非艾滋病患者馬爾尼菲藍狀菌引起播散感染1例

鄒堅，張麗琴，吳天恩，鄒翠翠，李金亮

（贛州市人民醫院檢驗科，江西 贛州341000）

馬爾尼菲藍狀菌（Talaromyces marneffei）是一種雙相型真菌，曾命名為馬爾尼菲青霉菌，后歸屬于藍狀菌屬。它是條件致病性真菌，可累及血液、骨髓、肝臟、肺部和淋巴結等多個系統，易形成播散感染。免疫缺陷的艾滋病患者是馬爾尼菲藍狀菌感染的主要人群，非HIV患者感染馬爾尼菲藍狀菌較少見。現將本院近期確診的一例非HIV患者馬爾尼菲藍狀菌引起的全身播散性感染病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，51歲。2017年5月因“淋巴結腫大、發熱伴咳嗽8月余”就診于外院，診斷為非霍奇金淋巴瘤。2018年1月患者出現發熱，體溫38.6℃，無畏寒、寒戰，伴咳嗽、頭暈、乏力等入住我院血液內科。

1.2 實驗室檢查 血常規：白細胞2.52×109/L↓、中性粒細胞百分比86.11%↑；紅細胞1.86×1012/L↓；血紅蛋白50g/L↓；血小板92×109//L↓；C反應蛋白：75.50mg/L↑;紅細胞沉降率測定：130mm/h↑；人免疫缺陷病毒抗體：陰性；真菌D葡聚糖：12.70pg/ml↑；降鈣素原：10.64ng/ml↑；CT：1、腹腔及腹膜后多發腫大淋巴結；縱隔多發稍大淋巴結；2、右肺上葉及左肺葉斑片影見圖1，考慮肺感染；慢性支氣管炎、肺氣腫；心包少量積液3、脾大；盆腔積液。分別送檢痰液、腹水和血液進行培養，均發現絲狀真菌生長，（骨髓細胞學未檢測出馬爾尼菲藍狀菌，未做病理學檢查）后轉種于沙保弱培養基,分別置于25℃和35℃條件下進行培養,觀察真菌生長情況和菌落形態，并用透明膠帶法粘取菌落進行乳酸酚棉蘭染色,報告馬爾尼菲藍狀菌生長。25℃培養：表現為絲狀型菌落，生長快速，呈短絨狀，產生酒紅色色素擴散到瓊脂中見圖2；37℃培養：生長緩慢，呈粗糙、奶油色的酵母樣菌落見圖3。絲狀菌型鏡下特點：可見帚狀枝和分隔菌絲，頂端產生分生孢子，呈鏈狀排列見圖4。

圖1 右肺上葉及左肺葉斑片影

圖2 25℃培養菌落特點（絲狀型）

圖3 35℃培養菌落特點（酵母樣,箭頭所示）

圖4 25℃培養鏡下菌絲（棉蘭染色，40×10）

1.3 治療 患者發熱初期使用伏立康唑膠囊及阿莫西林克拉維酸鉀進行抗感染治療,后改用卡泊芬凈聯合莫西沙星抗感染，但仍然有發熱，并出現感染性休克。培養報告馬爾尼菲藍狀菌后,調整用藥，給予兩性霉素B進行治療后,體溫可控制，無發熱（再次查閱病歷并咨詢病患經管醫師）。由于患者伴有非霍奇金淋巴瘤，屬惡性淋巴瘤終末期，并存在大量腹水和菌血癥，治療難度極大，最終轉外院繼續治療。

2 討論

馬爾尼菲藍狀菌是一種少數能引起人類致病的深部條件致病真菌，首次是從越南竹鼠中分離。馬爾尼菲藍狀菌病具有明顯的區域性,好發于我國南方溫暖潮濕地區，以廣東、廣西等地區最為多見。感染的主要原因是吸入大量馬爾尼菲藍狀菌的分生孢子；另外，食用竹鼠也是重要原因之一[1]。該病常好發于艾滋病感染患者,而近年非HIV患者感染馬爾尼菲藍狀菌的報道逐年增多[2-3]。

馬爾尼菲藍狀菌常侵犯單核—巨噬細胞系統，但臨床表現不典型，可出現發熱、貧血等癥狀，伴有壞死性丘疹、膿腫、潰爛等皮損表現，還可累及肝、脾及全身淋巴結。本例患者盡管HIV陰性，但身患淋巴瘤，亦為免疫受損，同時全身多處淋巴結腫大無法判斷是本身疾病所致,還是由于合并馬爾尼菲藍狀菌病所致，易造成誤診、漏診。研究顯示[4-5]，非HIV患者感染馬爾尼菲藍狀菌的死亡率反而高于HIV感染馬爾尼菲藍狀菌的患者。

實驗室檢查是馬爾尼菲藍狀菌病與結核病及Castleman病的主要鑒別方式，包括真菌學培養、病理學檢查、骨髓細胞學檢查、影像學檢查、免疫學檢查等。真菌學培養是診斷馬爾尼菲藍狀菌病的金標準。由于真菌培養所需時間過長，常常會延誤患者的治療,若治療不及時,可造成較高的死亡率。近年有研究顯示[6-7]，血清半乳甘露聚糖（GM）試驗對馬爾尼菲藍狀菌病具有一定的早期診斷價值，同時聯合真菌D葡聚糖（G）試驗的檢測可提高診斷的靈敏度和特異度。文中患者G試驗檢測結果高于參考范圍，具有一定的輔助診斷意義。另有文獻報道[8]，ELISA法和熒光免疫層析法檢測馬爾尼菲藍狀菌抗原,有助于馬爾尼菲藍狀菌病的早期診斷。

治療上，臨床常以伊曲康唑、兩性霉素B聯合應用效果最佳，魏金瑛等研究報道[9]，伏立康唑治療播散性馬爾尼菲藍狀菌病（PSM）具有較好的近期及遠期臨床療效及安全性,可作為PSM治療的一種新方法。隨著PSM發病率的逐年增加，臨床醫生應對此菌有一定的認識，需結合臨床表現、各種實驗室檢查等，對該病進行早期診斷、治療。