支架置入對老年直腸癌合并腸梗阻患者IL-1、VEGF及TNF-α水平的影響

馬仕虎 ，閔春花 ，吳鐵榮 ，余昌達，陳志冰 ，張開華

（1.九江市第一人民醫院普外科，江西 九江 332000；2.新建區人民醫院普外科，江西 南昌 330100；3.南昌縣婦幼保健院藥劑科，江西 南昌 330200）

直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，多數中晚期結直腸癌患者可合并腸梗阻，尤其多見于老年人。手術是直腸癌性梗阻的主要治療方法，傳統治療方法為梗阻近端造瘺，但效果并不滿意。采用結腸鏡下支架置入，可有效貫通腸道，再擇期行腹腔鏡手術，能取得較好的近遠期療效[1]。本研究針對老年直腸癌合并腸梗阻患者采用支架置入術治療，并觀察患者治療前后白細胞介素（IL-1）、血管內皮生長因子（VEGF）及腫瘤壞死因子（TNF-α）水平改善情況，以探討其臨床療效。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年7月-2017年6月我院收治的老年直腸癌合并腸梗阻患者92例，隨機分為觀察組和對照組，各46例。觀察組中男26例，女 20 例；年齡 61～82（70.3±7.8）歲。對照組中男27 例，女 19 例；年齡 62～83（70.9±7.3）歲。2 組患者均符合直腸癌合并腸梗阻診斷標準，并經病理組織學證實為直腸癌、腹部立位平片確診為腸梗阻；排除疑有多個部位狹窄、梗阻已穿孔、近1個月使用過對體內炎性因子水平有影響的藥物、其他惡性腫瘤及心腦肝腎嚴重功能障礙者。2組患者一般情況比較差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組給予結腸鏡支架置入聯合腹腔鏡手術。首先置入腸鏡支架，術前以右美托咪定靜脈輸注，患者取左側臥位，常規清洗灌腸，將結腸鏡插入肛門至狹窄部位，X線輔助下置入軟透親水超滑導絲，經梗阻區直至含有氣體的腸腔后，沿導絲置入造影管并注入造影劑，測量梗阻段長度，退出軟超滑導絲，于擴張段推送軟頭超硬導絲，隨后將造影管退出。X線輔助下置入大小適合的腸道金屬支架，并送至梗阻位置，并將支架緩慢釋放。密切觀察腸道通暢情況，待腸梗阻緩解后適量進流食或半流食。支架放置10d后行腹腔鏡手術，患者全身麻醉，經臍緣建立觀察孔、操作孔，置入5mm或10mm穿刺套管。分別置入腹腔鏡、無損傷鉗及超聲刀。常規探查腹腔，明確腫瘤情況。根據病灶的不同情況嚴格按照腫瘤根治原則實施相應的腫瘤根治術。游離結扎周圍血管，清掃區域淋巴結。確認病灶完全切除后，取相應腹部小切口離斷腸管，將切除的病灶取出，腸管吻合后常規關腹。對照組給予單純腹腔鏡手術。腹腔鏡手術操作過程同觀察組。

2組患者均于術前、術后3d抽取清晨空腹靜脈血5ml，低溫3000r/min離心15min，取上清液編碼后置于-80℃冰箱內待測。血清IL-1、VEGF及TNF-α水平均采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，儀器采用美國BioTek公司酶標儀，試劑盒購于深圳市科潤達生物工程有限公司，檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 觀察指標 ⑴手術情況包括術中出血量、清掃淋巴結個數、手術時間、術后首次排氣時間、住院時間；⑵術前、術后3d血清IL-1、VEGF及TNF-α水平；⑶對所有生存患者均進行 1年隨訪，觀察2遠期療效情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件分析數據。計量資料采用 t檢驗，以均數±標準差（）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術情況比較 觀察組術中出血量、手術時間、術后首次排氣時間、住院時間均明顯低于對照組（P＜0.05），清掃淋巴結個數明顯高于對照組（P＜0.05）。 見表 1。

2.2 2組患者手術前、后血清IL-1、VEGF及TNF-α水平比較 2組患者手術前血清IL-1、VEGF及TNF-α 水平比較差異無統計學意義 （P＞0.05）； 手術后，兩組IL-1、VEGF及TNF-α水平均明顯下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組術后生存率比較 隨訪1年結果顯示，觀察組1年生存率為86.96%(40/46)，對照組為67.39%(31/46)，組間差異具有統計學意義(χ2=5.00,P=0.03)。

3 討論

隨著人們生活環境和飲食習慣的改變，直腸癌發病率不斷上升，腸梗阻是其常見并發癥。老年人癥狀缺乏特異性，身體機能相對較差，對疼痛的反應性差，其首發癥狀常表現為完全或不完全性腸梗阻，有報道可達8%～29%[2]。腸梗阻造成患者排便不暢，引發結直腸腸管擴張及局部炎性反應，常會給患者造成較大的痛苦，并給外科治療帶來一定的困難。

手術切除腫瘤、解除梗阻是直腸癌性梗阻的主要治療方式。臨床上針對直腸癌并腸梗阻的手術方式很多，目前主要包括分期手術和一期吻合的經典術式。但高齡患者常伴發各種系統的慢性器質性病變，機體免疫力下降，手術耐受性差，手術風險大，發生術后并發癥如吻合口漏等的幾率在50%以上，病死率超過20%，且二次手術中還納造瘺腸管，進一步增加了患者的手術風險[3]。而對于另外一部分無法切除腫瘤的患者，僅能行急診近端腸管造瘺，不僅對其生存時間無改善，還降低了生活質量[4]。內支架置入術是一種姑息性治療方法，操作簡單，放置成功后可迅速改善患者梗阻癥狀。對于可行根治性手術的直腸癌合并腸梗阻患者，經內鏡內支架置入術有良好的解除腸梗阻效果，使得腹腔鏡手術前有足夠時間及條件為患者進行腸道準備，為后期手術提供了良好的條件，有效縮短了手術根治時間，提高了患者耐受性，減少了手術操作的風險，避免了二次手術創傷，降低了術后并發癥發生率和死亡率[5]。研究表明，內支架置入術應用于直腸癌并急性腸梗阻的老年患者有助于后續腹腔鏡手術的順利進行，顯著降低了手術風險，是一種較為安全、有效的治療方法[6]。本文結果顯示，觀察組術中出血量、手術時間、術后首次排氣時間、住院時間均明顯低于對照組（P＜0.05），清掃淋巴結個數明顯高于對照組（P＜0.05），與上述結果基本一致。

表1 2組患者手術情況比較（）

表1 2組患者手術情況比較（）

組別 n 術中出血量（ml） 清掃淋巴結個數（個） 手術時間（min） 首次排氣時間（d） 住院時間（d）觀察組對照組46 46 t P- -48.7±3.6 101.7±9.7 35.86 0.00 10.8±1.9 6.2±1.1 16.21 0.00 106.5±11.8 187.8±19.7 24.01 0.00 1.3±0.6 3.1±1.8 6.43 0.00 5.1±2.1 9.3±3.7 6.70 0.00

表2 2組患者手術前、后血清IL-1、VEGF及TNF-α水平比較（）

表2 2組患者手術前、后血清IL-1、VEGF及TNF-α水平比較（）

組別IL-1（pg/ml）術前 術后VEGF（pg/ml）術前 術后TNF-α（ng/L）術前 術后對照組(n=46)觀察組(n=46)t P 383.8±35.6 390.5±31.2 0.96 0.34 271.4±19.3 175.9±13.8 27.30 0.00 431.5±54.1 439.6±57.8 0.69 0.49 263.7±25.3 127.1±12.1 33.04 0.00 361.3±49.1 353.1±46.5 0.82 0.41 91.2±11.4 35.4±5.9 29.48 0.00

腫瘤的發病在體內存在一定的免疫應答，腸梗阻則進一步加重免疫應答，導致炎癥因子水平升高。IL-1是機體重要的免疫調節因子，是由單核細胞、內皮細胞等在應答感染時產生的細胞因子，在免疫應答和組織修復中起作用，對腸道的穩態維持、腸道炎癥以及直腸癌的發生、發展具有重要作用[7]。VEGF是一種血管生長因子，在腫瘤組織生長和增殖中發揮重要功能，其表達水平直接反映腫瘤生長速度及轉移方向[8]。TNF-α是一種多肽類細胞因子，主要由被激活的巨噬細胞產生的，其在慢性炎癥、腫瘤生長和轉移等方面都有明確的作用[9-10]。本研究中將血清IL-1、VEGF及TNF-α水平作為觀察指標，結果顯示2組患者手術后血清IL-1、VEGF 及 TNF-α 水平均明顯下降 （P＜0.05），其中觀察組下降程度明顯優于對照組（P＜0.05），提示支架植入技術能明顯改善血清IL-1、VEGF及TNF-α水平，對機體的免疫系統影響相對更小，能明顯改善體內免疫應答情況，并抑制腫瘤生長速度。

綜上所述，支架置入應用于老年直腸癌合并腸梗阻患者臨床效果顯著，能有效降低血清IL-1、VEGF及TNF-α指標水平，值得臨床推廣應用。