小兒腹痛陰虛肝郁證的辨治探討

阮燕君

摘要：兒童慢性腹痛為兒科常見病癥，目前現代醫學以對癥支持療法為主，缺乏統一有效的治療方案。中醫治療小兒腹痛有其特色和優勢，古今醫家多以調理脾胃、溫中散寒、理氣活血、消積導滯、和胃暢中、清熱化瘀等法治療。本文從腹痛陰虛肝郁證的病因病機、臨床表現、診治思路、驗案舉隅等方面對肝胃同治法治療小兒腹痛進行探討，并淺析心理疏導在治療小兒腹痛中的作用，為臨床治療小兒腹痛提供新思路。

關鍵詞：小兒腹痛;陰虛肝郁證;調肝和胃;散郁養陰

中圖分類號：R272.957 ???文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）11-0118-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.11.025 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Disscussion on Syndrome Differetiation and Treatment of Yin-deficiency and Liver-depression in Children with Abdominal Pain

RUAN Yanjun1， Instructor： HU Xiaoying2

1. Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China; 2. The First Affiliated Hospital to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China

Abstract： Chronic abdominal pain in children is a common disease in pediatrics. Modern medical treatment is mainly based on symptomatic support therapy， and there is no unified and effective treatment scheme. TCM has its characteristics and advantages in the treatment of chronic abdominal pain in children. Ancient and modern physicians treat abdominal pain by regulating the spleen and stomach， warming the cold， regulating qi and promoting blood circulation， eliminating accumulation， as well as clearing heat and removing blood stasis as the method of treatment. In this article， the etiology and pathogenesis， clinical manifestations， medication characteristics， therapeutic thinking and case analysis of abdominal pain of yin-deficiency and liver-depression type were introduced， and the important role of psychological dredging in the treatment of pediatric abdominal pain was analyzed， to provide a new idea for clinical treatment of abdominal pain in children.

Keywords： children with abdominal pain; yin-deficiency and liver-depression; regulate the function of the liver and stomach; relieve depression and nourish yin

慢性腹痛在學齡及學齡前兒童中發病率較高，具有反復發作或遷延難愈、癥狀突出、體征模糊等特點。目前現代醫學以對癥支持療法為主，尚無統一有效治療方案。中醫治療小兒慢性腹痛具有獨特優勢。有學者將小兒腹痛歸納為寒、熱、虛、實四大類，并細分為腹部中寒、脾胃虛寒、乳食積滯、肝郁氣滯、胃腸熱結、濕熱中阻、蛔蟲內擾、瘀血內阻等證型[1]。疾病早期多以實證為主，若素體虛弱或久病導致臟腑虛損者可呈現虛實夾雜、虛多實少等。茲就小兒腹痛陰虛肝郁證的辨治探討如下。

1 ?病因病機

元代著名兒科醫家曾世榮認為，小兒腹痛病因或

通訊作者：胡小英，E-mail：huxy67@163.com

為先天體弱虛羸，或時感寒濕、六淫侵襲，或因飲食不節、乳哺不當，致小兒脾胃受損而發為腹痛，因此治療時注重調理脾胃，用藥多溫補，調理脾胃多用參苓白術散、勻氣散、醒脾散。賈六金主任醫師著重從腹痛的部位、性質、輕重著手，寒積腹痛者用藿香和中湯治療，食積腹痛者用香砂平胃散加減，蟲積腹痛則在調理脾胃的基礎上加用驅蟲藥，肝脾不和者可選逍遙散、枳實芍藥散、柴胡疏肝散等[2]。董幼祺教授將小兒腹痛分為積滯腹痛、蟲積痛、虛寒痛、氣滯痛、濕熱（食）壅積痛、絡瘀痛六型加以辨治，并強調腹痛諸癥不外乎“不通則痛”，氣滯則血瘀，故理氣之法貫穿始終，使臟腑氣機暢達，經脈氣血和順，最終達到祛除疼痛效果[3]。李國榮[4]認為，小兒腹痛主要病機是氣機郁滯，兼夾熱郁血滯，其病位在脾胃，而與肝肺關系密切。胃之受納與脾之運化，依賴于肝氣疏泄，肺氣治節，才能“水精四布，五經并行”。臨床上常以理氣解郁、清熱活血、和胃暢中、疏肝潤肺為法，以香蘇散、丹參飲、百合湯化裁，擬新訂香蘇飲治療。劉惠等[5]認為，本病的病位在肝，病機為肝郁氣滯、化火生瘀，故治當疏肝理氣為主，佐以清熱化瘀，采用自擬元胡失笑散治療。

2.4 ?疏肝用麥芽

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，即使肝臟功能處于相對亢盛狀態，但本質上依然是柔弱而不耐攻伐的，且“肝常有余”本是小兒肝之正常生理特點，切不可攻伐太過，也不宜久用、過用疏肝理氣[8]。因此，臨證可以麥芽疏肝，麥芽疏肝解郁且不損傷臟腑，治肝郁不舒所致脘腹疼痛收效良好。清代陳修園《神農本草經讀》述及谷芽時曰：“凡物逢春萌芽而漸生長，今取干谷透發其芽，更能達木氣以制化脾土，故能消導米谷積滯……人但知其消谷，不知其疏肝，是猶稱驥以力也。”張錫純《醫學衷中參西錄》認為：“大麥芽，能入脾胃，消化一切飲食積聚……雖為脾胃之藥，而實善舒肝氣。”

2.5 ?注重心理疏導

近年來，“腦-腸軸”理論越來越受到關注，有研究表明精神心理因素能影響機體免疫功能，從而引起功能性胃腸病的患者內臟感覺異常，導致腹痛、腹脹等功能性胃腸病[9]。中醫理論認為，七情可以影響全身氣機及各臟腑功能，《素問·舉痛論篇》有“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，思則氣結”，《三因極一病證方論·五臟傳變病脈》“因思則意舍不寧，土氣凝結，肝木乘之，脈必弦弱”。可見，憂思抑郁可損傷肝木、胃土。臨床上，陰虛肝郁證的腹痛患者往往伴焦慮、抑郁，故對這類患兒應同時注重加強心理疏導，建議患兒多參加適齡活動，以減少家長和患兒對腹痛的過度關注;鼓勵家長與患兒交流，營造輕松愉快的家庭氛圍;對可能存在導致患兒緊張焦慮的事件應盡量去除。對情緒過度緊張焦慮的家長，應幫助其認識到自己行為對孩子的影響，改變其慣用思維和情感表達方式，從而改變孩子的情緒表達方式，以提高治療效果。

3 ?典型病例

患兒，男，9歲，2016年12月12日初診。患兒反復腹痛半年，以上腹部及臍周為主、持續半小時到數小時不等，發作時間無規律，食少則腹脹、腹痛，晨起干嘔，時常情緒低落，胃納欠佳，大便干結，舌尖紅，少苔，脈微弦。查：心肺未見明顯異常，腹部平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。其母亦因此而愁容滿面，嘆息抱怨。中醫診斷：腹痛（陰虛肝郁證）。治法：調肝和胃、散郁養陰。方藥：黃芩10 g，法半夏15 g，干姜8 g，柴胡10 g，枳殼10 g，白芍10 g，蒲公英10 g，延胡索10 g，麥冬10 g，太子參15 g，石斛20 g，防風10 g，麥芽30 g，燈芯草10 g。每日1劑，水煎至200 mL，分次溫服。另開導患兒母親不必緊張，多與患兒溝通，并陪患兒參與戶外運動等。服藥5劑后，患兒諸癥減輕，腹痛發作次數減少，仍間有腹痛，偶伴胸悶，夜間盜汗，大便干結，舌紅，苔薄白。守方去燈芯草、黃芩、干姜，加浮小麥30 g、五味子3 g，續服5劑善后。隨訪3個月，未訴腹痛不適，患兒性格漸漸開朗。

按：本案患兒平素情緒抑郁不舒，肝氣郁滯，氣機不暢，致反復腹部疼痛;肝失疏泄，木郁乘土，胃納失常，則食少腹脹、胃納欠佳;胃氣通降不利，故見干嘔;陰液不足，不能下滋腸腑，則大便干結;舌紅、少苔是胃陰虧虛之象。故治當以調肝和胃、散郁養陰為首務，以半夏瀉心湯合四逆散加減。方中黃芩、法半夏、干姜、太子參辛開苦降，寒熱平調，能調肝和胃，使升降復常，則痞滿可除，嘔逆自愈;柴胡、枳殼一升一降，運轉樞機，通則不痛，故腹痛自消，配合白芍和中緩急而止痛;因患兒腹痛日久，氣機郁結較重，故以防風、蒲公英、柴胡“風藥散郁”，使郁結之肝氣外達，且《本草新編》謂蒲公英能“散滯氣”;麥芽疏肝解郁;延胡索行氣活血止痛;石斛能養胃陰、生津液、止煩嘔;麥冬歸心、肺、胃經，養陰生津，與石斛相配，益胃養陰，“胃陰復而氣降得食”，又能制約諸藥燥性。全方調肝和胃、散郁養陰，切合病機。復診時，患兒諸癥好轉而見胸悶、盜汗，故守方加浮小麥益氣除熱止汗，五味子補腎寧心、斂汗生津。

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（收稿日期：2018-05-30）

（修回日期：2019-03-20;編輯：梅智勝）