經(jīng)顱彩色多普勒超聲在急性甲苯、二甲苯中毒診斷中的應(yīng)用研究

于珊珊，李伯健，丁紅，李金珠，李丹丹

1. 黑龍江省第二醫(yī)院 超聲科，黑龍江 哈爾濱 150000；

2. 哈爾濱市傳染病院 傳染科，黑龍江 哈爾濱 150000

引言

甲苯、二甲苯均為常用化工原料，是油漆的主要溶劑成分之一。人在短期內(nèi)接觸高濃度甲苯、二甲苯會引起以中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉為主要臨床表現(xiàn)的全身中毒性疾病。急性甲苯、二甲苯中毒患者可出現(xiàn)不同程度的肌無力、眩暈、惡心嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷[1-2]。通過臨床癥狀觀察可知，急性甲苯、二甲苯重度中毒診斷難度不大，而輕、中度中毒患者往往因缺乏典型臨床癥狀而難于診斷或鑒別診斷，這給臨床治療帶來了極大的干擾與影響[3]。經(jīng)顱彩色多普勒超聲（Transcranial Color-Code Sonography，TCCS）是一種對顱內(nèi)血管血流參數(shù)客觀評價的影像學(xué)檢查手段，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病的早期診斷與篩查中具有重要的臨床應(yīng)用價值。本組研究通過對55例急性甲苯、二甲苯輕、中度中毒患者及50例健康人顱內(nèi)血管血流參數(shù)的觀察、分析，探討TCCS在急性甲苯、二甲苯輕、中度中毒臨床診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年5月至2018年5月于我院就診的急性甲苯、二甲苯中毒患者55例作為觀察組，其中男性14例，女性41例，年齡23～50歲，平均年齡為（35.4±6.7）歲；癥狀出現(xiàn)時間6～29 h，平均時間（15.7±4.6）h；受教育程度為小學(xué)及以下者7例，初中20例，高中及以上者28例；根據(jù)中毒程度分為輕度中毒患者34例，中度中毒患者21例。另選取同期接受TCCS檢查且非接觸甲苯、二甲苯的健康正常成年人50例作為對照組，其中男性12例，女性38例，年齡18～55歲，平均年齡（36.1±4.9）歲；受教育程度為小學(xué)及以下5例，初中21例，高中及以上24例。觀察組與對照組性別構(gòu)成、年齡、受教育程度相比較無顯著差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書；已通過我院倫理道德委員會審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在高濃度甲苯、二甲苯接觸史；存在頭暈、頭痛、惡心嘔吐、胸悶憋氣、四肢無力等癥狀，可存在意識模糊、步態(tài)蹣跚等癥狀；經(jīng)臨床表現(xiàn)、接觸史、實(shí)驗(yàn)室檢查或進(jìn)行現(xiàn)場環(huán)境監(jiān)測，并參考《職業(yè)性急性甲苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診為急性甲苯、二甲苯中毒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素致頭暈、頭痛、惡心嘔吐等癥狀；合并惡性腫瘤；糖尿?。桓哐獕?；既往顱腦外科手術(shù)史。

1.2 研究方法

應(yīng)用美國產(chǎn)飛利浦IU22-G4型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，探頭頻率3.5 MHz；經(jīng)顳窗、枕窗檢測患者雙側(cè)大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、椎動脈（VA）、基底動脈（BA），觀察血流方向、頻譜形態(tài)，在血流頻譜顯示最佳時記錄上述各動脈收縮期峰值流速（Vp）、舒張末期流速（Vd）、平均流速（Vm）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），檢測時間為急診入院3 h內(nèi)以及住院治療7 d時；由于大腦中動脈負(fù)責(zé)大腦血液供應(yīng)的80%以上，所以大腦中動脈血流參數(shù)的變化可直接反應(yīng)顱內(nèi)動脈血供的改變，本研究以大腦中動脈作為定量分析目標(biāo)。

觀察組患者均于急診入院后1 h內(nèi)行頭顱CT平掃觀察患者腦內(nèi)變化情況，入院后1 d內(nèi)進(jìn)行頭顱MRI平掃檢查，觀察異常信號發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄觀察組輕度、中度中毒患者及健康對照組MCA血流參數(shù)Vp、Vd、Vm、PI、RI指標(biāo)，并比較入院時TCCS、CT、MRI檢出輕、中度中毒的陽性率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對獲取的觀察組與對照組TCCS檢測數(shù)據(jù)采用SPSS 19進(jìn)行分析。TCCS檢測血流參數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用（x-±s）表示，檢出陽性率比較則采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大腦中動脈TCCS血流參數(shù)分析

觀察組患者大腦中動脈的多普勒聲像圖與CT、MRI的比較，見圖1。

圖1 中度中毒患者（女，24歲）圖像比較

2.2 大腦中動脈TCCS血流參數(shù)分析

MCA血流參數(shù)入院時超聲檢測輕度、中度中毒患者M(jìn)CA血流參數(shù)指標(biāo)與對照組比較存在顯著差異（P＜0.05），并且中度中毒患者M(jìn)CA血流參數(shù)Vp、Vd、Vm明顯高于輕度中毒患者，而PI、RI水平明顯低于輕度中毒患者（P＜0.05），治療后輕、中度中毒患者M(jìn)CA血流參數(shù)較入院時明顯改善，且與對照組比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

2.3 TCCS、CT、MRI的患者診斷陽性率比較

入院時影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，輕、中度中毒患者TCCS檢查陽性率明顯高于頭顱CT、MRI異常陽性率（P＜0.05），并且隨著病情的加劇，TCCS檢出陽性率明顯升高，見表2。

表1 各組研究對象大腦中動脈TCCS血流參數(shù)分析（）

表1 各組研究對象大腦中動脈TCCS血流參數(shù)分析（）

注 ：*P＜0.05，?P＞0.05。

組別 Vp (cm/s) Vd (cm/s) Vm (cm/s) PI RI對照組 (n=50) 0.92±0.15 0.45±0.07 0.57±0.12 0.93±0.25 0.57±0.11輕度中毒 (n=34) 入院時 1.17±0.05* 0.55±0.08* 0.82±0.09* 0.78±0.12* 0.51±0.09*治療后 0.90±0.06? 0.44±0.05? 0.56±0.07? 0.93±0.12? 0.57±0.06?中度中毒 (n=21) 入院時 1.37±0.08* 0.68±0.09* 0.95±0.08* 0.67±0.11* 0.47±0.08*治療后 0.89±0.13? 0.45±0.04? 0.58±0.06? 0.95±0.14? 0.57±0.05?

表2 TCCS、CT、MRI診斷陽性率比較

3 討論

甲苯、二甲苯作為苯的同系物，具有無色、微甜且具有芳香氣味的液體，不溶于水而溶于氯仿、乙醇等溶劑，其中二甲苯的毒性作用相對甲苯更低，但二者均對人神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的麻醉作用，對皮膚、黏膜也具有較強(qiáng)的刺激作用[4-5]。甲苯、二甲苯是油漆、涂料、粘膠的重要組成部分，近年來甲苯、二甲苯中毒病例的報道屢見不鮮，多為在進(jìn)行油漆涂料工作時防護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致短期內(nèi)接觸高濃度的甲苯、二甲苯氣體而中毒，患者出現(xiàn)頭暈惡心、嘔吐以及中樞神經(jīng)癥狀。相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，甲苯、二甲苯中毒以輕、中度中毒最為常見，患者在出現(xiàn)癥狀時多已主動脫離高濃度甲苯、二甲苯區(qū)域[6]，因而臨床上重度甲苯、二甲苯中毒較為少見，但輕中度甲苯、二甲苯中毒早期診斷難度較大。目前臨床中常用TCCS、CT、MRI等影像檢查手段，各檢查手段的檢查原理不同，其中TCCS主要檢測MCA的血流動力學(xué)改變，CT、MRI則是觀察大腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化。有研究顯示輕度中毒患者頭顱螺旋CT、MRI無明顯異常表現(xiàn)[7]，因此尋找客觀、準(zhǔn)確評價并診斷甲苯與二甲苯中毒的檢查方法一直是近年來臨床研究熱點(diǎn)。

本組研究觀察結(jié)果顯示，以大腦中動脈（MCA）血流動力學(xué)參數(shù)作為定量分析指標(biāo)，入院時輕度、中度中毒患者M(jìn)CA血流參數(shù)指標(biāo)與對照組比較存在顯著差異，并且中度中毒患者M(jìn)CA血流參數(shù)Vp、Vd、Vm明顯高于輕度中毒患者，而PI、RI水平明顯低于輕度中毒患者，并且治療后輕、中度中毒患者M(jìn)CA血流參數(shù)較入院時明顯改善，治療后血流參數(shù)與對照組比較無顯著差異；入院時影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，輕、中度中毒患者TCCS檢查陽性率明顯高于頭顱CT、MRI異常陽性率，結(jié)果提示TCCS在早期對急性甲苯、二甲苯輕、中度中毒的敏感性明顯高于頭顱CT、MRI檢查，同時急性甲苯、二甲苯中毒患者出現(xiàn)腦內(nèi)動脈血流速度升高的表現(xiàn)，搏動阻力降低，并且隨著病情的加重，患者腦內(nèi)動脈血流速度升高以及阻力降低更為顯著[8-9]。而通過進(jìn)一步回顧分析可知，人在短期內(nèi)接觸高濃度甲苯、二甲苯時會隨著時間的推移而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，首先為呼吸急速、心率升高，血?dú)夥治鲲@示患者存在一定的代謝性酸中毒，而心肌酶檢測結(jié)果基本正常[10]，24 h后則可出現(xiàn)明顯的心肌損傷，癥狀表現(xiàn)為呼吸急促與心搏驟停，治療后近遠(yuǎn)期均對異味敏感、惡心[11]。而通過TCCS檢查患者顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)參數(shù)的變化，患者M(jìn)CA血流動力參數(shù)中血流速度的升高以及搏動阻力的降低均表明患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血流灌注明顯減少[12-13]，雖然目前尚未完全明確甲苯、二甲苯對腦動脈血流的影響機(jī)制，但其可能與中毒后對腦組織內(nèi)細(xì)胞鈣離子超載有關(guān)，同時甲苯、二甲苯還可通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸促進(jìn)機(jī)體兒茶酚胺的分泌[14]，進(jìn)而改善機(jī)體正常的交感、副交感神經(jīng)的活性，進(jìn)而促進(jìn)腦血管收縮以及腦血流速度的升高，增加腦血流速度[15]。

綜上所述，經(jīng)顱彩色多普勒超聲可通過對MCA學(xué)流參數(shù)的評估，早期、準(zhǔn)確診斷急性甲苯、二甲苯中毒，較頭顱螺旋CT、MRI具有更高的敏感性，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。但本組研究仍存在一定的不足之處，如納入的甲苯、二甲苯中毒患者的樣本容量相對較小，可能對結(jié)果結(jié)論的客觀性產(chǎn)生影響，并且本組研究并未完全明確甲苯、二甲苯對機(jī)體腦動脈血流動力學(xué)影響的具體機(jī)制，這有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。