液外滲至腎實質、腎竇并進入靜脈引流減壓［7］。腎竇為腎門向腎內延伸擴大為不規則盲囊狀腔隙，容納腎盂、腎盞、腎血管、神經、淋巴管和脂肪組織。腎竇內積水時，可造成腎竇分離，積水在腎竇內的脂肪層自由流動［9］。在CT平掃中，腎竇內脂肪的含量難以與腎實質區別，尤其在發生水腫時，均表現為腎實質部分的增厚，只有當液體積聚在腎門處的腎竇內時，才能在CT掃描時發現腎竇水腫分離，脂肪間隙模糊。在圖1A中，可見腎盂腎盞擴張積水，腎盂腎盞壁增厚、腎竇脂肪間隙模糊。

腎實質、腎被膜水腫：腎盂、腎盞內積液增多，壓力隨之升高，腎竇內尿液會進一步通過腎盞對應的腎乳頭進入腎小管，從而逆流至腎實質。腎實質發生急性炎癥反應，炎癥細胞聚集浸潤，毛細血管擴張，局限性或片狀組織水腫，呈水腫和小缺血區域，呈彌漫性或點狀分布。其在CT平掃圖像中表現為腎實質出現增厚，密度出現降低，腎臟變大，腎臟皮髓質分解不清，CT增強掃描表現為皮髓質交界延長，邊緣模糊，腎實質內出現多個小病灶或者梗死病灶，其臨床主要表現為一個或多個楔形、條帶狀從腎乳頭至腎皮質的無強化區，呈條紋征。圖1B中可見腎實質局部增厚、密度減低，腎皮髓質分解不清，腎實質出現局部楔形腫脹及低密度灶。

腎周間隙水腫：返流入腎實質內的尿液突破腎被膜進入腎周間隙，腎竇內的尿液也可直接通過腎間質或淋巴管滲入腎包膜下或腎周間隙。而進入腎周間隙內的液體可通過橋隔引流至腎前后筋膜，使腎臟前后筋膜增厚腫脹。在CT圖像上顯示腎包膜邊緣毛糙模糊，腎周脂肪條絮狀密度增高影，橋隔增厚，腎前后筋膜增厚甚至腎周膿腫的影像學表現。Raptopoulos等［10］研究認為腎周間隙存在多層脂肪間隙，稱之橋隔，橋隔的作用主要是緩沖腎臟壓力，引流液體、膿液及尿液至腎被膜下及腎竇處并通過淋巴管回流。在正常情況下，CT掃描難以發現橋隔的存在，而當腎周間隙水腫時橋隔引流積液增多CT圖像上顯示增厚變粗。

CT可提高軟組織的對比度，可準確定位顯示腎周間隙的軟組織病變。閔鵬秋等［11］學者提出將腎周筋膜和腎周間隙感染滲出的CT圖像分為3級，A：僅腎周筋膜增厚，腎周間隙未受累；B級：腎周間隙脂肪內出現邊界模糊的條索影；C級：在B級的基礎上，腎周間隙內出現條狀、片狀積液或軟組織樣密度灶。但該研究僅分析腎周間隙的CT圖像，對于腎實質感染圖像的歸納分級，國內罕見報道。Paick SH等［12］將204例病人的感染性腎臟按照炎癥侵犯程度分為4個等級；1級：無腎實質累及；2級：累及腎臟，但少于25%累及；3級：累及腎臟，25%～50%；4：累及腎臟，大于50%。入組病例的體溫、C反應蛋白、白細胞隨著CT分級的升高而逐級遞增，平均住院時間也從1級的5.7 d增加到4級的7.6 d。但該分級體系忽略了結石梗阻處的炎癥反應，未考慮致病菌及炎癥細胞可通過腎間質或淋巴管滲入腎包膜下或腎周間隙［13］。因此，本研究立足于觀察從結石梗阻的起始部位，經過腎實質蔓延，最后擴散至腎周間隙的整個病理過程的CT圖像，結合國內外學者的CT分級研究［14-15］，建立一套完整的腎臟感染CT影像學分級體系及相應的評價標準。

有學者研究結果表明，通過腎臟感染的CT圖像分級可用于預測成人和兒童的臨床嚴重程度和病程識別潛在的異常情況，CT分級越高病人臨床癥狀越重及預后越差［16］。本研究結果發現CT分級越高，病人臨床癥狀越重，發熱的發生率越高，與其他學者研究［17］相符。但尿中白細胞各組間對比無明顯差異，原因考慮是CT分級低病人結石與輸尿管之間仍有縫隙，尿液通而不暢，菌尿仍可排泄，但3級及4級病人的輸尿管結石嵌頓緊密，部分病人尿液被完全阻斷，渾濁的尿液從腎盂、腎實質逆流。有研究表明腎盂內尿液CT值在一定程度上能預測腎內感染情況，如吳江等［18］學者發現通過感染者腎內尿液CT值明顯大于未感染的腎積水，可有效提高上尿路梗阻導致感染及腎積膿的診斷準確率。

通過本CT分級可較好評估腎內感染程度并指導治療，對于結石引起的尿路梗阻合并嚴重感染，當CT分級較高時，應優先考慮解除梗阻引流尿液，待感染控制后再二期行梗阻因素的治療。

綜上所述，CT具有高空間和高密度分辨率的特征，在一定程度上可以反映腎臟病理改變。本CT分級可以反映急性上尿路梗阻時腎臟感染受累程度、范圍以及可能存在并發癥，對急性腎盂腎炎的診斷及預后的判斷具有十分重要的臨床實用價值。