后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結(jié)石合并感染的臨床觀察

莊惠強，鄧超雄，鄧麗，葛亮，林榮凱，徐航，黃榮木

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見病，若合并感染，易引起尿膿毒癥，可危及生命。應在感染控制后再處理結(jié)石。感染控制后結(jié)石的處理方法，目前指南［1］尚沒有統(tǒng)一的共識，一般采用腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡等腔內(nèi)碎石取石手段治療。回顧分析73例輸尿管上段結(jié)石合并感染的臨床資料，分析其療效和安全性，為臨床實踐提供參考。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2015年9月至2018年9月解放軍聯(lián)勤保障部隊九一〇醫(yī)院輸尿管上段結(jié)石合并感染病人73例。年齡范圍為29～70歲，年齡42.6歲。男32例，女41例。左側(cè)輸尿管結(jié)石40例；右側(cè)輸尿管結(jié)石33例；合并腎盞結(jié)石18例；伴有全身炎癥反應（SIRS）19例。其中，70例術前中段尿細菌培養(yǎng)陽性，1例行后腹腔鏡手術術中切開輸尿管后，發(fā)現(xiàn)病側(cè)腎積膿，膿液培養(yǎng)陽性（大腸埃希菌）。2例行經(jīng)皮腎鏡手術術中穿刺病側(cè)腎臟時發(fā)現(xiàn)腎積膿，膿液培養(yǎng)陽性（大腸埃希菌）。致病菌分布：大腸埃希菌35例，克雷伯桿菌16例，奇異變形桿菌11例，腸球菌4例，銅綠假單胞菌5例，真菌2例。泌尿系結(jié)石情況全部經(jīng)CTU或泌尿系CT平掃證實；感染則通過中段尿和（或）膿液細菌培養(yǎng)證實。病人或其近親屬對手術知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 術前準備全部病例入院后均常規(guī)行尿常規(guī)、中段尿細菌培養(yǎng)、血常規(guī)，出現(xiàn)SIRS病人，常規(guī)行降鈣素原（PCT）、血培養(yǎng)等。常規(guī)行泌尿系CT三維重建（CTU）檢查了解結(jié)石及泌尿系情況，若腎功能不全或造影劑過敏，則行泌尿系CT平掃。診斷輸尿管上段結(jié)石合并感染后，均經(jīng)驗性使用左氧氟沙星抗感染，待藥敏結(jié)果出來后，或改用敏感抗生素繼續(xù)抗感染。術前抗生素使用5～11 d。待尿常規(guī)白細胞計數(shù)恢復正常或接近正常后行手術治療；合并SIRS病人，術前均行輸尿管雙J管置入術或病側(cè)腎穿刺造瘺引流，待體溫恢復正常3 d及血常規(guī)、PCT恢復或接近正常后行手術治療；3例術中發(fā)現(xiàn)腎積膿病人，術中即予美羅培南抗感染，待藥敏結(jié)果出來后，改為窄譜抗生素。

1.3 治療方法術前出現(xiàn)SIRS的病人待炎癥控制后均行后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術，共30例（腔鏡組）。病人健側(cè)臥位，腹膜后入路，切開結(jié)石段輸尿管，取出結(jié)石，經(jīng)切開處留置雙J管，縫合切口，留置腹膜后引流管及尿管。

經(jīng)皮腎鏡碎石術26例（腎鏡組）。病人先在截石位留置病側(cè)輸尿管導管，改俯臥位，在超聲定位下，建立皮腎通道，使用鈥激光/超聲碎石取石后，常規(guī)留置輸尿管雙J管及腎造瘺管。輸尿管軟鏡碎石術17例（軟鏡組）。病人截石位，行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，術后留置雙J管及尿管。

1.4 術后情況及隨訪術后常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、PCT等，PCT值≥2 μg/L為明顯升高，考慮出現(xiàn)膿毒癥，具有高度器官功能障礙風險；若≥10 μg/L，一般為嚴重膿毒癥，常伴有器官功能障礙。待PCT值恢復正常或接近正常（0.05 μg/L）時停用抗生素［3］。術后常規(guī)行泌尿系CT平掃，了解術后結(jié)石有無殘留等情況。術后1～2個月拔除體內(nèi)雙J管。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0版本對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法進行組間比較。非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。檢驗的顯著性水平為0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

腔鏡組、腎鏡組和軟鏡組一期手術成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腔鏡組、腎鏡組和軟鏡組1月后結(jié)石取凈率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腔鏡組、腎鏡組和軟鏡組術后PCT值明顯升高百分比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腔鏡組、腎鏡組和軟鏡組術后抗生素使用天數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腎鏡組和軟鏡組術后抗生素使用天數(shù)均高于腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 輸尿管上段結(jié)石不同方法碎石取石手術結(jié)果比較

腔鏡組均一期完成手術并取凈輸尿管結(jié)石，術后無1例轉(zhuǎn)開放手術。術后2例病人監(jiān)測PCT值，最高分別為約2.5 ng/mL、5.8 ng/mL，但未出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱；術后常規(guī)使用抗生素2 d，2例PCT值明顯升高病人抗生素使用5 d。腎鏡組有2例術中穿刺時發(fā)現(xiàn)腎積膿，腎造瘺引流后改二期手術，術后復查有3例病人病側(cè)輸尿管殘留結(jié)石大于4 mm，行體外碎石處理，8例病人術后PCT明顯升高，其中3例病人PCT最高值超過10 ng/mL，伴高熱，術后抗生素使用（4.42±3.26）d。軟鏡組1例病人術中結(jié)石移入腎下盞，下盞角度過小，軟鏡無法到達，置管后擇期行體外碎石處理；2例病人術后病側(cè)輸尿管殘留結(jié)石大于4 mm，行體外碎石處理；6例病人術后PCT值明顯升高，其中4例病人PCT最高值超過10 ng/mL，伴高熱，術后抗生素使用（4.76±3.61）d。

3 討論

對于輸尿管上段結(jié)石合并感染的治療原則，目前一致的觀點認為應待感染控制后再處理結(jié)石［1］。控制感染包括：輸尿管雙J管置入術或病側(cè)腎造瘺術引流感染的尿液，使用敏感抗生素抗感染［2］。查閱文獻，尚沒有具體的感染控制標準。我們的做法是：通過監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、PCT，特別是膿毒癥病人對PCT進行動態(tài)監(jiān)測，PCT恢復或接近正常，我們認為尿膿毒癥已經(jīng)得到控制［3］。

近年來隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，腹腔鏡手術已經(jīng)是成熟、安全、微創(chuàng)的手術，但應用于輸尿管結(jié)石的報道不多，因為通過輸尿管軟、硬鏡、經(jīng)皮腎鏡等腔內(nèi)碎石手術在這方面更微創(chuàng)。但是腔內(nèi)碎石術后并發(fā)尿源性膿毒癥并不少見［4］，特別是術前有合并感染的病例。大量的研究認為：經(jīng)皮腎鏡取石術術中存在灌注液逆流重吸收［5-6］；術后出血、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～14%［7］；術后感染性發(fā)熱與術前存在的泌尿系感染以及術中灌注液的壓力等因素密切相關［8-9］。而腹腔鏡下輸尿管切開取石手術，術中全程不用灌注液體，不會導致腎盂及輸尿管腔內(nèi)壓力升高；切開輸尿管后，排出積水，使得腔內(nèi)壓力更進一步下降。因此比腔內(nèi)碎石手術發(fā)生膿毒癥的概率更低。本組病人均順利完成后腹腔鏡下輸尿管切開取石術，術后僅有2例病人PCT明顯升高，但未出現(xiàn)發(fā)熱、畏冷，使用抗生素后PCT下降明顯。因此后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結(jié)石合并感染是安全的。

研究報道認為腹腔鏡手術在輸尿管結(jié)石的取凈率上，明顯高于經(jīng)皮腎鏡取石術及輸尿管鏡手術，是腹腔鏡輸尿管切開取石術的一大優(yōu)勢［10-11］。本組手術，輸尿管結(jié)石均一次性取凈，結(jié)石取凈率100.00%，術后引流管拔除時間3～5 d。雖然本次研究三組間的比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與病例數(shù)不夠多有關，有待于后續(xù)大樣本的對比研究。文獻報道，輸尿管鏡碎石術治療輸尿管中下段結(jié)石療效確切，但上段結(jié)石易發(fā)生上移，有時因輸尿管迂曲或狹窄導致入鏡困難，成功率不高［12］。文獻報道輸尿管鏡碎石術對于輸尿管上段結(jié)石取凈率為35%～87%［13］。而經(jīng)皮腎鏡取石術只能到達腰4椎體上緣以上的結(jié)石，存在腎實質(zhì)損傷出血及尿膿毒癥的風險。腹腔鏡下輸尿管切開取石手術一期結(jié)石取凈率高，經(jīng)后腹腔途徑可處理中上段的輸尿管結(jié)石；經(jīng)腹腔途徑可處理上中下全程的輸尿管結(jié)石。

腹腔鏡輸尿管切開取石術，有經(jīng)腹腔途徑以及經(jīng)后腹腔途徑兩路途徑。不經(jīng)腹腔途徑，對腸道干擾小，若術后發(fā)生漏尿，可局限于后腹腔，不致引起嚴重的并發(fā)癥［14］。本組病人全部采用經(jīng)后腹腔途徑，并全部手術成功，術后第2天常規(guī)進食飲水。

腹腔鏡下輸尿管切開取石手術，術中關鍵是尋找輸尿管，我們的經(jīng)驗是：術前詳細閱讀CT片，術中以第12肋下緣、腎下極下緣、腰大肌等為標志，一般都很容易找到。我們常規(guī)放置輸尿管支架管引流，以及縫合切開的輸尿管，術后無一例出現(xiàn)漏尿。

腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結(jié)石合并感染是安全可行，療效肯定，創(chuàng)傷小，恢復快，可作為治療的推薦方案。