影響腎上腺嗜鉻細胞瘤術中血流動力學穩定因素分析

張欣雨，王智宇

(1.青海省交通醫院泌尿外科，青海 西寧 810008; 2鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科，河南 鄭州 450052)

腎上腺嗜鉻細胞瘤是起源于腎上腺髓質的神經內分泌腫瘤，患者的臨床癥狀多樣化。對腎上腺嗜鉻細胞瘤的圍手術期進行干預，控制血壓和合理擴容，才能保證手術的安全平穩。我院自2014年6月至2019年3月行腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術患者46例，收集術中血流動力學數據，分析導致術中血流動力學不穩定的危險因素，為腎上腺嗜鉻細胞瘤圍手術期治療方案提供臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組我院自2014年6月至2019年3月行腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術患者46例，其中男18例，女28例；年齡21～68歲，中位年齡46.5歲；腫瘤長徑2.5～10.5 cm，中位值4.8 cm；左側21例，右側25例。其中臨床癥狀主要為突然發作性或連續性高血壓發病患者32例(69.6%)，四肢無力伴低血鉀患者4例(8.7%)，腎上腺偶發瘤10例(21.7%)。術前均通過CT或MRI檢查證實腎上腺占位，所有患者術前均行兒茶酚胺檢測(包括腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺或香草扁桃酸)，其中陽性14例(30.4%)，陰性32例(69.6%)。46例患者術后標本病理均證實為嗜鉻細胞瘤。10例患者術前未服用α受體阻滯劑。術前1 d收縮壓101～135(126±5.5) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓61～90(76±4.8) mmHg，心率62～95(79±8.5)次/min。46例中17例行開放手術，29例行腹腔鏡手術。術中每5 min自動記錄1次血流動力學數據(收縮壓和舒張壓)。平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。

1．2 監測指標術中血流動力學不穩定定義為術中至少發生1次收縮壓≥200 mmHg或平均動脈壓<60 mmHg[1-2]。根據患者術中血流動力學是否穩定分為血流動力學穩定組和血流動力學不穩定組?；颊呔捎萌?，腹腔鏡中CO2灌注壓力均為15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。記錄術前24 h(T0)、麻醉誘導后(T1)、CO2充氣后(T2)、游離腫瘤(T3)、瘤體切除后(T4)、返回觀察室(T5)6個時間點的動脈收縮壓、舒張壓、心率，術中心動過速(>100次/min)和低血壓(平均動脈壓<60 mmHg)的發生率。

2 結果

2.1 46例患者的血流動力學指標及分組情況46例嗜鉻細胞瘤患者全部臨床治愈，無嚴重并發癥。其中血流動力學穩定組30例，血流動力學不穩定組16例。術中出現1次或多次收縮壓≥200 mmHg者17例(36.9%)，表現為血壓持續升高；術中1次或多次出現心率≥100次/分者26例(56.5%)，均在血流動力學平穩后心率緩慢降低；術中平均動脈壓<60 mmHg者5例(10.9%)。術中血壓波動多發生在探查腫瘤及切除腫瘤時，術后患者血流動力學平穩，均未出現頑固性低血壓。見圖1、2。

圖1 30例血流動力學穩定患者

圖2 16例血流動力學不穩定患者

2.2 血流動力學指標影響因素分析對2組間變量進行單因素分析，術中血流動力學穩定組和術中血流動力學不穩定組術前ASA分級比較差異有統計學意義(P<0.05)，而2組患者的年齡、腫瘤長徑、手術方式、術前服用α受體阻滯劑、術前兒茶酚胺檢測結果、手術時間和失血量等指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，患者術前ASA高危分級和未服用α受體阻滯劑是術中血流動力學不穩定的獨立危險因素(OR=4.883, 95%CI=1.356～17.123,P=0.027；OR=4.554, 95%CI=1.238～16.885,P=0.034)。見表1、2。

表1 血流動力學穩定組與血流動力學不穩定組患者臨床病理特征比較 n(%)

表2 術中血流動力學不穩定的多因素回歸分析

3 討論

腎上腺嗜鉻細胞瘤組織長期大量分泌兒茶酚胺，導致患者血壓持續升高或間斷發作，短時間內血壓頻繁、大幅度波動，導致心律失常、心功能衰竭等系列癥狀[3]。腹腔鏡微創技術的快速發展，使其成為腎上腺腫瘤切除術的常規選擇，腹腔鏡操作空間可尋及相對無血管解剖層面進行分離，循此層面游離顯露、分離腎上腺瘤體，可減少對腎上腺組織以及瘤體刺激，縮短手術時間[4]。但是，氣腹后CO2對嗜鉻細胞瘤患者血氣和血流動力學影響較大，可引起兒茶酚胺的劇烈變化[5]。本組研究顯示，CO2充氣后患者收縮壓升高。

作為患者術前相關麻醉風險評估的一種方式，ASA分級對臨床工作有一定的指導和輔助作用，隨著分級增高，麻醉和手術風險增大。本研究結果顯示，ASA分級增加是腎上腺嗜鉻細胞瘤術中血流動力學不穩定的高危因素。術前診斷需注意腎上腺偶發嗜鉻細胞瘤的存在，其占全部嗜鉻細胞瘤的10%～20%，因無典型臨床癥狀，其潛在手術風險易被臨床忽視[6]。有分泌功能的嗜鉻細胞瘤患者術前服用α受體阻滯劑可降低圍手術期并發癥[7]，本組患者術前10例未應用α受體阻滯劑及擴容治療。本研究通過多因素Logistic回歸分析發現ASA高危分級和腎上腺嗜鉻細胞瘤術前未服用α受體阻滯劑是術中血流動力學不穩定的風險因素，與國內學者研究結果一致[2]。

兒茶酚胺化驗指標并非由嗜鉻細胞瘤持續分泌，用于診斷嗜鉻細胞瘤的敏感性為64%～86%[8]，本研究所有患者術前接受兒茶酚胺檢測，僅14例(30.4%)陽性，因此，兒茶酚胺陰性并不能排除嗜鉻細胞瘤診斷。而甲氧基腎上腺素檢測的敏感性為89.5%～100.0%[7]，目前公認為可成為診斷嗜鉻細胞瘤的金標準，但甲氧基腎上腺素檢測在國內并未普及。本組研究中術前兒茶酚胺檢測陽性并非術中血流動力學不穩定情況的高危因素。

關于手術方式是否影響嗜鉻細胞瘤術中血流動力學穩定性，國內學者的研究結果顯示開放手術與腹腔鏡手術相比，術中高血壓發生率無明顯變化[9]。本組病例中，開放手術與腹腔鏡手術相比，圍手術期血流動力學差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，術前ASA高危分級和未服用α受體阻滯劑是腎上腺嗜鉻細胞瘤患者術中血流動力學不穩定的獨立危險因素。因此，腎上腺嗜鉻細胞瘤手術開展中應嚴格注意以下幾點問題：腎上腺嗜鉻細胞瘤患者常規作血流動力學監測、α受體阻滯劑應用和液體擴容，備好術中血管活性藥物，在氣腹開啟、腫瘤探查及分離時使用微量注射泵給藥，以便及時控制血壓，防止血壓過高過低引起的并發癥。在麻醉過程中做好過度通氣，加深麻醉，減少氣腹對機體所產生的影響，提高手術者的操作技能，縮短手術時間。術前應注意偶發嗜鉻細胞瘤的存在，在未能排除嗜鉻細胞瘤的患者，術前加強綜合監測，可服用α受體阻滯劑及補充血容量，必要時血氣分析對比，以防止和改善術中血流動力學的不穩定情況。術中避免過度擠壓瘤體，首先對腎上腺中央靜脈進行處理，能夠有效減少兒茶酚胺類激素釋放，減少對血流動力學影響[10]。當瘤體血供減少至完整切除腫瘤后，注意給予補充有效循環量，同時減輕麻醉深度，以防止血壓過低，保持循環系統穩定。