十二指腸乳頭球囊擴張不同持續時間治療膽總管結石效果的系統評價和Meta分析

王強 陸昌友 王偉 朱濤 聶山茂 汪誠 葉運濤

（宜賓市第一人民醫院普外科 四川 宜賓 644000）

內鏡下十二指腸乳頭球囊擴張術（EPBD）已用于治療膽總管結石數年。Tsujino等人[1]的研究表明EPBD中短時間(15s)的球囊擴張比長時間(2min)擴張更有助于減少術后胰腺炎，而取石成功率無明顯差異。相反，在Sato等人[2]的研究中，長時間球囊擴張(3min)沒有胰腺炎發生。由此可見，EPBD的球囊擴張時間還未達成共識。據我們所知，目前只有一個Meta分析[3]涉及球囊擴張時間。但這個Meta分析納入的研究主要比較EPBD聯合EST取石時短時間及長時間擴張的效果。因此，本研究對單獨使用EPBD治療膽總管結石時不同擴張時間的效果進行系統評價和Meta分析，以探討EPBD治療膽總管結石的球囊最佳擴張時間。

1.資料與方法

1.1 納入標準與排出標準

1.1.1 納入研究的類型 RCT以及病例對照研究，語種限制為英語。

1.1.2 研究對象 所有膽總管結石接受EPBD取石的患者。

1.1.3 干預措施 短時間擴張：擴張時間＜1分鐘；長時間擴張：擴張時間≥1分鐘。

1.1.4 結局指標 結石取盡率，初次取石成功率，機械碎石使用率，術后胰腺炎、穿孔、膽道感染、出血的發生率。

1.1.5 排除標準 ①重復發表的研究；②病例報道、綜述、Meta 分析或系統評價、會議摘要；③重要數據不全且無法獲取的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials，檢索時間從建庫至2019年6月。檢索詞為“endoscopic papillary balloon dilation”,“papillary balloon dilation”,“balloon dilation”,“endoscopic dilation”,“dilatation”,“Bile Duct Stones”,“Choleducolithiasis”,“Cholelithiasis”。并檢索所納入文獻及相關綜述的參考文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2位研究者依據共同制定的檢索策略單獨進行文獻篩選和資料提取并相互核對，如有分歧則通過討論或咨詢第三方研究者進行解決。提取的資料包括：①研究作者、發表年限、納入的患者數量及分組情況、患者平均年齡、球囊擴張持續時間；②前述結局指標。

1.4 文獻質量評價

納入研究的質量評價按照Cochrane偏倚風險評估工具對隨機對照試驗的質量標準進行。非隨機對照試驗采用NOS評價標準對文獻進行質量評價。

1.5 統計學分析

采用Cochrane協作組提供的RevMan5.3軟件。對二分類變量計算危險比（odds ratio，OR）和各效應量的95%CI。Meta分析前先進行異質性檢驗，異質性檢驗采用卡方檢驗和I2統量，I2≤50%為低度異質性，I2≥50%為高度異質性。Meta分析時，若納入各研究間無明顯異質性（I2≤50%），選擇固定效應模型；若有明顯異質性，先分析其來源，如無臨床異質性而僅為統計學異質性則選用隨機效應模型。

2.結果

2.1 文獻檢索的結果

共檢出504篇相關文獻，查重后剩下310篇。通過閱讀文題和摘要，排除綜述、系統評價和Meta分析、病例報道、無關研究，剩下40篇。通過閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻，最終納入4篇[4-7]文獻。

2.2 納入研究的基本特征和質量評價

納入的4個研究中，包括2個RCT，2個病例對照研究（非RCT，non-RCT）。2個RCT的短時間組擴張時間為30s，長時間組為60s。兩個非RCT短時間組為15s，長時間組分別為2min和5min。納入研究的基本特征及質量評分，見表1。

表1 納入研究的基本特征及質量評分

2.3 統計分析的結果，見表2。

表2 各結局指標Meta分析的結果

3.討論

據我們所知，本研究是第一個關于單獨使用EPBD治療膽總管結石時，不同球囊擴張持續時間的治療效果的Meta分析。本Meta分析的結果表明，短時間和長時間球囊擴張的結石取出率無明顯差異。在本Meta分析中，兩組患者使用機械碎石率無明顯差異。可見，即使短的擴張持續時間也不增加機械碎石率。我們的研究結果顯示，在RCT組患者中，兩組患者初次操作便取出結石的成功率無明顯差異。而非RCT組患者中，長擴張時間初次取石成功率更高。根據我們的Meta分析結果，就EPBD取石效果而言，短時間球囊擴張和長時間球囊擴張無明顯差異。

眾所周知，急性胰腺炎是ERCP術后常見的嚴重并發癥，我們的研究表面，短的球囊擴張時間和長擴張時間的術后胰腺炎發生率無明顯差異。我們納入的研究中，只有一個研究[6]提供了ERCP中插管時間，兩組患者間插管時間無明顯差異(P=0.302)。由于納入研究數量的限制，我們無法評價插管時間的長短是否與胰腺炎的有關。出血也是ERCP中常見并發癥。先前的Meta分析[8]表明，EPBD可能減少ERCP術后出血的發生。確實，EPBD因為球囊對十二指腸乳頭有壓迫作用，這在一定程度上起到了止血作用。而我們的研究中也顯示兩組患者的出血發生率都很低，兩組患者間無明顯差異。穿孔是EPBD的一個少見并發癥，但是它卻是一個可以致命的嚴重并發癥，因此防止EPBD術后穿孔極為重要。我們的研究顯示兩組患者的穿孔發生率都很低，兩組患者間無明顯差異。總的來說，EPBD的術后并發癥發生率低，短時間擴張和長時間擴張的并發癥發生率無明顯差異。

綜上所述，本研究認為，EPBD治療膽總管結石時，短的擴張時間和長的擴張時間的療效和安全性無明顯差異，由于納入研究數量少，需要更多大樣本量的研究進一步證實。