醫療損害賠償案件實務問題研究

2019-12-15 09:09:53施菲兒

法制博覽 2019年26期

施菲兒

江蘇俞曉華律師事務所，江蘇蘇州 215500

作為一個長期接觸醫療損害案件的專職律師，在處理醫療損害賠償案件過程中，確實遇到過許多問題。礙于篇幅有限，本文著重提出作者在處理醫療損害賠償案件中發現的較易存在的幾個問題，并給出作者的拙見。

醫療損害案件屬于侵權責任案件中的一類，我國現行的《侵權責任法》更是將該案件的法律條文單獨列出作為第七章，用了整整十一條(第五十四條至第六十四條)進行規定，可見醫損案件在侵權責任案件中的地位。不僅如此，2017年12月，最高院又出臺了一部名為《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，專門對實務中醫損案件的若干問題進行了規定。而部門規章以及各地行政法規更是數不勝數。

適用的法律法規繁雜，特別是各地行政法規的出臺，導致了各地法院在處理醫療損害賠償案件時的裁判思路和裁判尺度，乃至歸責原則都存在忽大忽小的差異。因此，本文主要是針對作者所在的江蘇省各級法院關于處理醫療損害賠償案件的問題進行研究。

根據上文所述，作者將在本文中分三個部分進行展開。

一、江蘇省適用的醫療損害賠償法律法規及適用的歸責原則

(一)常見處理醫療損害賠償案件的法律法規

作者通過檢索并結合辦理案件實務經驗，羅列以下常見的處理醫療損害賠償案件的法律法規。

1.《中華人民共和國侵權責任法》(以下簡稱《侵權責任法》)

2.《醫療事故處理條例》(以下簡稱《事故條例》)

3.《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《醫損司法解釋》)

4.《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《人損司法解釋》)

5.《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》(以下簡稱《精神損害司法解釋》)

6.《江蘇省醫療糾紛預防與處理條例》(以下簡稱《預防處理條例》)

(二)歸責原則

根據上述所列法律法規，醫療損害賠償案件的歸責原則為：以過錯責任為主，以過錯推定責任為輔的歸責原則。我國的《侵權責任法》第五十五條、第五十八條以及《醫損司法解釋》第五條第二款、第六條第二款、第七條第三款的規定，對于適用過錯推定原則的情形進行了明確列舉，未予列舉的均適用過錯責任原則。

(三)醫療損害賠償案件中，適用過錯責任原則的，患者應當舉證以下內容：

1.醫療機構在診療行為中存在的過錯；

2.患者存在的實際損害后果；

3.診療行為與損害后果之間是否存在因果關系以及原因力大小；

4.醫療機構是否盡到了說明義務、取得患者或者患者近親屬書面同意的義務；

5.醫療產品是否有缺陷、該缺陷與損害后果之間是否存在因果關系以及原因力的大?。?/p>

6.患者損傷殘疾程度；

7.患者的護理期、誤工期、營養期。

實務中，因醫學具有專業性、特殊性，普羅大眾對于醫學知識的掌握均只停留在表面，因而容易導致患者自身無法進行明確舉證。因此，在醫療損害賠償案件中引入了醫療損害鑒定制度，這一制度的出現就是為了解決在實務中患者自身舉證困難的問題。

二、醫療損害賠償案件實務中容易出現的具體問題及研究

實際上，醫療損害賠償案件中容易出現許多問題，本文因篇幅有限，作者僅列舉三個在醫損賠償案件中最易出現的問題，并進行分析研究。

(一)醫療損害賠償案件實務中因果關系的確定

“十醫損，九鑒定”，講的就是醫療損害賠償案件中鑒定制度的普遍性。因醫學的特殊性、專業性，審理醫療損害賠償案件的法官甚至訴辯雙方代理律師對于醫學的把握都是不全面的，因此在確定因果關系的問題上，往往就會引入鑒定。

在2017年7月1日之前，江蘇省內一般適用醫學會鑒定原則，且參照《事故條例》的規定，仍會適用“二次鑒定”的原則，即原被告一方或雙方對于第一次鑒定結論不服的，原則上允許不服一方提出重新鑒定的申請，并由法院委托至第一次鑒定的醫學會的上一級醫學會進行第二次鑒定。這種鑒定機構的選擇以及鑒定方式往往會導致“供不應求”以及浪費司法資源的情況，也大大延長了醫療損害賠償案件的審理期限。為了解決上述困局，江蘇省于2017年7月1日出臺了《預防處理條例》，條例明確將社會司鑒機構也納入了可以接受醫療損害司法鑒定的范圍，并區分了醫療事故二次鑒定制度以及醫療損害委托鑒定制度。上述規定一方面大大加快了法院審理醫療損害賠償案件的進度，另一方面提高了法院同意二次鑒定或重新鑒定的標準，在申請人未明確舉證第一次鑒定報告存在事實錯誤、事實不清、程序錯誤等情況下，一般不再另行啟動二次鑒定，從而也加快了法院審理醫療損害賠償案件的進度。

即便如此，仍然無法解決在實務中對于司法鑒定的過度依賴。其中包括對于原因力大小的確定以及在鑒定報告無法做出明確結論或無法鑒定時，導致的司法實務的困局。

實務中，法院在確定醫療損害賠償案件賠償比例時，基本是等同參照鑒定報告載明的原因力大小進行賠償比例的確定。但作者認為，這種確定方式存在不全面性。原因力規則是在數個原因引起一個損害結果的侵權案件中，各個原因構成共同原因，每一個原因對于損害結果均具有不同的作用力。不論共同原因中的每個原因是違法行為還是其他因素，行為人只對自己違法行為所引起的損害承擔與其違法行為的原因力相適應的賠償責任份額，不是由自己的違法行為所引起的損害結果，行為人不承擔賠償責任①。因司法鑒定聽證程序的舉證質證也無法完全涵蓋庭審過程中原被告的舉證質證，若一味地參照鑒定報告做出的原因力大小確定賠償比例，往往會導致完全忽略了庭審中原被告提交的其他證據，實際是對司法審判功能的淡化。

作者認為，防止這種情況的有效解決辦法，就是完善庭審制度以及專家鑒定人的出庭制度。給予原被告對鑒定報告以及具體專家鑒定人的質詢權利，在專家鑒定人出庭接受質詢的過程中，也能進一步明確做出鑒定報告的依據，減少庭審對鑒定的過度依賴，方便法庭對鑒定報告原因力大小的采納程度以及最終裁判尺度。

(二)醫療損害賠償案件實務中損害結果的確定

根據《侵權責任法》第二十條規定，侵害他人人身權益造成財產損失的，按照被侵權人因此受到的損失賠償②。在醫療損害責任糾紛中，不論適用過錯原則亦或過錯推定原則，原告都必須舉證其實際損失，也就是所謂的損害結果。結合醫療損害賠償案件的特殊性，往往會存在患者損害的結果由多種因素導致。例如，患者在醫院進行了體檢，體檢未提示患者存在患癌可能，數月后患者因感自身不適就醫，查出患癌，由此提起訴訟。鑒定報告認為醫院的體檢未明確提示患者患癌可能，導致患者延誤治療的期限存在直接的因果關系。但矛盾的是，現代醫學的發展仍然不能治愈大部分癌癥，也就是說，即使體檢報告明確提示患者患癌可能，由此也會存在患者因患癌而花費的醫療費用，那么，在本案中，損害結果如何確定？對于一個過錯，存在或不存在都會導致損害結果的發生，如何確定賠償金額？這是實務中往往會碰到的司法困局。除此之外，還有許多涉及原發疾病和繼發疾病中賠償范圍的確定。

針對上述司法困局，作者認為可以將舉證責任分配給醫院。因為在具體案件中，對于用藥的確定是由醫院經診醫生具體把握的，若將舉證責任分配給患者，往往會導致原告的舉證責任過重，也不利于事實的查明。由醫院確定不僅有利于事實的查明，也給予了醫院對不公平賠償金額抗辯的權利。當然，在醫院舉證后，作者認為應當將相關結論清單另行提交出具鑒定報告的鑒定機構審查，從而保證司法公正。

(三)有過錯但無損害結果的案件如何確定賠償金額

在實務中，除了“有過錯，有損害結果，有因果關系”和“無過錯”這兩種主要的結果外，還存在“有過錯，無損害結果”的情況。

根據《侵權責任法》與《醫損司法解釋》的規定，有過錯但無損害結果的，傾向認為不應承擔賠償責任。作者認為不能籠統對待，應當區分過錯的具體情形。

例如醫療機構在用藥記錄上記載不明、未盡到必要的告知關囑義務，存在過錯，但未造成損害結果的，作者認為應當認為無需承擔賠償責任。因為上列過錯并非具體的診療行為的過錯，若僅以上列過錯就認定醫療機構承擔賠償責任，會加重醫療機構的法律責任。就上列過錯，完全可以通過上級監管部門監管盡到懲戒和預防作用。但例如醫療機構在具體的診療行為(包括手術過程、治療過程)中存在操作過失、用藥錯誤等過錯，雖未造成損害結果，作者認為可以結合損害結果的嚴重性酌定賠償比例，或者部分支持精神損害撫慰金。