非創(chuàng)傷性股骨頭壞死始因“濁毒”論

胡星榮 李盛華 周明旺

摘要：中醫(yī)論治非創(chuàng)傷性股骨頭壞死主要基于瘀血阻絡(luò)和腎陰陽兩虛的病機(jī)，但療效并不理想，其原因與該病發(fā)病隱匿，臨床確診者大多已存在影像學(xué)改變有關(guān)。若能在出現(xiàn)影像學(xué)改變前給予及時(shí)合理干預(yù)，則可預(yù)防其發(fā)生。“濁邪”居于體內(nèi)，易化毒邪，日久釀為“瘀毒”，留滯骨髓則為骨痹，故“濁毒”為該病的重要始發(fā)因素之一。臨證早期采用化濁解毒兼活血化瘀之法，可緩解病情、延緩其發(fā)展，甚至可預(yù)防其發(fā)生。

關(guān)鍵詞：非創(chuàng)傷性股骨頭壞死;濁毒;瘀毒;化濁解毒

中圖分類號：R272.968.4 ???文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）11-0009-03

Abstract： TCM treatment for non-traumatic osteonecrosis of femoral head （NONFH） is based on the pathogenesis of static blood obstructing meridians and kidney yin and yang deficiency， but the efficacy is not satisfactory. Because this disease is not easy to identify， most confirmed patients have the changes in the imaging. If timely and reasonable intervention can be given before imaging changes occur， it can be prevented. “Turbidity-toxin” stays in the body and is easily to change into toxin and becomes “stasis toxin”， lingering in marrow developed into arthralgia disease. Therefore “turbidity-toxin” is one of the most important pathogeneses. Methods of “transforming turbidity and detoxification” and “removing blood stasis” during the early stages of NONFH should be adopted， which can relieve pathogenetic condition， delay the development and even prevent its occurring.

Keywords： non-traumatic osteonecrosis of femoral head; turbidity-toxin; stasis toxin; transforming turbidity and detoxification

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（non-traumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH）是由多種致病因素引起的股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的疾病[1]，常見于濫用類固醇激素、酗酒、減壓病等患者[2-3]。本病屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨蝕”“骨痿”范疇。因激素和酒精在體內(nèi)代謝后對人體有一定毒副作用，其初始階段與中醫(yī)“濁毒浸漬臟腑”病機(jī)、癥狀相似[4-6]，《諸病源候論》所謂“酒性有毒，而復(fù)大熱，飲之過多，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸溢腑臟，而生諸病也”。據(jù)此，筆者基于“濁毒”理論探討NONFH病因病機(jī)，以期為臨床相關(guān)診治提供參考。

1 ?濁邪與骨痹

1.1 ?關(guān)于濁邪

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“清陽實(shí)四支，濁陰歸六腑。”其“濁陰”是指食物經(jīng)消化吸收后所余的糟粕，都?xì)w納于胃腸道[7]。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》“清邪居上，濁邪居下”，指水濕之邪，因濕性重濁黏膩，趨下，易阻陽氣，故曰濁邪[8]。又《丹溪心法》“濁主濕熱、有痰、有虛”，《外感溫?zé)帷贰皾衽c溫合，蒸郁而蒙蔽于上……濁邪害清也”，此兩者濁邪均指濕溫之邪。

當(dāng)代醫(yī)家論濁邪多指痰濕之邪，如濕邪又有“濕濁”之稱，痰邪又有“痰濁”之稱等[9-10]。本質(zhì)上，濁氣與痰飲、水濕一樣皆為濁邪，乃氣血津液停滯所化。總之，因濁源于谷，正常化生則“濁氣歸心，淫精于脈”而養(yǎng)正氣，異常化生則變“濁邪”。

1.2 ?濁邪與骨痹關(guān)系

1.2.1 ?脾運(yùn)失司則聚濕生濁

脾主運(yùn)化水濕，若嗜酒、肥甘厚味者阻遏脾胃運(yùn)化，易聚濕生濁。《靈樞·本神》“脾氣虛則四肢不用”，《脾胃論》“脾病則下流乘腎……是為骨蝕，令人骨髓空虛”，脾為氣血生化之源，脾病日久，運(yùn)化失司，則氣血乏源，脾又主濕，脾弱聚濕生濁，濁極易釀毒，濁毒瘀阻脈絡(luò)則發(fā)為骨痹。現(xiàn)代研究表明，酒精性股骨頭壞死患者存在明顯的血液高黏滯狀態(tài)[11-12]，而糖皮質(zhì)激素能誘導(dǎo)血管外脂質(zhì)沉積并產(chǎn)生脂毒作用[13-14]。這與“濁邪”致病機(jī)理一致。

1.2.2 ?肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，致脾運(yùn)濁無力

《中藏經(jīng)·論腳弱狀候不同》論及人體因內(nèi)傷七情而產(chǎn)生邪毒之氣，留滯骨髓則為骨痹，“夫喜怒憂思寒熱邪毒之氣，流入肢節(jié)……其狀類諸風(fēng)、歷節(jié)、偏枯、癰腫之證”，說明情志可致邪毒之氣影響關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行。《格致余論》曰：“或因憂郁，或因厚味，或因無汗，或因補(bǔ)劑，氣騰血沸，清化為濁。”提示“濁”的產(chǎn)生有多方面原因，但憂郁是其中最重要的影響因素。

因肝可調(diào)暢情志，若肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，則脾之運(yùn)化失司，且兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，久而生濁，終化毒、瘀，以致骨痹。現(xiàn)代社會競爭激烈，生活壓力較大，憂郁、焦慮紛繁困擾，易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。研究顯示，情緒對人體內(nèi)分泌及激素水平的影響關(guān)系密切[15-16]。因此，不良情緒亦為濁毒生成不可忽視的內(nèi)因之一。

2 ?濁與毒、瘀

2.1 ?濁邪生毒

關(guān)于“毒”的認(rèn)識，《中藏經(jīng)》有“蓄其毒邪，浸漬臟腑”，《金匱要略心典》“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，表明各種邪氣的聚集、偏亢均為“毒邪”;又《外臺秘要》“酒有熱毒”“醋咸并傷筋骨”，《慎柔五書》“肚飽者，脾胃弱不能輸運(yùn)毒氣也”，說明酒及過食者可生濁化毒。膏粱厚味之害古已有之，然今人飲食普遍熱量過剩，加之脾胃運(yùn)化乏力，遂致毒熱內(nèi)生。

2.2 ?毒邪致痹

《中藏經(jīng)·論痹》曰：“痹者，閉也。五臟六腑感于邪氣……閉而不仁，故曰痹也。”因正氣羸弱，邪氣日久，內(nèi)生痰濁、瘀血、毒熱，正邪相搏，紛亂失衡，使經(jīng)絡(luò)、肌膚、血脈、筋骨甚至臟腑氣血痹阻，失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)肢體疼痛、酸楚、麻木、重著及活動受限等癥候。《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯。”《素問·五常政大論篇》明確提出毒有寒毒、熱毒、濕毒、燥毒，如“骨疼肉枯”為虛邪久留入骨成毒，寒化而成，即為“寒毒”。

葉天士認(rèn)為“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈”，大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，血脈艱澀，瘀滯日久，則為敗血、污血，阻遏氣機(jī)和血運(yùn)，使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，不通則痛;王清任也指出“久病入絡(luò)為瘀”。由此而言，濁邪久停體內(nèi)可形成一系列入血入絡(luò)化瘀的病理變化，而邪毒瘀阻經(jīng)絡(luò)則發(fā)為骨痹。現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)的微型毒瘀痰與血管內(nèi)易損斑塊形成有密切關(guān)系，基于此開發(fā)的方藥對縮小斑塊體積和擴(kuò)大血管內(nèi)徑有明顯作用[17-19]，而這種易損斑塊對血管的栓塞與缺血性股骨頭壞死的發(fā)生機(jī)制相似[20]，這為瘀毒致痹提供了病理依據(jù)。

3 ?非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病機(jī)、病位與轉(zhuǎn)歸

NONFH初起，濁邪阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，此時(shí)如若濁邪過盛或肝疏泄及脾運(yùn)化功能減弱，則濁邪難排，癥見關(guān)節(jié)僵硬疼痛、重著、酸楚、筋脈拘攣、屈伸不利，活動受限，而為“骨痹”。濁邪日久不化而釀毒，濁、毒相互膠著難除;同時(shí)，濁毒壅滯經(jīng)絡(luò)，阻遏氣血運(yùn)行，血行不暢則為瘀血。《醫(yī)學(xué)發(fā)明》有“惡血必歸于肝”，瘀血反過來影響肝之疏泄。濁瘀互結(jié)為毒，耗傷腎精。《靈樞·本神》“腎藏精”，《素問·宣明五氣篇》“腎主骨”，毒邪日久耗損腎精，骨髓空虛，可致髀樞痿弱而行動不便，發(fā)為“骨痿”。

NONFH晚期因瘀毒久耗腎精，致心腎陰陽俱損，夾雜瘀毒，可見心煩失眠、潮熱盜汗、腰膝酸軟、舌黯有瘀斑、舌下靜脈曲張、脈弦或沉澀等癥狀[21-23]。

基于上述認(rèn)識，治療初期以疏肝運(yùn)脾化濁之法，中期以解毒化瘀兼化濁之法，后期以補(bǔ)益心腎、益精填髓兼化瘀解毒化濁之法。

4 ?結(jié)語

盡管對NONFH早期的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為未出現(xiàn)軟骨下塌陷和股骨頭變形[24-25]，但NONFH發(fā)病隱匿，臨床確診者大多已在Ⅱ期以后，存在影像學(xué)改變[26-27]，因此僅從缺血和瘀血的病機(jī)論治，療效欠佳。“瘀毒”可由濁毒轉(zhuǎn)化，故瘀毒證前期存在“濁毒內(nèi)生”，若能在未出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變前予以干預(yù)，對需長期類固醇激素治療和嗜酒患者，在其用藥期間給予化濁解毒中藥進(jìn)行預(yù)防性治療，可有效預(yù)防NONFH發(fā)生;對高危體質(zhì)人群，平素可服用化濁、活血祛瘀類食材作為養(yǎng)生保健方式，可降低NONFH發(fā)生率，這也是中醫(yī)“治未病”思想的體現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李子榮.股骨頭壞死臨床診療規(guī)范（2015年版）[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2015，9（1）：133-138.

[2] KUBO T， UESHIMA K， SAITO M， et al. Clinical and basic research on steroid-induced osteonecrosis of the femoral head in Japan[J]. Journal of Orthopaedic Science，2016，21（4）：407-413.

[3] MONT M A， CHERIAN J J， SIERRA R J， et al. Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head：Where do we stand today？[J] The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume，2015， 97（19）：1604-1627.

[4] 齊振強(qiáng)，胡洪貞，李偉.中醫(yī)藥辨證輔助糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病的思路與方法[J].中醫(yī)雜志，2017，58（20）：1736-1739.

[5] 徐晨婷，余毅，李海昌，等.解毒祛瘀滋腎方加減對激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡不同階段的增效減毒作用[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，39（3）：68-71.

[6] 張志偉，孟妍，張洋，等.從中醫(yī)痰毒論治酒精性肝病淺述[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（5）：74-75.

[7] 艾志福，劉春援.《內(nèi)經(jīng)》清濁理論及其應(yīng)用[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（1）：71-74.

[8] 王正品，李佃貴，杜艷茹，等.濁毒致病論與現(xiàn)代中醫(yī)病因?qū)W[J].中醫(yī)雜志，2010，51（1）：11-13.

[9] 徐珊.蔣文照論氣辨濁的經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，1996，37（7）：405-407.

[10] 楊鳳珍，劉宗蓮，張小平，等.基于路志正醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘現(xiàn)代疾病內(nèi)傷濕濁病機(jī)與治法研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（9）：4252-4255.

[11] SOYFOO M S， WATIK A， STORDEUR P， et al. Cryofibrinogen levels are increased in non-traumatic osteonecrosis：a new pathogenic clue to osteonecrosis？[J]. Rheumatology，2013，52（9）：1694-1700.

[12] 陳凱云，于雪峰，劉貞，等.基于代謝組學(xué)技術(shù)對中西藥干預(yù)股骨頭壞死后甘油三脂代謝分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（11）：4452- 4455.

[13] WANG D， HAILE A， JONES L C. Dexamethasone-induced lipolysis increases the adverse effect of adipocytes on osteoblasts using cells derived from human mesenchymal stem cells[J]. Bone，2013， 53（2）：520-530.

[14] 于潼，謝利民，張振南.成人非創(chuàng)傷性股骨頭壞死中醫(yī)證候與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（1）：339-341.

[15] NISHIMURA K， OMORI M， KATSUMATA Y， et al. Psychological distress in corticosteroid-naive patients with systemic lupus erythematosus：A prospective cross-sectional study[J]. Lupus， 2016，25（5）：463-471.

[16] HELPMAN L， PENSO J， ZAGOORY-SHARON O， et al. Endocrine and emotional response to exclusion among women and men：cortisol， salivary alpha amylase， and mood[J]. Anxiety Stress Coping，2017， 30（3）：253-263.

[17] 張金生.關(guān)于構(gòu)建易損斑塊中醫(yī)病理機(jī)制——“微型毒瘀痰”理論的思考[J].中國中藥雜志，2011，31（19）：2744-2746.

[18] 周明學(xué)，徐浩，陳可冀.中醫(yī)脂毒、瘀毒與易損斑塊關(guān)系的理論探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（10）：737-738.

[19] 劉龍濤，陳可冀，付長庚，等.從“因瘀致毒”談冠心病的病因病機(jī)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，35（11）：1378-1380.

[20] KERACHIAN M A， HARVEY E J， COURNOYER D， et al. Avascular necrosis of the femoral head：vascular hypotheses[J]. Endothelium，2009， 13（4）：237-244.

[21] 陳衛(wèi)衡，張強(qiáng)，周衛(wèi)，等.SARS后骨壞死早期中醫(yī)證候規(guī)律初探[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2006，12（2）：140-142.

[22] 張小磊.酒精性股骨頭壞死的發(fā)病特點(diǎn)、中醫(yī)證候特點(diǎn)及血脂代謝相關(guān)性分析[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[23] 魏秋實(shí).股骨頭壞死證候?qū)W及中醫(yī)藥治療適應(yīng)癥的規(guī)范化研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[24] ZHAO F C， LI Z R， GUO K J. Clinical analysis of osteonecrosis of the femoral head induced by steroids[J]. Orthop Surg，2012，4（1）：28-34.

[25] ZHAO F， HU H， ZHENG X， et al. Clinical analysis of 23 cases of steroid-associated osteonecrosis of the femoral head with normal initial magnetic resonance imaging presentation[J]. Medicine，2017，96（49）：e8834.

[26] SAITO M， UESHIMA K， FUJIOKA M， et al. Corticosteroid administration within 2 weeks after renal transplantation affects the incidence of femoral head osteonecrosis[J]. Acta Orthopaedica， 2014，85（3）：266-270.

[27] OINUMA K， HARADA Y， NAWATA Y， et al. Osteonecrosis in patients with systemic lupus erythematosus develops very early after starting high dose corticosteroid treatment[J]. Annals of the Rheumatic Diseases，2001，60（12）：1145-1148.

（收稿日期：2018-04-27）

（修回日期：2019-02-21;編輯：梅智勝）