基于計劃行為理論的中青年肥胖性非酒精性脂肪性肝病患者中醫健康管理行為意向的結構方程模型分析

高小蓮，鄭文清，肖明中，陶軍秀，曾聃，艾亞婷

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一類包含單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎等疾病的臨床病理綜合征［1］。NAFLD被認為是一種新興的流行病，NAFLD是歐美等西方發達國家肝功能酶學異常和慢性肝病最常見的原因［2］。在我國，由于生活習慣與飲食結構的改變，發病率逐年上升且呈現低齡化發病趨勢［3］。該病可進一步進展為肝硬化甚至肝功能衰竭和肝癌，威脅人類健康，增加家庭和社會疾病負擔［4］。目前研究認為NAFLD與肥胖及其代謝后果密切相關，肥胖，特別是內臟脂肪組織（VAT）和皮下脂肪組織（SAT）水平，在中青年人群肝臟脂肪積累中起著至關重要的作用［5］。循證醫學已經證明了NAFLD健康管理的好處，改變生活方式［6］、控制體質量［7］，可控制NAFLD的發生和發展。慢性病需要加強健康管理已經成為全球共識，各國均在探索適合本國國情的慢性病健康管理模式。在中醫“治未病”工程納入了國家醫療衛生發展總戰略的背景下，結合中醫治療慢性病的優勢，各地中醫院將中醫“治未病”理論與現代健康管理理念融合，逐步形成了慢性病的中醫健康管理模式。根據湖北省中醫藥研究所NAFLD中醫健康管理實踐分析，效果不盡如人意，存在積極性不高［8］、依從性較差［9］、中醫資源利用率較低［10］等問題。健康管理的主體是患者，了解患者的內心很重要，而結合社會行為理論進行患者的疾病意識和中醫健康管理認知研究尚不多見。本研究以計劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）為基礎，建立中青年肥胖性NAFLD患者中醫健康管理行為意向的結構方程模型，探索中青年肥胖性NAFLD患者參與中醫健康管理的影響因素，為優化NAFLD中醫健康管理模式提供參考依據。

AJZEN［11］于1985年提出了TPB（見圖1），廣受社會行為研究者們的青睞。TPB認為個體行為意愿是影響行為最直接的因素，行為意愿主要由行為態度、主觀規范和感知行為控制3個變量決定。行為態度、主觀規范和感知行為控制這3個變量均受突顯信念的影響。決定態度的是個體對執行行為后可能產生結果的信念；決定主觀規范的是個體感應到重要他人或者團體對是否應該執行某特定行為的期望，即規范信念；決定感知行為控制的是個體感知到的可能促進或者阻礙執行實際行為的因素，即控制信念。根據TPB，個體的行為態度、主觀規范越積極、感知行為控制越強，則執行某種行為的意向越強，而這種意向越強，則越可能最終執行某種行為［12］。本研究基于TPB進行變量的選取和結構方程模型的建構。

圖1 計劃行為理論概念圖［11］Figure 1 Theory of planned behavior conceptual graphs

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年10—12月在湖北省中醫院肝病研究型門診進行體檢并被納入肝病研究型門診超重/肥胖人群生物樣本庫建檔的志愿者。納入標準：（1）長期居住在武漢市的居民；（2）年齡20～59歲；（3）體質指數（BMI）≥24.0 kg/m2；（4）體檢報告符合《中國非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》［13］中的NAFLD診斷標準；（5）無重大疾病史；（6）無特殊用藥史；（7）無認知障礙；（8）自愿簽署樣本捐獻知情同意書。本樣本庫共計建檔1 451例志愿者，男597例，女854例；年齡20～59歲。本研究嚴格遵循知情、自愿、無傷的倫理原則，本研究已獲得湖北省中醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用深度訪談和文獻法收集問卷指標池，通過專家咨詢和課題組多輪修訂后形成初始問卷。問卷條目來自兩方面：一是借鑒慢性病資源調查表［14］、一般自我效能量表［15］、身體健康感知量表［16］的條目；二是在TPB指導下，對10例患者進行深度訪談，收集、分析訪談原始資料，歸納出條目。經預調查后反復修正調整，形成了正式問卷《中青年肥胖性非酒精性脂肪性肝病患者中醫健康管理行為意向調查表》。問卷包含兩個部分，第一部分是一般資料調查，第二部分是中醫健康管理行為意向調查，包含65個測試項，測試項采用Likert-type 5點計分法，依次為1=非常贊同，2=贊同，3=不確定，4=不贊同，5=非常不贊同。

1.2.2 調查 按照便利取樣的原則。對超重/肥胖人群生物樣本庫建檔的志愿者在進行隨訪管理時發放正式問卷，截至2018年10月已經發放調查問卷552份，收回552份。

1.3 統計學方法 數據錄入采用EpiData 3.0軟件，雙人錄入并進行一致性核查，排除人為錄入的錯誤。一致性檢查完成之后，運用SPSS 20.0統計學軟件對問卷中一些答案的邏輯關系進行復查，找出回答質量較低的問卷，予以剔除，最終共獲取432份有效問卷，有效回收率為78.26%。首先進行缺失值分析，單變量統計量使用由指示變量形成的分組進行的T檢驗，忽略缺失值占總個案數的比例〈5%的變量，估計勾選EM和回歸。然后采用序列均值方法，進行缺失值替換。采用描述性統計分析、內部一致性信度檢驗、探索性因子分析（exploratory factor analysis，EFA）與驗證性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA）進行數據分析。問卷的內部一致性采用Cronbach'sα系數進行信度評定，本研究中Cronbach'sα系數≥0.600才能接受。模型初始構建采用EFA，用KMO檢驗和Bartlett's球形檢驗分析變量之間的相關性，主成分分析法提取公因子，運用Kaiser標準化的正交旋轉法進行旋轉，使得公因子的涵義更加容易表征。CFA對模型的信效度和穩定性進行評價，路徑系數/載荷系數的顯著性評價量表的建構信度，結構效度指標有比較擬合指數（CFI）、本特勒-波內特規范擬合指數（NFI）、Tucker-Lewis指數（Tucker-Lewis index，TLI）、擬合優度指數（GFI）、近似均方根殘差（RMSEA），假設檢驗用于相關性的評價。將全部樣本（n=432）隨機等分為A、B部分，每部分樣本量n=216，A部分用于EFA，B部分用于CFA。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本特征 432例中青年肥胖性NAFLD患者中，男238例（55.09%），女194例（44.91%）；年齡20～59歲，≤35歲33例（7.64%），36～40歲51例（11.81%），41～45歲82例（18.98%），46～50歲 89例（20.60%），51～55歲 104例（24.07%），56～59歲73例（16.90%）；文化程度：初中及以下23例（5.32%），高中/中專58例（13.43%），專科及以上351例（81.25%）；職業：體力勞動者27例（6.25%），非體力勞動者405例（93.75%）；月收入：≤4 000元76例（17.59%），4 001～5 000元159例（36.81%），≥5 001元197例（45.60%）；社會保險類型：城鎮居民基本醫療保險187例（43.28%），職工基本醫療保險206例（47.69%），新型農村合作醫療保險25例（5.79%），其他14例（3.24%）；NAFLD認知：正確認知77例（17.83%），不當認知355例（82.17%）；有中醫經歷：男55例（23.11%），女67例（34.54%）；中醫健康管理知曉率：男38例（15.97%），女6例（28.87%）。

2.2 信度檢驗 量表Cronbach'sα系數為0.808。

2.3 EFA

2.3.1 KMO檢驗和Bartlett's球形檢驗 KMO為0.772，Bartlett's球形檢驗的χ2值為10 204.975，df為2 016，P＜0.001，差異有統計學意義，說明變量之間并非相互獨立，取值有關系，適合做因子分析。

2.3.2 主成分分析 采用主成分分析法提取公因子，選擇特征值≥1.000的因子。經方差最大正交旋轉法進行因子旋轉后，因子載荷≥0.600的選取原則，提取公因子最相關的指標。經過3輪因子分析后得到14個公因子，累積方差貢獻率為78.006%，表明14個公因子可以代表樣本數據78.006%的信息（見表1）。因子提取碎石圖見圖2。

2.3.3 旋轉成分矩陣和內部一致性信度檢驗 運用Kaiser標準化的正交旋轉法進行旋轉，旋轉在50次迭代后收斂。對14個公因子進行Cronbach'sα系數評定，刪除Cronbach'sα系數〈0.600的7個公因子，最終獲得29個條目7個公因子。旋轉成分矩陣后的Cronbach'sα系數及因子載荷見表2。公因子命名：F1為主觀規范，F2為自我效能，F3為負性態度，F4為身體健康感知，F5為感知行為控制，F6為中醫健康管理意向，F7為實際行為。

2.4 CFA 在EFA結果的基礎上，將B樣本運用AMOS 21.0軟件建立TPB結構方程模型，對假設模型進行CFA。中青年肥胖性NAFLD患者中醫健康管理意愿的影響因素TPB結構方程模型見圖3。

圖2 碎石圖Figure 2 Scree plot

2.4.1 參數估計結果顯著性 參數估計結果見表3，所有參數值達到顯著，表明各變量能夠區別不同調查者的反應程度，在調查中有意義。

2.4.2 結構效度 初始CFA模型的χ2=2 313.847，df=656，CFI=0.664，NFI=0.592，TLI=0.620，GFI=0.670，χ2/df=3.527，RMSEA=0.111，擬合效果不理想，通過刪除未達到顯著性水平的影響路徑進行模型修正，調整后CFA模型的χ2=2 063.437，df=847，CFI=0.949，NFI=0.977，TLI=0.932，GFI=0.868，χ2/df=2.436，RMSEA=0.065，除GFI略低，其他指標均符合建議標準。

圖3 中青年肥胖性NAFLD患者中醫健康管理意愿的影響因素TPB結構方程模型Figure 3 TPB-based SEM of intention for young and middle-aged patients with obesity-related NAFLD participating in TCM health management

表1 因子分析解釋的總方差Table 1 Factor analysis to explain the total variance

2.4.3 假設檢驗 從行為意向的視角，主觀規范、感知行為控制與中醫健康管理意向具有正相關性（路徑系數分別為0.144、0.098，P＜0.001），負性態度、身體健康感知與中醫健康管理意向具有負相關性（路徑系數分別為-0.097、-0.168，P＜0.001），自我效能與中醫健康管理意向不具有相關性（路徑系數為-0.023，P=0.471）；從實際行為的角度，主觀規范、自我效能、身體健康感知與實際行為不具有相關性（路徑系數分別為-0.038、0、0.095，P值分別為0.457、0.991、0.083），感知行為控制與實際行為具有正相關性（路徑系數為0.093，P＜0.001），負性態度與實際行為具有負相關性（路徑系數為-0.110，P＜0.001）；從中醫健康管理意向與實際行為的相互關系來看，中醫健康管理意向與實際行為不具有相關性（路徑系數為-0.091，P=0.074，見表4）。

表2 旋轉成分矩陣后的Cronbach'sα系數及因子載荷Table 2 Factor loading and Cronbach's alpha coefficient

3 討論

3.1 結構方程模型分析 本研究對湖北省中醫院肝病研究型門診超重/肥胖人群生物樣本庫的志愿者進行問卷調查，構建了一套中青年肥胖性NAFLD患者參與中醫健康管理意愿的測量模型與測量工具。EFA在65個測量指標體系中找出主觀規范、自我效能、負性態度、身體健康感知、感知行為控制、中醫健康管理意向及實際行為7個潛在因子；CFA驗證了上述7個潛在因子的相互關系，結構方程模型擬合評價良好（χ2/df=2.436，RMSEA=0.065，CFI=0.949，NFI=0.977，TLI=0.932）。說明基于TPB的模型構建適用于解釋中青年肥胖性NAFLD患者的中醫健康管理意愿，可以按照上述7個維度進行中青年肥胖性NAFLD患者中醫健康管理模式的研究，提高患者健康干預的依從性。

3.2 假設檢驗結果分析

3.2.1 主觀規范對中醫健康管理意向的影響 本研究CFA顯示，主觀規范與中醫健康管理意向具有正相關性，表明主觀規范對中醫健康管理意向具有直接正向影響，重要的人或群體（專家、親人、朋友）對中青年肥胖性NAFLD患者參與中醫健康管理意向具有直接促進作用，患者從重要人物或群體獲得的鼓勵和引導越多，其參與中醫健康管理的意愿就越強。這提示，建立醫護、患者、親友三方合作的健康管理模式更有利于中醫健康管理的順利開展。尤其要注意醫務人員對NAFLD的態度和行為具有不可忽視的導向作用。實際工作中，因為NAFLD是新興流行病，醫務人員對該病的認識非常片面，存在NAFLD認知度低［17］，低估該病在人群中的患病率［18］，忽略患者潛在的危險因素［19］，對患者做出不恰當的篩查［20］，當前診療與《非酒精性脂肪性肝病診療指南》標準差距較大［21］等問題。鑒于此，當務之急還需加強醫務人員NAFLD綜合管理培訓，提高醫務人員NAFLD知識水平。

表3 參數估計結果Table 3 Parameter estimation results

表4 假設檢驗結果Table 4 Hypothesis test results

3.2.2 負性態度對中醫健康管理意向的影響 態度信念是執行某種行為的原因，會直接影響行為。本研究中，中青年肥胖性NAFLD患者對中醫和NAFLD的負性態度（即消極評價）對意向的形成有直接影響。患者消極態度的根源在于對NAFLD缺乏認識。本研究顯示，患者對NAFLD正確認知比例僅占17.83%，而不當認知比例占82.17%。普通人群認為NAFLD是“城市化”生活方式中的一種自然現象，而不是需要特殊治療或管理的嚴重疾病［22］。各地學者的調查報道顯示，盡管脂肪肝發病已漸趨年輕化，但30～40歲的患者中對該病危害的錯誤認知率居高不下；在發現患有脂肪肝時，只有少數人會到醫院進一步就診；健康體檢人群會主動實施相關預防措施的比例極低［23-26］。對NAFLD的不當認知會影響患者參與中醫健康管理的意愿，因此亟待普及NAFLD的基本知識，促使患者樹立正確的疾病認知和健康管理態度。

缺乏中醫經歷、不知曉中醫健康管理形式、中醫監管不到位的現狀可能是患者持消極態度的原因。本研究中，有中醫經歷的比例較低（男性占23.11%，女性占34.54%），對中醫健康管理知曉率極低（男性占15.97%，女性占28.87%）。也有文獻證實，在民眾對中醫藥知識普遍認知不足的前提下，農民、低收入者、低教育程度者的認知水平更為有限［27］；即使是對健康管理認知及需求度較高體檢人群，對中醫健康管理服務項目的了解也較為片面［28］；劣質中醫產品和假借中醫名號行騙是影響消費者中醫消費行為的主要原因之一，導致民眾對中醫消費持反感態度［10］。

因此，若要建立起中青年肥胖性NAFLD患者對中醫健康管理的信心，除了不斷規范中醫市場，優化中醫健康管理策略、提升中醫健康管理效果，還應根據中青年人群的特點，結合互聯網途徑，加強正確的中醫信息輸出，開展多種形式的宣傳和體驗，幫助人群辨識中醫，提高人群對中醫健康管理形式的知曉率。

3.2.3 感知行為控制、自我效能對中醫健康管理意向的影響本研究假設檢驗結果顯示，感知行為控制與中醫健康管理意向和行為均具有正相關；而自我效能與中醫健康管理意向、行為均不具有相關性。這說明感知行為控制對中醫健康管理意向有直接影響，對實際行為有直接和間接兩種效應，而自我效能與中醫健康管理意向和實際行為之間的關系很弱或不顯著。

在感知行為控制維度中，決定控制力的信念具有突顯性。本研究中，決定控制力的信念是指促進或阻礙執行中醫健康管理行為的因素，如“進行中醫健康管理需要有良好的中醫資源”“進行中醫健康管理需要時間靈活和經濟寬裕”以及這些因素的影響力，如“若環境周圍有簡便易行的中醫資源會激發中醫健康管理的可能性”“醫療保險報銷比例提高有助于提高中醫健康管理的參與度”。患者傳遞的這些信息說明，在搭建中醫健康管理框架時，應加強良好的中醫資源（包括人力、技術、設備、環境等）及資源的可及性和可行性的建設。盡管此次研究顯示自我效能與中醫健康管理意向和實際行為之間的關系不顯著，但基于文獻證實自我效能是行為的重要預測因子。故而，具體的中醫健康管理實踐不能忽視患者的自我效能，應注重培養患者的能力信念，幫助其克服畏難和自恃心理。

3.2.4 身體健康感知對中醫健康管理意向的影響 前人的研究表明，慢性病患者對自我健康狀況的主觀感知和評價在很大程度上決定了其執行健康行為的狀態［29］。本研究顯示，身體健康感知與中醫健康管理意向具有負相關性，也就是說，中青年肥胖性NAFLD患者感知到的健康狀況越好，其參與中醫健康管理的意向越低；中青年肥胖性NAFLD患者感知到的健康狀況越差，其參與中醫健康管理的意向越強。顯然，身體健康感知可顯著影響患者的就醫決策和健康管理的依從性。研究表明，“健康樂觀主義者”對自己的身體健康感知水平比其實際健康狀況好，而“悲觀健康主義者”對自己的健康評估比其實際健康狀況差［30］；“健康樂觀主義者”對自己的健康感知有更多的控制感，對自己的健康問題也能通過鍛煉和合理飲食進行更好的自我管理［31］。由此可知，身體健康感知將最終影響慢性病患者的健康結局。在中醫健康管理進一步研究過程，還應注重探索NAFLD患者的人格特征和心理健康水平，制定個性化的健康管理內容，提高依從性及改善預后。

3.2.5 中醫健康管理意向與行為之間的中介變量 本研究顯示，中醫健康管理意向與實際行為不具有相關性。這表明中醫健康管理意向轉化為實際行為還存在距離，中醫健康管理意向與實際行為之間的關系研究還有待于完善，還要繼續尋找意向與行為之間的可能存在其他重要的變量。GOLLWITZER［32］認為，行為發生之前有兩個階段，首先是運籌階段，個體會推論自己的行為目標，此時形成的意向稱之為目標意向（goal intention），然后是執行階段，個體將根據形成的目標意向決定何時、何地、怎樣執行計劃，即執行意向（implementation intention）。執行意向是目標意向與行為之間的中介變量。這一假設得到了一定程度的研究支持［33］，但關于該假設的驗證性研究較少。在本項目未來的研究中，可以依據此假設，挖掘目標意向和執行意向的影響因素，以進一步合理預測中醫健康管理意向與行為之間的關系。

綜上所述，基于TPB的模型適用于解釋中青年肥胖性NAFLD患者的中醫健康管理意愿。EFA在65個測量指標體系中找出主觀規范、自我效能、負性態度、身體健康感知、感知行為控制、中醫健康管理意向及實際行為7個潛在因子；CFA驗證了上述7個潛在因子的相互關系，結構方程模型擬合評價良好。假設檢驗證實，主觀規范對中醫健康管理意向具有直接的正向影響。中青年肥胖性NAFLD患者負性態度對中醫健康管理意向和行為有直接的負向影響。感知行為控制對中醫健康管理意向有直接影響，對行為有直接和間接兩種效應，而自我效能與中醫健康管理意向和行為之間的關系很弱或不顯著。身體健康感知與中醫健康管理意向具有負相關性，中青年肥胖性NAFLD患者感知到的健康狀況越好，其參與中醫健康管理的意向越低。中醫健康管理意向與行為不具有相關性，表明中醫健康管理意向與實際行為的發生還存在距離，關于中醫健康管理意向與行為之間的關系研究還有待于完善。本研究建議：一是優化中醫藥資源，保證中醫藥資源的質量、可得性和可行性。其次，無論是在未來還是現在，中醫藥信息標準化始終是中醫藥管理的關鍵。第三，當務之急還要通過互聯網加強對脂肪肝知識的宣傳，提高人們對該病的認識。最后，進一步分析患者的性格特征和行為模式，有利于制定個性化的中醫健康管理計劃。

3.3 研究的局限性 本研究尚存在以下局限性：（1）樣本的代表性還需要擴展。調查對象僅為中青年肥胖性NAFLD患者，調查地點主要集中在一家三級甲等中醫醫院肝病研究型門診，人群的廣度和調查的深度有限，影響了研究論證的全面性；（2）本次實證調研只采用了截面數據，變量間因果關系的檢驗受到局限，不利于研究結論的推廣；（3）行為意向對行為的影響作用未得到驗證，與TPB存在沖突，可能是由于所選擇的測量條目代表性不足，或是意向與行為之間還隱含其他重要的變量，未來的研究將繼續驗證這一結論。以上局限為未來更深入的研究提供了思路。關于中醫健康管理這一主題，未來的研究更要關注中醫文化、中醫體驗、患者人格特征等因素的影響。

作者貢獻：高小蓮進行文章的構思與設計，進行結果的分析與解釋，撰寫論文；陶軍秀、艾亞婷進行數據收集與整理；曾聃進行統計學處理；鄭文清負責文章的質量控制及審校；肖明中對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。