足月妊娠激活素A和急性胎兒窘迫的關聯關系探討

張婷婷，唐勝利，謝雷，郭宇雯

胎兒窘迫（fetal distress）是指胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀［1］138。胎兒窘迫是圍生兒死亡的主要原因，是兒童智力低下的主要原因［2］。目前尚無一種定性指標可以準確預測產前、產時胎兒宮內缺氧情況及缺氧的程度，因此需要臨床醫生遵循循證醫學證據，結合產前、產時監護手段做出綜合判斷，及時干預、適時終止妊娠，減少圍生兒發病率和病死率。有研究發現，激活素A（activin A）在胎兒-胎盤血流灌注不足導致胎兒缺氧時顯著增高［3］，因此激活素A可能是胎兒窘迫診斷的有效指標。本研究將通過測定母體血清、臍血激活素A水平和臍動脈血血氣分析，探討母血、臍血激活素A水平和急性胎兒窘迫的關聯關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料樣本均來自2017年11月至2018年5月在安徽醫科大學附屬婦幼保健院分娩中心待產的121例孕婦，孕婦或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。臨產后按急性胎兒窘迫診斷標準分為急性胎兒窘迫組52例和健康對照組69例。急性胎兒窘迫診斷標準以《婦產科學》第9版為依據：胎心基線改變至＞160次/分或＜110次/分持續10 min以上；胎心監護提示胎心變異小，重度變異減速或頻發晚期減速；胎動減少或消失；胎兒生物物理評分≤4分。

1.2 入選與排除標準入選標準：①年齡范圍為24～38歲，孕齡范圍為37～42周。③單胎頭位。④產程發動，進入該院分娩中心待產，即產程進入潛伏期。排除標準：①妊娠期合并癥，如：妊娠期高血壓疾病（子癇前期）、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、胎兒生長受限。②先天或產前感染。③其他妊娠期合并癥同時存在（如胎兒畸形、先天性心臟病）。

1.3 檢測方法

1.3.1 標本采集 激活素A：于產前半小時內抽取孕婦外周靜脈血4 mL收集母血；于胎兒娩出后止血鉗立即夾畢臍帶，抽取臍動脈血2 mL收集臍血。均置于干燥非抗凝管中，常溫靜置30 min后，離心（4℃，3 500 r/min，10 min），取血清保存于-80℃冰柜待測。

臍動脈血血氣分析：于胎兒娩出后止血鉗立即夾畢臍帶，即刻用注射器抽臍動脈血0.5 mL，滴入試劑片的加樣孔內，進行血氣分析，包括PH值，血二氧化碳分壓（PCO2），血氧分壓（PO2），堿剩余。

1.3.2 主要檢測儀器 檢測儀器包括：血氣分析儀（雅培美國）、離心機（中佳）、恒溫水箱（上海醫療器械廠）、酶標儀（KHB ST-360）、-80℃冰柜（美菱）。

1.3.3 激活素A檢測方法 激活素A檢測采用雙抗體夾心（ABC-ELISA）法。激活素A試劑盒由上海西塘有限公司提供，標本避免反復凍融，操作步驟嚴格按說明書進行。顯色終止后使用KHB ST-360酶標儀在450 nm處測光密度（OD）值；以標準品 8 000、4 000、2 000、1 000、500、250、125、0 ng/mL為橫坐標，OD值為縱坐標，使用軟件制圖，繪制標準曲線，根據樣品OD值計算出相應激活素A含量。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以xˉ±s描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以例數及率描述，組間比較采用χ2檢驗。激活素A水平與胎兒臍動脈血PH值等變化采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床情況比較急性胎兒窘迫組與健康對照組在孕齡、體質量及性別方面均差異無統計學意義（P＞0.05），而分娩方式上差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。但不同分娩方式對母血激活素A無影響（均P＞0.05），見表2。

2.2 兩組/兩分娩方式的母血、臍血激活素A水平及新生兒臍動脈血氣分析值比較急性胎兒窘迫組母血、臍血激活素A水平明顯高于健康對照組（均P＜0.05）；急性胎兒窘迫組相對于健康對照組新生兒臍血PH低、堿剩余負值高及PCO2高，差異有統計學意義（均P＜0.05），急性胎兒窘迫組新生兒PO2與健康對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。其中窘迫組1 min Apgar評分在7分以下者占5.66%（僅3例），5 min Apgar評分均為10分，而對照組1～5 min Apgar評分均為9～10分，兩組1 min Apgar評分差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 急性胎兒窘迫組與健康對照組臨床情況比較

表2 不同分娩方式中母血激活素A水平比較/（ng/mL，xˉ±s）

2.3 急性胎兒窘迫組母血及臍血激活素A水平與新生兒血氣分析相關性經Pearson相關性檢驗，急性胎兒窘迫組母血、臍血激活素A水平與新生兒PH、堿剩余均存在顯著負相關（均P＜0.05），與PO2的相關性無統計學意義（P＞0.05），與PCO2存在顯著正相關（P＜0.05），見表4。

表4 急性胎兒窘迫組母血、臍血激活素A水平與新生兒血氣分析相關性

3 討論

胎兒窘迫是是產科常見的問題，根據缺氧發生緩急，胎兒窘迫可分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫，前者多發生在分娩期，后者多發生在妊娠晚期［1］。分娩期胎兒窘迫發生率大約為20/1 000，新生兒中重度窒息占（3～4）/1 000，伴有大腦損傷及勞動能力喪失至少占1/1 000［4］。出現胎兒窘迫，若未及時干預、適時終止妊娠可致新生兒缺血缺氧性腦病及腦癱等永久性損傷，嚴重者甚至死亡［5］，因此對孩子、家庭及社會均造成嚴重危害。胎兒窘迫的臨床診斷手段很多，包括胎心監護、胎兒頭皮血樣、彩色多普勒超聲、胎動計數、羊水性狀等，但均假陽性率較高，從而導致大量的急診剖宮產［6］。目前沒有一項指標能單獨定性診斷胎兒宮內情況。如何早期監測胎兒宮內情況，選擇恰當的分娩時機及分娩方式，減少不必要的醫療干預，又不至于危害胎兒生命，最終獲得良好母嬰結局是產科醫生急需解決的問題。

3.1 激活素A與胎兒急性缺氧的關系激活素是由α、β兩個亞基組成的二聚體糖蛋白，屬于轉化生長因子-β（TGF-β）超家族成員，最初在卵泡液中分離純化獲得，因能特異的促進垂體細胞分泌卵泡刺激素而得名［7］。激活素尤其是激活素A是一種多功能細胞因子，在機體的許多細胞、組織及器官上均有表達，包括卵巢顆粒細胞、睪丸支持細胞及間質細胞、腎上腺、腎、垂體以及腦［8］，可影響多種細胞的存活、增殖和分化過程。妊娠期間，激活素A主要由胎盤、蛻膜及胎膜產生并大量釋放進入母體循環。Bilezikjian等［7］研究發現孕晚期孕婦血清中激活素A水平達到最高，隨著妊娠發展，胎盤組織激活素A mRNA的表達水平明顯升高，且與孕婦血清中激活素A水平呈顯著正相關。戴紅、高眉揚［9］指出妊娠期間血清激活素A水平明顯高于非孕期，孕8周時約為（2.12±0.31）ng/mL，8～24周時為2 ng/mL，其后隨孕周逐漸升高，孕38周時達（25.5±6.0）ng/mL。由于激活素A水平變化具有孕周依賴性，故本研究在選取臨床病例時盡可能選擇孕周相近的孕婦，以減少干擾因素對試驗結果的影響。本研究結果顯示急性胎兒窘迫組與健康對照組胎兒孕周差異無統計學意義（P＞0.05）。

胎盤是激活素A的主要來源，常見的急慢性缺氧性疾病可引起胎盤-胎兒單位血氧供應不足，從而引起激活素A分泌增多。如Yong等［3］指出子癇前期病人體內激活素A水平異常增多并發揮抗血管生成作用，引起小血管痙攣，組織缺血缺氧加重引起器官功能損害，形成惡性循環，引起妊娠期高血壓疾病的一系列癥狀及體征。目前研究發現，激活素A可刺激血管內皮細胞產生內皮素，刺激巨噬細胞產生血栓素A及腫瘤壞死因子，它們具有強力收縮血管的作用，使得胎盤絨毛發育不良、絨毛血管擴張不良［10］。而絨毛血管擴張不良是導致胎盤血流灌注不足、胎兒慢性缺氧、最終發展為胎兒生長受限的常見原因。且Barkehallthomas等［11］研究發現胎兒宮內生長受限者母血激活素A水平大約是正常妊娠者的2.5倍。故本試驗在選取研究對象時要將妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、過期妊娠、早產兒、重度貧血等可能導致急、慢性胎兒窘迫的妊娠期合并癥及并發癥排除，以減少非研究因素對試驗結果的影響，從而提高本研究結果的科學性、說服性。由此也表明，在出現胎兒窘迫時可通過監測母體激活素A水平來了解胎兒宮內氧合狀態，激活素A可作為胎兒窘迫的預測指標。

Supramaniam等［12］在動物模型中發現孕晚期母體缺氧引起胎盤供氧不足時，母血、臍血及羊水中激活素A水平急劇升高。認為隨著子宮動脈血流灌注減少導致胎兒氧供降低，胎兒-胎盤單位分泌的激活素A顯著增多，從而生理性調整胎兒對缺氧刺激的反應，說明激活素A可作為反映胎兒氧合狀態的基礎物質。Florio等［13］在臨床對照試驗中發現，早產兒宮內缺氧組臍血激活素A水平顯著高于對照組，臍血激活素A水平與懷疑胎兒缺氧的其他指標如有核紅細胞、血漿次黃嘌呤及黃嘌呤升高和PH降低及堿剩余升高密切相關，且認為缺氧刺激可引起血液中激活素A水平升高。N?f等［14］指出缺氧是刺激血液激活素A增高的有效啟動因子，是激活素A增多的主要調節機制，因此循環中激活素A水平升高可間接反映胎兒宮內氧合情況，可作為一種臨床指標來預測胎兒窘迫。

本研究結果顯示急性胎兒窘迫組孕婦外周血激活素A水平顯著高于健康對照組（P＜0.05）；新生兒臍血激活素A水平也顯著高于健康對照組（P＜0.05），因此可將激活素A作為胎兒窘迫的預測指標。急性胎兒窘迫組與健康對照組相比，新生兒臨床情況如孕齡、體質量、性別差異無統計學意義（均P＞0.05），而兩組的分娩方式有顯著不同（P＜0.05）。急性胎兒窘迫組以剖宮產（51.9%）為主，正常對照多為順產（81.2%），這多由于在出現胎心異常、羊水污染等懷疑可能出現胎兒宮內缺氧情況時，為改善母兒預后多會行剖宮產及時終止妊娠，且本研究發現不同的分娩方式對急性胎兒窘迫組及健康對照組激活素A水平無影響（均P＞0.05），說明本研究兩組不同分娩方式孕婦構成比雖有區別，但其對激活素A水平無影響。這與Fiala等［15］研究結果相一致。然而，Tong等［16］發現在第一產程因并發癥需要緊急剖宮產者臍血激活素A水平顯著降低。

3.2 臍動脈血氣分析與胎兒缺氧的相關性臍血血氣分析在胎兒窘迫或新生兒窒息方面的診斷價值及重要性越發受到人們的重視，它已被國際圍生醫學界推薦為評價胎兒宮內氧合情況及酸堿平衡狀況最客觀可靠的指標［17］。臨床醫師通過臍動脈血氣分析可以了解新生兒在產程中有無缺氧、酸中毒及其嚴重程度，了解新生兒窒息的病理生理本質［18］，及時干預，避免新生兒遠期并發癥。美國婦產科學會（american college of obstetricians and gynecologists，ACOG）將動脈血氣分析列為診斷產時胎兒代謝狀態的最客觀指標，正常的動脈血氣檢測結果可以排除產程中窒息的診斷［19］，有助于避免過度診斷及不必要的法律糾紛。相對于胎兒頭皮采血，臍血采集具有方便、安全、無創的特點，故臨床醫師可通過采集臍血行血氣分析，對胎兒宮內氧合情況進行判斷，為及時、合理地采取干預措施提供依據［20］。

Blickstein、Green［21］指出臍動脈血是由胎兒流向胎盤絨毛，可直接反映胎兒宮內氧合情況及酸堿平衡狀態。本研究將新生兒出生后即刻臍動脈血氣PH、PO2、PCO2、堿剩余作為觀察指標，結果顯示急性胎兒窘迫組與健康對照組相比，PH低、堿剩余高、PCO2高（均P＜0.05），PO2差異無統計學意義（P＞0.05）；且急性胎兒窘迫組母血、臍血激活素A水平與臍血PH及堿剩余均存在顯著負相關（均P＜0.05），與PCO2的相關性差異無統計學意義（P＞0.05），與PCO2存在顯著正相關（P＜0.05）。此結果說明血清激活素A與急性胎兒窘迫有線性負正相關關系，正常妊娠者母胎循環中存在基礎水平的激活素A，只有當激活素A升高超過警戒值，激活素A水平越高越有理由認為可能發生急性胎兒窘迫。但是激活素A水平高低是否與急性胎兒窘迫嚴重程度成正相關關系，目前相關研究較少，還需要大量的臨床對照試驗來驗證。

Apgar評分是美國弗吉尼亞·阿普加博士于1952年首次提出，它是評估胎兒出生后即刻健康及病理狀態的標準評估系統［22］。雖然當今判斷新生兒窒息及嚴重程度的方法很多，但仍普遍采用新生兒Apgar評分。1 min評分是新生兒出生當時情況，反映宮內狀況；5 min及以后評分是反映復蘇效果，與新生兒預后關系密切1［175］。本研究結果顯示窘迫組1 min Apgar評分在7分以下者占5.66%（僅3例），5 min Apgar評分均為10分，而對照組1～5 min Apgar評分均為9～10分，兩組1 min Apgar評分差異有統計學意義（P＜0.05），但在本研究中Apgar評分對判斷是否出現新生兒窒息的診斷意義不大，出現這一結果的原因可能是由于Apgar評分可受多種因素影響，如產婦麻醉及服用藥物、先天畸形、胎齡、創傷及觀察者間差異［23］。且Apgar評分最重要的缺點在于評分的主觀性，不同觀察者的評分有很大差異。美國兒科學會產科實踐委員會-胎兒和新生兒委員會提出雖然低Apgar評分是復蘇及疾病的有效指標，但它不適于單獨評估產時危害、定義窒息及預測新生兒神經系統損害發病率和病死率［24］。就窒息而言，在診斷產時缺血缺氧性腦病前不單考慮Apgar評分，還應注意其他因素，如臍動脈血氣分析、胎心率監測異常等。

綜上所述，孕婦外周血激活素A水平可作為急性胎兒窘迫診斷的一項敏感指標，協助產科醫師監測胎兒宮內情況，適時采取干預措施，以期改善母嬰妊娠結局的同時減少因過度診斷導致的不必要剖宮產。本研究的不足之處在于樣本量較少，使得研究結果的說服力降低。擴大樣本量，在本研究的基礎上得出急性胎兒窘迫時激活素A值（警戒值）、研究激活素A水平是否與急性胎兒窘迫嚴重程度相關以及將常規監測手段如胎心監護、羊水污染、頭皮血樣等與母血激活素A水平聯合診斷，提高準確率，這都需要大規模的臨床對照試驗來驗證，有望提高急性胎兒窘迫的診斷率，降低剖宮產率，改善母嬰預后。