經跗骨竇微創切口治療跟骨骨折的臨床療效分析

陳華東，尚學紅，趙宇

（大理大學第一附屬醫院創傷骨科，云南大理 671000）

伴隨人們生活方式的轉變以及生活水平的提升，在日常生活中遭受高能量損傷的概率逐漸增多，高空墜落、車禍等情況在每天的生活中都有發生，跟骨骨折的患者人數也隨之增加，在治療跟骨關節內骨折的傳統手術中，采用L形切口復位鋼板螺釘內固定治療容易增加切口感染、皮膚壞死、滲液、肌腱粘連的發生率，從而使得患者恢復時間延長，治療費用增加，關節活動受限，創傷性關節炎發生率增加，嚴重影響患者的生活質量。該文將以2013年10月—2018年10月間為研究根據對治療前后的跟骨長度、高度、寬度、跟骨結節關節角以及跟骨交叉角對傳統L形切口復位鋼板螺釘內固定治療和跗骨竇微創切口治療進行比較，找出跗骨竇微創切口治療在臨床中的優勢[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接收治療的96例患者，根數數字隨機分為對照組與實驗組，每組患者48例，對照組采用傳統L形切口復位鋼板螺釘固定治療，男性患者38例，女性患者10例，年齡分布在19～64歲間，平均年齡為（38.6±11.32）歲，SandersⅡ型骨折 22 例，SandersⅢ型骨折17例，SandersⅣ型骨折9例，其中8例需要進行合并腰椎骨折手術。受傷到手術等待時間5～15 d，平均等待時間為8.4 d。采用跗骨竇微創切口治療的患者中男性患者40例，女性患者8例，年齡分布18～65歲，平均年齡為（36.1±9.86）歲，其中 SandersⅡ型骨折20例，SandersⅢ型骨折 18例，SandersⅣ型骨折 10例，其中有5例患者需要進行合并腰椎骨折手術。受傷到手術等待時間3～11 d，平均等待時間為5.7 d。

1.2 治療方法

1.2.1 切開復位內固定術 開放手術組給予切開復位內固定術，患者硬膜外麻醉后取側臥位，跟骨外側L形切口；將向上方牽開，顯露跟骨外側皮質及距下關節，用3枚克氏針分別鉆入到骰骨、距骨及腓骨牽開全層皮瓣，撬拔復位跟骨后關節面，借助C形臂輔助檢查跟骨復位情況，復位位置滿意后鋼板固定。

1.2.2 跗骨竇微創切口內固定術 在腓骨下方2 cm到第4跖骨做4～5 cm的切口，依次逐層切開皮膚及皮下組織，顯露距下關節面，在跟骨結節處鉆入一枚直徑為3.5 mm的斯氏針，向后下方向進行牽引，通過牽引恢復跟骨的長度，再沿跟骨縱軸鉆入一枚斯氏針，撬拔復位后關節面，助手擠壓跟骨兩側恢復跟骨的寬度，同時糾正跟骨的內翻，利用X線透視骨折復位的情況，直至關節面和周圍骨折塊的復位情況達到滿意，用2枚克氏針自跟骨結節下方置入，穿過骨折線及跟骨關節面直達距骨以維持復位，之后用跟骨微創鋼板進行固定，如骨缺損較多則置入自體髂骨或同種異體骨[2]。

1.3 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料均用（±s）表示，通過t進行檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

96例患者均獲得了隨訪，隨訪時間8～24個月，平均隨訪時間（15.2±3.6）個月。采取經傳統L形切口復位鋼板螺釘內固定治療的對照組患者有6例出現傷口延遲愈合，傷口換藥后約3～9周才逐漸愈合；1例出現皮膚壞死情況；2例出現手術切口感染，加強換藥后瘢痕愈合；2例通過腓腸神經營養皮瓣治療后愈合，1例形成慢性骨髓炎，竇道形成，傷口遷延不愈。按Maryland足部評分系統[3]評價，優良率88.5%；采取經跗骨竇微創切口治療的實驗組患者在術后回訪中切口均無感染，1例出現表皮壞死，經換藥后傷口愈合，Maryland評分優良率為95.8%，通過2檢驗比較得到，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后跟骨長度、高度、寬度、跟骨結節關節角（Bohler角）以及跟骨交叉角（Gissane角）的復位值進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 手術后兩組患者X光片測量比較（±s）

表1 手術后兩組患者X光片測量比較（±s）

組別 跟骨長度（mm）跟骨高度（mm）跟骨寬度（mm）Gissane角（°）Bohler角（°）對照組（n=48）實驗組（n=48）t值P值66.5±1.3 64.8±1.2 6.657＜0.05 35.2±1.9 36.1±2.1 2.201＜0.05 35.9±1.6 37.0±1.2 3.810＜0.05 118.6±9.15 114.1±11.8 2.087＜0.05 33.8±5.1 35.0±3.1 1.393＜0.05

3 討論

跟骨骨折是最為常見的跗骨骨折，由于其解剖結構特殊，骨折常常涉及多個關節面，因此跟骨骨折治療上要求較高，如早期處理不當容易出現疼痛、創傷性關節炎、行走跛行等后遺癥，影響患者的生活質量[4-5]。以前的觀點認為跟骨骨折手術的目的是恢復跟骨的長寬、高、關節面的對合關系及Bohler角、Gissane角[6-7]。現在認為恢復跟骨的力線更為重要。傳統的外側“L”形切口能充分的顯露骨折及后關節面，從而進行有效的復位固定。但該入路損傷大，軟組織剝離廣泛，皮膚壞死、傷口感染、鋼板及骨外露的發生率較高[8]，從而影響手術的治療效果。而且患者住院時間長，治療費用高，恢復時間較長。

隨著影像學技術、對跟骨解剖結構、功能認知的不斷深入及微創內固定材料的發展，微創跗骨竇切口治療跟骨骨折逐漸被應用到臨床實踐中，其具有創傷小，軟組織剝離少，對跟骨血供破壞小，有利于骨折的愈合，同時采用關節面下方排釘固定，固定更加穩定，利于患者早期康復訓練直至肢體功能恢復[9]。

筆者通過研究發現，對于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，跗骨竇切口能夠直接顯露關節面并進行有效復位固定，但對于SandersⅣ型骨折，由于其骨折比較粉碎，采用該切口不能對所有的骨塊進行顯露及牢固固定，復位及固定效果略差，但對于軟組織條件較差、糖尿病、老年及開放性骨折患者，傳統術式發生皮膚軟組織感染壞死風險較高，相比于保守治療，該方法不失為另一種比較折中的治療方法。同時由于跗骨竇切口暴露范圍小，技術要求較高，有一定的學習曲線，操作者需具有一定的傳統開放手術的經驗。

綜上所述，微創跗骨竇切口治療針對跟骨骨折臨床治療中具有一定優勢，可以幫助患者更好地穩固患肢，減少創傷以及相應術后并發癥，提高患者與醫院的共同利益，在臨床醫學中值得推廣。