急性缺血性腦卒中溶栓后出血性轉化與灌注CT微血管通透性的相關性

王瑋娜，王志偉，鄭俊江，李靜，姚海濤

據報道，腦血管意外事件是導致世界人口死亡的一個重要原因，近年來，隨著世界人口老齡化，腦血管意外事件的發生率呈不斷上升，其中以急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）所占比例較大［1-3］。大量病例研究表明，AIS在發病4 h后可應用MRI診斷，而ASI的早期CT無異常發現，發病24～28 h后梗死區呈明顯低密度改變，無占位效應［4-5］。因此，早期診斷和早期治療非常重要。隨著我國科技實力的日益進步，灌注CT成像（CT perfusion，CTP）在我國各個階層的醫療單位中的廣泛應用，讓CT各項技術更加的成熟［6］。其中灌注CT微血管通透性對AIS的檢查和診斷已成為一種最主要的檢查方法，然而，灌注CT微血管通透性對AIS后出血性轉化的預測價值的研究報道極為少見［7］。為此，本課題組對灌注CT微血管通透性對AIS后出血性轉化的預測價值進行了研究，其報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2014年1月至2016年12月期間在石家莊市第三醫院診斷為AIS溶栓病人82例作為研究對象，其中男性54例，女性28例，年齡范圍為60～81歲，年齡（67.98±4.67）歲。入選標準：（1）病人均符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的相關診斷標準［8］。并經CT或者MRI檢查及醫師確診；（2）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分均在4～22分之間（評分越高表明危險程度越高）；（3）發病后1.0～4.5 h就診于該院，并于8 h內進行溶栓；（4）均對所受治療知情并簽署知情同意書者；（5）入選病人均行影像學、病理學等檢查并保存結果。排除標準：（1）近3個月內有心肌梗死、腦梗死或顱外傷史者；（2）既往有顱內出血；（3）存在資料缺失者；（4）近1周內有不容易壓迫止血部位的動脈穿刺；（5）躁動不安不能配合檢查者。根據治療后頭顱CT或MRI隨訪檢查結果AIS是否發生出血性轉化分為出血組與未出血組。發生出血性轉化者39例（出血組），發生率為47.56%。未發生出血性轉化者43例（未出血組）。腦梗死面積分類：①腦梗死面積＜1.5 cm2為腔隙性腦梗死；②腦梗死面積1.5～3.0 cm2且累及1個腦葉為小梗死；③腦梗死面積＞3.0 cm2或累及2個以上腦葉為大面積腦梗死。

1.2 設備與檢查方法所有病人均在發病后1.0～4.6 h內完成灌注檢查及頭顱CT平掃。具體操作如下：設備采用西門子Sensation 64層螺旋CT機。頭顱CT平掃以聽眥線為掃描定位線，設置參數：管電壓120 kV，管電流170 mA，螺距為1.2 mm，掃描層厚5.0 mm，延時時間5 s，掃描速度1 r/s，連續掃描45 s。采集數據1次/秒，獲得4幀圖像/次，連續掃描45 s獲得180幀圖像。觀察指標：表面通透性（permeability surface，PS）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）和造影劑峰值時間（time to peak，TTP）。

1.3 圖像后處理技術將灌注CT微血管通透性的原始數據傳送至ADW 4.2工作站，應用Perfusion 3灌注軟件（去卷積算法）對原始數據進行處理后，經軟件計算病人的PS、TTP、MTT、CBV、CBF函數圖。圖像分析：所得圖像資料由兩名經驗豐富的放射科醫師共同閱片并確定診斷結論。

1.4 統計學方法本研究數據采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料經正態性檢驗后，服從正態分布的以xˉ±s描述，并采用獨立樣本t檢驗分析；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）對灌注CT微血管通透性在AIS病人溶栓后出血性轉化中的預測價值進行分析。以α＝0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組病人一般情況比較兩組病人性別、發病時間及腦梗死部位方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組病人年齡、NIHSS評分及大面積腦梗死比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組急性缺血性腦卒中病人一般情況比較

2.2 兩組病人灌注CT主要參數比較兩組病人MTT、TTP參數值比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出血組病人PS參數值較未出血組病人高，且出血組病人CBV和CBF較未出血者明顯較低，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 灌注CT主要參數對AIS病人溶栓后出血性轉化的預測價值根據ROC曲線結果顯示：CBF、CBV、MTT、TTP參數在ROC曲線下的面積均＜0.9；PS在ROC曲線下的面積＞0.9，診斷界值為5.86 mL·min-1·（100 g）-1，對AIS病人溶栓后出血性轉化的預測價值靈敏度為94.72%，特異度為88.11%，詳情見表3。

2.4 影響AIS病人溶栓后出血性轉化的多因素分析單因素分析顯示，不同年齡、不同NIHSS評分、不同程度面積腦梗死病人的溶栓后出血性轉化與否比較差異有統計學意義（P＜0.05）。且非條件多因素logistic回歸模型分析顯示，年齡較大、NIHSS評分過高以及出現大面積梗死是導致AIS病人溶栓后出血性轉化的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表4。

表3 灌注CT主要參數對急性缺血性腦卒中病人溶栓后出血性轉化的預測價值比較

表4 影響急性缺血性腦卒中病人溶栓后出血性轉化的多因素分析

3 討論

AIS是指由于腦動脈（椎動脈和頸動脈）閉塞，腦組織供血不足引起的腦組織梗死的總稱［9］。

既往有研究表明，AIS多由于各種原因引起腦部血流阻斷，有1/3都不到的AIS病人經過治療后可恢復到正常的功能，約有20.0%的AIS病人經過臨床治療后會發生自發性出血性轉化，使靜脈溶栓后發生出血性轉化的風險高達49.6%［10-11］。本研究經過分析82例AIS病人靜脈溶栓病人后發現，其中有39例病人發生出血性轉化，發生率為47.56%。因此，本研究結果提示，在積極應用靜脈溶栓治療的AIS病人的同時，出血性轉化應該被臨床重點關注。本研究結果發現AIS病人靜脈溶栓后發生出血性轉化病人的年齡、NIHSS評分及大面積腦梗死比例明顯高于未發生出血性轉化的病人，與賈茜等［12-13］研究一致。

表2 兩組急性缺血性腦卒中病人灌注CT主要參數比較/xˉ±s

CTP是通過分析選定層面的碘造影劑了解血流動力學參數和灌注圖像表現的技術［14］。臨床上常用的參數有CBF、CBV、MTT、TTP及PS等［15］。前期研究結果發現，灌注CT微血管通透性對AIS后出血性轉化中具有重要的預測價值，有利于臨床上制定合理有效的個性化治療方案，但目前為止，學術界關于CBF、CBV、MTT及TTP參數與AIS后發生出血性轉化關系的研究報道極為少見［16-17］。本研究經過分析兩組病人灌注CT灌注微血管通透性發現，AIS病人靜脈溶栓后發生出血性轉化病人PS明顯高于未發生出血性轉化的病人，且出血組病人CBV和CBF較未出血者明顯較低，兩組病人MTT及TTP參數比較差異無統計學意義（P＞0.05），可見PS越高和CBF、CBV值越小，則病人發生出血轉化的概率越大，考慮其原因可能為局部腦血容積（rCBV），局部腦血流（rCBF）越低，病側數值較健側越小，表明病側缺血越嚴重，則再灌注損傷和血腦屏障破壞越嚴重，因而出血轉化的發生可能性就越大。而經過ROC曲線結果顯示：PS在ROC曲線下的面積＞0.9，診斷界值為5.86 mL·min-1·（100 g）-1，對AIS病人溶栓后出血性轉化的預測價值靈敏度為94.72%，特異度為88.11%。該研究結果提示，CBF、CBV、MTT、TTP及PS參數均可以反映AIS病人腦血流的灌注情況，其中CBF、CBV和PS與病人轉化性出血有著密切關系，但只有PS在AIS病人溶栓后發生出血性轉化的評估中具有重要意義［18-19］。根據本研究結果與既往研究［20］分析原因：認為PS可以通過分析造影劑進入組織間隙的量和速度有效反映梗死區內血腦屏障的破壞程度，PS數值越高，說明病人血腦屏障破壞越嚴重，而溶栓治療后發生出血性轉化的風險就越高。

綜上所述，本研究通過對82例病人病例統計分析發現，灌注CT微血管通透性在AIS病人溶栓后出血性轉化中的預測價值良好，當PS值大于5.86 mL·min-1·（100 g）-1時AIS病人溶栓后發生出血性轉化的風險提高，能為臨床靜脈溶栓提供重要的參考依據。