阿帕替尼聯合經導管肝動脈灌注化療栓塞治療中晚期肝癌臨床研究的系統評價

王俊鑌，張晶，盧冬彥，覃玉冰，葉小衛

原發性肝癌（PLC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，每年新發PLC病例占全球50%以上，發病率已躍升至世界第2位［1］。目前PLC的具體發病機制仍有待進一步闡明，相關研究也認為其與病毒性肝炎、肝硬化和接觸致癌物質如黃曲霉素等有關［2］。由于PLC起病隱襲、進展快速、惡化性高，臨床上確診時大多數HCC病人多為中晚期，手術切除率僅20.0%～30.0%，且術后復發率高，生存期短。而經導管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）可延長中晚期PLC病人生存時間，甚至經栓塞后可行手術切除，治愈小肝癌［3］。研究報道，中晚期PLC病人經TACE后治療1年生存率46.0%、2年生存率11.8%；而直徑小于5cm小肝癌經TACE后1年生存率100.0%、2年生存率92%、3年生存率78%、4年生存率67%［4］。甲磺酸阿帕替尼是小分子酪氨酸激酶抑制劑，可高度選擇性地作用于血管內皮細胞生長因子受體-2（VEGFR-2），抑制腫瘤血管生成，從而發揮抗腫瘤作用［1］。目前阿帕替尼多用于胃癌晚期經二線以及二線以上治療失敗病人，但用于PLC病人的臨床療效及安全性仍待進一步探討［5］。但相關肝癌的Ⅱ期臨床研究中證實了阿帕替尼有一定療效［6］。臨床報道也提示阿帕替尼可明顯提高客觀緩解率（objective response rate，ORR）及疾病控制率（disease control rate，DCR）等，且不良反應發生率也較低［7］。本研究就已報道的阿帕替尼聯合TACE治療中晚期PLC病人相關研究進行薈萃分析，探討阿帕替尼聯合TACE與單純TACE治療PLC的有效性與安全性之間的差異，并為臨床應用提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普期刊及中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等，查找關于甲磺酸阿帕替尼聯合TACE與單純TACE治療中晚期PLC臨床療效對照的相關研究報道。檢索關鍵詞為：“經動脈化療栓塞術”“阿帕替尼”“艾恒”“肝細胞癌”，“Transarterial Chemoembolization（TACE）”“Apatinib”“Hepatocellular Carcinoma（HCC）”。納入文獻語言限制為英文和中文。檢索時限均為建庫至2018年11月。

1.2 文獻納入標準（1）納入文獻需涉及阿帕替尼聯合TACE與單純TACE治療的臨床療效對比；（2）研究類型：臨床隨機對照試驗或回顧性隊列研究；（3）研究對象：臨床確診的PLC病人，性別不限；（4）干預措施：對照組予單獨TACE治療，試驗組在TACE治療基礎上加服甲磺酸阿帕替尼，具體方案、劑量及周期不限，但兩組均需有較完整病案資料內容；（5）結局指標：包括生存率、ORR、DCR、血管內皮生長因子（VEGF）和基質金屬蛋白酶-9（MMP-9），以及安全性相關指標：包括骨髓抑制、高血壓、手足綜合征及皮疹等；（6）為保證納入研究結果的統計學意義，樣本數不得少于30例。

1.3 文獻排除標準病例報道、動物實驗性研究，重復性文獻，綜述，及主要結局指標和病例數較少的文獻資料。

1.4 資料獲取與質量評價由2名評價員獨立篩查文獻、提取資料并交叉核對，確保文獻提取數據一致，如有歧義，由第3位研究者討論并最終決定。嚴格按照設定的納入標準篩選文獻，并按照修改后的Jadad量表（又稱為Jadad評分或牛津評分系統，是獨立評價臨床試驗方法學質量的工具）評價納入研究文獻的質量，具體包括隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、退出與失訪等方面。總分為7分，得分1～3分視為低質量研究，4～7分視為高質量研究。

1.5 統計學方法應用Review Manager（5.3版）軟件進行統計學處理。Meta分析前先做各試驗結果的異質性檢驗，檢驗結果I2＜50%，P＞0.05，則提示各試驗同質性較好，采用固定效應模型進行薈萃分析；I2＞50%，P＜0.05，則說明納入研究的各實驗同質性差，則采用隨機效應模型合并分析。對結局指標為連續變量的采用均數差（mean difference，MD）表示；為二分類變量資料用優勢比（odds ratio，OR）表示；兩者效應量均用95%置信區間（confidence interval，CI）表示。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及質量評價共檢索出相關文獻62篇（PubMed 3篇、Cochrane Library 1篇、Embase 1篇、CNKI 20篇、萬方15篇、維普10篇、CBM 12篇），其中英文5篇，中文57篇。去除重復文獻后為30篇，閱讀題目及摘要后去除學位論文3篇，病歷報道4篇，研究對象及方法不符7篇，綜述1篇，缺乏主要結局指標2篇，病例數較少研究2篇，同源數據研究報道1篇，最終納入符合要求的文獻10篇，中文文獻9篇，英文文獻1篇。其中8篇為隨機對照試驗，2篇為回顧性隊列研究。

2.2 本項研究共納入PLC病人716例其中358例病人接受阿帕替尼聯合TACE治療方案，358例病人接受單純TACE治療方案。其中共有高質量文獻6篇，4分3篇，3分3篇；4篇為低質量文獻。納入各文獻的基本特征總結如下。見表1。

2.3 結局指標的Meta分析

2.3.1 阿帕替尼聯合TACE與單獨TACE治療的ORR與DCR 分別有5、5項研究（nORR＝274、nDCR＝274）報道了阿帕替尼聯合TACE與單獨TACE相比較的肝癌病人的1年ORR與DCR數據，根據異質性檢驗結果（I2ORR＝0%，Chi2＝0.68，P＝0.95；I2DCR＝0%，Chi2＝3.36，P＝0.50），均采用固定效應模型對ORR及DCR數據進行合并分析。Meta分析結果顯示，阿帕替尼聯合TACE治療PLC的ORR與DCR均明顯優越于單獨應用TACE治療（ORORR＝4.23，95%CI：2.19～8.18，P＜0.01；ORDCR＝5.38，95%CI：3.17～9.13，P＜0.01）。見圖1，2。

2.3.2 阿帕替尼聯合TACE與單純TACE治療的總體生存率 分別有5、4、2項研究（n6-m＝318、n1-Y＝276、n2-Y＝160）報道了阿帕替尼聯合TACE與單獨TACE相比較的肝癌病人6個月、1年、2年總體生存率數據，根據異質性檢驗結果I26-m＝0%，Chi2＝0.20，P＝1.00；I21-Y＝0%，Chi2＝0.33，P＝0.95；I22-Y＝0%，Chi2＝0.03，P＝0.87，均采用固定效應模型對病人6個月、1年、2年生存率結果進行合并分析。Meta分析結果顯示，阿帕替尼聯合TACE治療PLC的6個月總體生存率、1年總體生存率、2年總體生存率明顯優越于單獨應用TACE治療（OR6-m＝2.88，95%CI：1.77～4.69，P＜0.01；OR1-Y＝2.25，95%CI：1.32～3.84，P＜0.01；OR2-Y＝3.10，95%CI：1.31～7.34，P＝0.01）。見圖3～5。

2.3.3 阿帕替尼聯合TACE與單獨TACE改善VEGF、MMP-9水平 分別有 5、4項研究（nVEGF＝382、nMMP-9＝276）報道病人治療后VEGF、MMP-9水平變化情況，各研究間異質性檢驗結果為I2VEGF＝96%，Chi2＝97.53，P＜0.01；I2MMP-9＝60%，Chi2＝7.53，P＜0.01，均采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示，阿帕替尼治療組治療后VEGF、MMP-9水平均比對照組低，差異有統計學意義（MDVEGF＝-87.32，95%CI：-109.32～-65.33，P＜0.01；MDMMP-9＝-536.68，95%CI：-622.79～-450.57，P＜0.01）。見圖6，7。

表1 納入經導管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯合阿帕替尼治療中晚期原發性肝癌10篇文獻的基本特征

圖1 經導管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯合阿帕替尼治療中晚期原發性肝癌的客觀緩解率（ORR）

圖2 經導管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯合阿帕替尼治療中晚期原發性肝癌的疾病控制率（DCR）

圖3 經導管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯合阿帕替尼治療中晚期原發性肝癌的半年生存率

圖4 經導管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯合阿帕替尼治療中晚期原發性肝癌的1年總體生存率

圖5 經導管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯合阿帕替尼治療中晚期原發性肝癌的2年總體生存率

圖6 經導管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯合阿帕替尼治療中晚期原發性肝癌治療前后血清血管內皮生長因子（VEGF）變化情況

圖7 經導管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯合阿帕替尼治療中晚期原發性肝癌血清基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）變化情況

2.3.4 阿帕替尼聯合TACE與單獨TACE并發癥納入10篇研究報道相關的并發癥主要有發熱、惡心嘔吐、骨髓抑制、手足綜合征、腹痛、腹瀉、高血壓、手足綜合征、皮疹、瘙癢、蛋白尿等。其中阿帕替尼聯合TACE試驗組主要增加的并發癥包括手足綜合征、腹瀉、高血壓、蛋白尿、皮疹及瘙癢等，相比較于單純TACE組差異有統計學意義（P＜0.05）；而發熱、惡心嘔吐、腹痛及骨髓抑制與單純TACE治療相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 經導管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯合阿帕替尼治療中晚期原發性肝癌的并發癥

2.3.5 發表性偏倚 運用漏斗圖（funnel plots）評估各研究是否有發表偏倚，主要觀察ORR與DCR。ORR與DCR的漏斗圖所示：兩結局指標的漏斗圖中各散點分布不均勻對稱，提示存在發表偏倚可能。見圖8，9。

圖8 經導管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯合阿帕替尼治療中晚期原發性肝癌客觀緩解率（ORR）的漏斗圖

圖9 經導管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯合阿帕替尼治療中晚期原發性肝癌疾病控制率（DCR）的漏斗圖

3 討論

目前PLC的外科手術切除仍是首選治療方案，但肝癌早期診斷困難，因而可接受手術減瘤切除的病人比例少，且預后很差，生存期短。相較于全身化療所帶來的不良反應，TACE可直接提高腫瘤組織局部藥物濃度，直接起殺傷作用，也可阻斷腫瘤血供，使腫瘤細胞缺血、壞死并有效控制腫瘤進展。故非手術治療的病人往往可將TACE作為治療選擇之一［18］。但肝臟的雙重血供系統使得肝癌病人行多次介入治療后仍有癌細胞殘留，且肝癌病人體內的VEGF和MMP-9等多種因子在TACE后組織缺血缺氧狀態下表達增多［19-20］，可能是引起腫瘤復發及癌轉移的機制之一［21］。研究表明VEGF可以促進血管內皮細胞增殖，增強血管通透性，參與促進腫瘤生長、侵襲及轉移過程［22］，且在腫瘤組織中表達陽性率高于正常組織［23］。MMP-9是基質金屬蛋白酶超家族成員中明膠酶的一種，可通過降解細胞外基質使腫瘤細胞易于侵襲，其高表達也可導致細胞間的黏附力降低，促進腫瘤細胞的轉移［24］。研究表明，VEGF可以通過刺激內皮細胞產生基質金屬蛋白酶（MMPs）來激活基質降解反應［25］。同樣研究表明針對VEGF轉導通路的抗腫瘤藥物對各類血供豐富的腫瘤具有顯著作用［26］。因此TACE術后聯合VEGF抑制劑理論上可以通過調節VEGF、MMP-9等腫瘤相關因子的表達，抑制腫瘤血管新生，從而減少腫瘤復發及轉移可能。

索拉菲尼是首個應用于臨床治療肝癌的抗血管生成的分子靶向藥物，國外研究顯示索拉菲尼可延長中晚期PLC病人的生存時間，但存在一定局限性［27］，且其價格昂貴也限制其在臨床應用。甲磺酸阿帕替尼為VEGFR-2抑制劑，主要作用靶點為血管內皮細胞生長因子受體-2/激酶插入受體（VEGFR-2/KDR），作用機制主要是選擇性地抑制VEGFR-2酪氨酸激酶的活性，阻斷VEGF與受體結合的信號傳導，能有效抑制腫瘤血管內皮細胞的增殖、遷徙等進程，最終抑制腫瘤血管生成，發揮抗腫癌作用［28］。Scott等［29］研究表明阿帕替尼與VEGF-2結合力優于索拉非尼。阿帕替尼治療肝癌的Ⅱ期臨床試驗表明，與SHAPR試驗相比，有更長的腫瘤進展時間［6］。因此TACE術后聯合阿帕替尼，能更全面發揮抗腫瘤作用，為提高肝癌臨床療效提供新的選擇，值得進一步研究。

本研究采用嚴謹的Meta分析方法，通過對納入的10項臨床研究共716例病例進行統計分析，系統評價了阿帕替尼聯合TACE治療PLC的臨床療效，根據主要結局指標合并效應量ORR［ORORR＝4.23，95%CI：2.19～8.18，P＜0.000 1］、DCR［ORDCR＝5.38，95%CI：3.17～9.13，P＜0.000 01］、半年生存期［OR6-m＝2.88，95%CI：1.77～4.69，P＜0.000 1］、1 年生存期［OR1-Y＝2.25，95%CI：1.32～3.84，P＝0.003］、2 年生存期［OR2-Y＝3.10，95%CI：1.31～7.34，P＝0.01］，以及VEGF、MMP-9改善水平［MDVEGF＝-87.32，95%CI：-109.32～-65.33，P＜0.000 01；MDMMP-9＝-536.68，95%CI：-622.79～-450.57，P＜0.000 01］，提示阿帕替尼與TACE聯合治療組在ORR、DCR、6個月總體生存率、1年與2年總體生存率等指標方面均優于單純應用TACE治療組；阿帕替尼聯合TACE治療組在手足綜合征、腹瀉、高血壓、蛋白尿、皮疹及瘙癢等并發癥方面與單純TACE治療組明顯差異有統計學意義。故提示阿帕替尼聯合TACE治療中晚期PLC病人優于單獨TACE療法，可提高肝癌病人臨床療效及病人近期生存率。

本研究存在的不足有：（1）納入的10篇文獻中8篇為隨機對照試驗，2篇為回顧性隊列研究，根據Jadad評分標準及漏斗圖分析，有高質量文獻6篇，4篇低質量文獻，并可能存在一定的發表偏倚。納入的文獻中僅有4個研究描述了具體的隨機方法，提示研究對象的選擇和分配可能存在選擇偏移，且僅有1篇文獻提及盲法，提示評判療效指標時受研究者及研究對象主觀因素影響，造成期望性偏移。（2）由于納入的隨機對照試驗的病例資料有限，納入研究確定的病例資料特征（如PLC發病原因、BLCL分期、TACE治療方案、阿帕替尼用量及療程等方面）欠缺一致性，提示本研究存在局限性可能。因此本研究結論的可靠性仍需要更多大樣本、前瞻性、隨機對照研究來進一步驗證。