快速康復外科理念在腹腔鏡保膽手術中的應用體會

呂尚東，王鋮，章文龍，周仁杰，張法標

（溫州醫科大學附屬臺州醫院 肝膽胰外科，浙江 臺州 317000）

近年來，快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念受到了多學科的追捧。ERAS是指利用循證醫學的證據，通過一系列優化的圍手術期處理措施，減輕或阻斷患者的手術應激反應，加速患者從手術創傷中康復和提早出院[1-4]。目前微創保膽手術在全國很多醫院如火如荼地開展，但ERAS理念在保膽領域的研究報道較少，臺州醫院自2018年2月將ERAS理念引入到保膽手術后，共開展了近百例，現將ERAS理念指導下的腹腔鏡保膽手術與之前未應用ERAS理念的腹腔鏡保膽手術的臨床資料進行對比研究，進一步探討ERAS理念在腹腔鏡保膽手術中的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年3月進行的腹腔鏡保膽手術52例作為ERAS組。選取2017年3月至2018年1月進行的腹腔鏡保膽手術的38例作為對照組。兩組男女比例約為1.312和1.43，年齡為11～61歲，均無重大心肺功能障礙和慢性阻塞性肺病，高血壓、糖尿病等內科疾病門診可控制。術前已向患者及家屬告知治療方法并簽署同意書。二組患者一般資料無統計學差異，具有可比性（表1）。兩組腹腔鏡保膽手術的納入標準相同，均為：（1）膽囊頸管無結石嵌頓，膽道通暢，膽囊壁光滑，囊壁厚度≤3 mm；（2）膽囊收縮功能良好，膽囊功能測定顯示脂餐前后B超或同位素ECT檢測膽囊收縮≥30%；（3）膽囊無萎縮；（4）無上腹部手術史，無嚴重心、肝、肺疾病及凝血功能障礙病史。

表1 兩組患者術前一般資料

1.2 圍手術期處理

1.2.1 ERAS組方案：手術當天入住日間病房，醫護人員共同協作，告知患者及家屬ERAS方案的目的和主要項目，打消患者對環境和手術等治療的陌生和恐懼。術前禁食6 h，禁水2 h，不常規進行腸道準備，不插胃腸減壓管及尿管。術前10、2 h口服清流素補充糖分。術前不預防性應用抗生素。實施三孔法腹腔鏡保膽手術，術中不留置引流皮管，切口皮內縫合，無須拆線，手術結束時Trocar孔予羅哌卡因局部浸潤麻醉[5]。術后使用鎮痛泵控制疼痛，不使用抗生素，6 h后予流質飲食及下床活動，術后第1天早上予以半流飲食，第1天中午或下午出院，個別患者術后第2天出院。

1.2.2 對照組方案：手術前1天入住普通病房，術前常規告知患者及家屬相應的手術方案、相關風險等。術前禁食12 h，禁水6 h，手術前1晚予瀉藥恒康正清1盒作腸道準備。不插胃腸減壓管及尿管，手術當天禁食至手術開始。術前應用一線抗生素（頭孢呋辛等）預防感染。實施三孔法腹腔鏡保膽手術，術中常規留置引流皮管一根預防膽漏發生，切口不使用皮內縫合，Trocar孔不使用局麻藥局部浸潤麻醉。術后不使用鎮痛泵，患者疼痛時臨時使用止痛針。術后常規使用一線抗生素預防感染1～3 d。術后第1天早上進流質，第2天早上改為半流質，第3天如無膽漏拔除皮管，術后4～5 d出院，一般術后5～7 d拆線。

1.3 術后觀察指標

比較二組患者的手術時間、肛門排氣時間、下床活動時間、恢復普通飲食時間、術后第1天WBC正常例數、切口疼痛評分3分以上例數、術后近期并發癥例數、住院時間、住院費用、住院滿意度調查。切口疼痛評分采用視覺模擬評分法，0～2分為輕微疼痛，3～5分為明顯疼痛，6～8分為較劇烈疼痛，9～10分為難以忍受疼痛。住院滿意度調查使用我院統一的滿意度調查表格，記分0～100分。

1.4 統計學分析

采用 SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后恢復總體良好，無嚴重并發癥發生。ERAS組發生近期并發癥共2例，1例為切口感染，1例為切口出血，對照組則有6例，4例為膽漏，保守治療后痊愈，1例為切口感染，1例為脂肪液化。

兩組肛門排氣時間、下床活動時間、恢復普通飲食時間、切口疼痛評分3分以上例數、術后近期并發癥例數、住院時間、住院費用、住院滿意度調查比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。手術時間、術后第1天WBC正常例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 腹腔鏡保膽手術ERAS組和對照組指標比較

3 討論

在安全有效的手術前提下，怎樣加快患者的康復、提高患者的恢復質量，一直是外科醫師為之追求的目標。目前ERAS理念已經廣泛應用于普外科、心臟外科、婦產科等多個學科領域里，均獲得了良好的臨床效果。ERAS已被證明可以改善幾乎所有主要外科專業的結果，是目前國內熱門研究理念，目的是縮短擇期手術患者術前準備時間、加快患者術后恢復、減少患者痛苦、降低醫療費用及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施[6-7]。腹腔鏡保膽手術優勢在于安全性高，操作簡單且有微創性，且傷口較小，術后恢復快，手術后膽囊收縮恢復良好，可充分發揮膽囊正常生理功能，減少消化不良等并發癥的發生。而快速康復外科可以有效減少手術創傷應激反應等，從而加快患者術后康復，這在其他外科領域已經證實，并具有良好的臨床應用價值。

個體化的術前宣教可以減輕患者對手術的緊張情緒，增加患者及家屬對疾病的康復信心。在ERAS組中我們在術前告知ERAS方案和主要項目，可以獲得更高的依從性，讓患者對整個手術流程更加了解，從而術后能更好的配合醫護人員進行快速康復訓練，比如早期下床活動，早期恢復飲食等。既往的觀點是術前長時間禁食、留置胃管等腸道準備可以減少術后腹腔感染、吻合口瘺、誤吸等風險的發生。蔣遺云等[8]、洪合等[9]研究發現，術前禁食、留置胃管、灌腸等不僅增加患者的痛苦，還可能導致腸道菌群移位、水電解質內環境的紊亂、增加術后應激反應，而術前2 h前進食清流質不會增加術中誤吸的風險，還能夠幫助患者減少饑渴感、減輕焦慮及降低術后胰島素抵抗等。術前抗生素及術后抗生素是否需要使用，既往的觀點認為保膽手術因術中有膽汁污染腹腔，故有必要使用，但我們ERAS組均未使用抗生素，術后第1天WBC正常例數與對照組比較并沒有統計學差異，術后兩組中并沒有發生嚴重的腹腔感染，而切口感染也都只有1例，說明術前使用抗生素并非必要。

術中使用局麻藥局部切口浸潤麻醉及術后應用止痛泵能明顯減輕患者術后疼痛的程度，我們的研究中ERAS組術后切口疼痛評分3分以上的占9.6%（5/52），而對照組則占60.5%（23/38），兩組比較差異顯著，而術后疼痛會抑制患者腸功能恢復，影響患者早期下床活動，從而影響患者的出院時間。既往認為，保膽手術術后容易發生膽漏，放置一根引流皮管是必要的，但引進ERAS理念后我們術中均未放置引流管，我們的比較研究顯示，ERAS組無膽漏發生，對照組則發生4例，并非ERAS組不會發生膽漏，而是未放置引流管，小的膽漏無從發現，且不影響患者的術后恢復。術中ERAS組均為皮內縫合，減少患者對拆線的恐懼，也減少了患者再次來醫院的麻煩，提高了患者的滿意度。兩組患者手術時間比較沒有差異（P＞0.05），說明ERAS理念并不會影響手術的難度及工作量。

術后良好的鎮痛可以縮短術后下床活動時間，有利于腸功能的恢復，縮短肛門排氣時間，我們的研究表明ERAS組術后下床活動時間、肛門排氣時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者術后腸功能恢復后，必然有進食的欲望，早期進食可以促進腸蠕動，從而改善消化能力，減少術后輸液，有利于早期恢復普通飲食。我們的研究證實恢復普通飲食時間ERAS組與對照組比較存在差異（P＜0.05）。ERAS組患者入住日間病區，平均住院時間（1.2±0.2）d，而對照組住普通病區，平均住院時間（3.6±1.2）d，有統計學差異（P＜0.01）。因為住院時間縮短，住院費用相應減少，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。住院滿意度涉及到患者術前、術中、術后的方方面面，我們的研究顯示ERAS組住院滿意度分數明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，在腹腔鏡保膽手術中應用ERAS理念可以明顯加快患者術后的下床活動時間、恢復普通飲食時間、肛門排氣時間、縮短住院時間、降低住院費用、減少手術并發癥等，從而加快患者的康復，該模式是安全、有效，具有較高的臨床應用價值。但目前ERAS應用于腹腔鏡保膽手術患者的臨床資料仍然較少，需要更多的循證醫學依據支持，有待進一步的探索與研究。