問題清單管理在醫療設備采購流程中的應用

翟博雅，尹亞麗，郭元利

西安航天總醫院 經營管理部 招標采購辦公室，陜西 西安 710100

引言

隨著醫院的不斷發展，先進的、精密的醫療設備也越來越多。設備采購與維護是設備管理部門的重要內容，也是醫院管理的重要環節[1]。醫療設備已經成為醫療機構開展診療、科研、教學等工作最基本的生產要素[2]。也是醫療機構評估的重要標準之一[3]。但是目前醫療機構存在醫療設備管理滯后問題，嚴重制約其發展[4]。醫療設備采購管理過程中涉及多個環節，每個環節的執行、管理、銜接、溝通等均不同程度存在一些問題，如何才能減少不必要的問題反復出現，保證采購流程的高效執行，我院于2018年1月至11月將問題清單管理應用于醫療設備采購流程中，找出問題，列出清單，逐一改進，效果顯著。

1 清單管理的介紹和分類

清單管理制度是李克強總理2017年3月5日，在中華人民共和國第十二屆全國人民代表大會第五次會議上，所做的政府工作報告中提出的一項制度。總理多次提及加強權力清單、責任清單和負面清單管理。清單管理作為一種基礎的管理控制手段，管理者通過使用清單監督和反映企業中發生的行為和業務活動，保證信息增量的需求，避免由于監督的缺乏而導致損失。清單按照所屬的維度可以分為單一維度清單和多維度清單；按照是否許可執行，可分為正面清單和負面清單； 按照清單包含的項目屬性可分為權力清單、物品清單和資產清單等；按照執行順序先后可以分為流程清單、工序清單和時間清單等；按照業務性質可分為工程量清單和成本計算清單等[5]。“負面清單”實際是原則上的例外，體現的法律理念是西方的法律諺語：“法無禁止即可為”，即法律沒有禁止的事項，公民是可以自由作為的，充分體現了“私法自治”的法律原則[6]。“負面清單”是清晰的、簡明的、公平的，因為告訴了什么不能做，除了不能做的其他都可以做[7]。負面清單規定了不能做的范疇，而問題清單則是規定了做了哪些是不合適的，不妥善的，不符合規定的，甚至是錯誤的。問題清單是指一個組織建立的所面臨的問題或需要解決的問題列表。問題清單是管理學家鐘國興提出的鏈式學習和點式管理的一個基本環節[8]。

2 設備采購流程

2.1 設備采購職責

通過對我國醫療設備部門的發展情況進行調查和分析，可知我國大部分的醫院已經組建了醫療設備管理部門[2]。我院的招標采購辦公室（簡稱采購辦）與設備科是分管醫療設備采購和管理的兩個科室，科室間既有合作又有分工，各司其職。現運行的是“管采分離”的采購模式。采購辦負責采購立項、申請、計劃、預算、執行采購、簽署合同等；設備科負責全院設備統籌管理、調撥、巡檢、維護、維修、驗收、資產管理、發票審核等。采購辦與設備科的工作重點不同，實際上在設備的采購、管理、交接等方面會發生一些工作銜接問題。

2.2 設備采購方式

我院是根據采購預批金額及產品貨源、上級要求等綜合考慮，將采購分為公開招標、競爭性談判、比質比價、單一來源采購等多種方式。公開招標委托代理機構完成，其余由醫院自行采購。

2.3 設備采購合同

合同是對買賣雙方承諾的描述，是雙方履行合作期間的法律依據。書面合同有效地約定了合同雙方的權利和義務，使得買賣雙方的合作有法可依、有據可尋，能夠起到最大程度的保障雙方的合法權利。醫院簽訂合同的業務范圍，明確合同審批流程等[9-10]。合同內容一般包括主體信息、標的物及價款、雙方權利與義務、附件（供貨目錄、配置清單及產品技術參數）等。我院因各種原因經常出現合同簽署周期較長，偏離設備的預估到貨時間。

2.4 設備采購流程

醫療機構采購流程的規范執行是醫院管理的必要條件[11]。采購方式決定采購流程。我院雖在采購流程的每個環節制定了工作細則及相關制度，但運行中還較頻繁出現新問題。具體流程見圖1。

圖1 醫療設備采購流程

3 設備采購的問題清單管理

清單管理是涉及政府及企業等多領域的一種管理方法[8]。設備采購應堅持問題導向，聚焦采購的薄弱環節和主要短板，找準問題，分析原因，采取積極有效措施，持續改進[12]。筆者通過研究，發現問題清單管理方法對于醫療設備采購工作較為適用。該方法主要是基于問題導向的理論研究，在工作中以尋找與解決問題為主要目的，從而減少問題反復出現，避免影響正常工作進展，減少流程漏洞，提高工作效率，減少部門間行政壁壘。該方法的操作步驟首先是理清采購工作流程，確定流程的關鍵點，規范采購各項制度、管理辦法；其次是尋找問題，列出問題列表即問題清單；再是研究解決問題的方法及措施；最后評價問題清單的執行情況，查看問題是否減少。

3.1 確定采購流程的關鍵點

無規矩不成方圓，必須通過制度的剛性約束促使采購工作有序有效地開展[13]。我院在2018年初對所有采購流程進行了細化管理。最終確定了各項采購流程作業書，包括采購流程圖、流程執行細則、相關制度、法律法規。流程作業書制定后，采購小組成員再次對流程內的關鍵環節進行確定，把控關鍵點，避免出現差錯。關鍵點包括設備審批、供應商資質審核、流程執行、合同簽署、談判、采購臺賬建立。

3.2 列出采購流程中問題清單

列出問題清單的方法是讓工作人員找問題，因此問題清單應來自組織成員[8]。醫療設備采購小組成員針對關鍵點，在日常工作中將遇到的各種失誤、偏差、延期等問題現場記錄，整理歸類，逐步形成問題清單。領導提出的需要改進的問題要排列在最前面，首要解決。問題不分大小，全部記錄匯總。我院采購流程中的問題清單內容詳見表1。

3.3 處置清單中的問題

問題清單列出后，針對問題逐一處置，處置原則是提出行之有效的解決方法。處置時首先確定解決問題的先后順序。影響因素較大，不良后果較嚴重的問題優先解決；影響因素較小，日常工作中頻繁出現的小問題常規解決。解決辦法可由經辦人提出也可由小組討論提出，最后由采購小組成員商議決定。一旦確定解決方法后相關執行者要立即執行，并關注執行進展，及時向采購小組反饋執行情況，便于采購小組了解問題的解決程度。

3.4 問題清單評價

從四個方面評價：改進效果、問題目標、方向值、評價時間。一般由分管醫療設備采購的辦事員定期評價，原則上一個季度評價一次（根據采購項目的平均時限而定）。改進效果是指采用新方法后問題的解決程度，對采購管理、申請科室等工作的利弊判斷，是否達到預期的規范的流程和設備采購的期望值等；問題目標是指問題減少或減至零，是對問題本身進行判斷，是問題繼續存在還是已經解決。問題減至零是我們的期望值，即問題徹底解決，不再出現。問題減少是指問題還繼續存在，只是相對之前而言大幅度降低出現的頻次，應繼續改進及追蹤評價；方向值是指目標是按預期正方向走向還是反方向走向。正向是良性目標；反向是不良目標，是問題再次出現，說明解決的方法不正確或不合理，需要重新商定解決方案。問題解決后評價良好的措施將納入采購作業書內，不斷完善采購流程。

表1 醫療設備采購流程中的問題清單總表

3.5 新問題清單的增加

而是根據問題的解決和新問題的出現不斷更新的。完全解決的問題從清單上取掉，新發現的問題增加至清單內。

4 結果

在日常工作中，大部分問題已經合理解決，但還會出現新問題，則按照上述步驟繼續循環處置，即發現問題-處置問題-跟蹤評價。問題清單列出后不是一成不變的，

通過從醫療設備采購流程中的關鍵環節即流程、談判、資質、合同、臺賬等方面，統計上下半年問題發生頻次、計算發生率。采用問題清單管理后日常工作中的問題明顯減少，從79.53%將至20.47%。數據說明，新管理方法實施有效。應用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，為差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果詳見表2。

表2 醫療設備采購流程中關鍵問題上下半年發生情況對比表

5 討論

問題清單管理應用于醫療設備采購中減少了日常工作失誤發生，提高工作效率。醫療設備的采購流程具有一定的復雜性、科學性和專業性，很多時候還會涉及國家的政策，還涵蓋了設備廠家或商家、主管部門、使用人員等多個因素[1]。管理學家鐘國興提出問題清單是解決問題的前提。沒有一個清晰的問題清單，一個組織就不可能清晰地知道自己要解決什么問題，如果在解決問題，那也是盲目的、應付式的[4]。本次研究下半年問題發生頻率為20.47%，較上半年79.53%明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01）。說明應用問題清單管理在采購環節中減少了問題或錯誤的頻繁出現，簡化了工作流程，提高了工作效率，節約了時間成本，協調了人員間、部門間的工作。更加明確哪些事情是不能做或者是錯誤的、不恰當的，問題清單時刻提醒工作人員優化采購流程、規范文書、規避失誤、流暢合作，實現科學化、規范化、制度化、流程化設備采購管理機制。

問題清單管理明確了設備采購流程中的重點環節，優化了采購流程。左云西等[14]研究發現我國醫院存在較為廣泛的醫療設備管理問題，其中涉及設備采購環節的問題也較為突出。本次研究主要涉及設備采購的全過程，從設備申請、供應商調研、資質審核、談判及會議安排、招標文件或公告書寫、合同起草簽約、合同臺賬建立及數據統計、合同及資料交接等。采購辦是2018年1月成立的部門，執行醫院集中采購工作，在采購過程中和與設備科交接合作中頻繁出現一些問題，導致部分工作反復溝通：如缺乏制式表格或量表；對資質無統一目錄要求，隨意性較大；合同臺賬表單信息不全面等，導致工作的內容與形式偏差較大。采購辦將出現的各種小問題、偏差、有異議的環節全部羅列出來，形成問題清單，再逐一解決，在不違反國家、上級及醫院各種制度下，探討出適合本部門的具體工作思路和方式方法。應用問題清單管理后，基本實現了各種文件表單的同質化，采購流程的規范化，工作環節的精細化等。

問題清單管理最大限度節約了采購成本。醫療設備的購置費用可觀，并且日常運行費用、維護費用都耗資較大，醫療設備的購置決策直接影響醫院的整體效益[15]。那么，在醫療設備采購過程中把握好采購環節，不斷總結自身存在問題，提升采購人員采購能力及減少工作漏洞，將大大降低采購成本，進而選擇性價比較高的醫療設備。對醫療器械的采購供應總體環節進行具體分析，由此可以明確醫院的采購部門與供應方具有統一的需求及目標[16]。本次研究發現，出現問題頻率最高的是合同問題，發生率83.33%，合同在起草時與談判的內容有偏差，如乙方提供的設備培訓頻次較約定時少，使操作人員不熟練設備操作，可能導致設備故障發生，進而增加維修費用等。運用問題清單管理后，有關談判、合同等核心問題的約定，必須核準無誤，經采購辦法律專干審核后方可執行。本次研究明確了采購目標，協商確定最佳采購方案，掌握采購核心內容，不斷提升采購人員能力，降低采購成本，節約費用，間接提高醫院經濟效益。

問題清單管理在醫療設備采購流程中應用，提升了采購工作效率，避免常見問題出現，優化了采購流程，理清了工作思路，找準了工作方法，切實解決了實際問題。但因本次研究重點關注醫療設備采購，對于設備的維護管理未涉及，因此，今后還應該擴大研究范圍，更好地為臨床服務。