膿毒癥肺損害患者外周血腫瘤壞死因子-α、白介素-10、血小板參數及血沉的變化及意義

李濤，張香軍

（黃河三門峽醫院重癥醫學科，河南 三門峽472000）

膿毒癥是致病微生物入侵機體感染后所致的全身炎癥反應綜合征，嚴重威脅人類健康的疾病，也給個人、家庭和社會帶來了巨大的負擔[1-3]。肺組織是膿毒癥過程中最易受損的靶器官,急性肺損害是發生率最高的膿毒癥并發癥[4-6]。膿毒癥的藥理機制和臨床研究發現,在膿毒癥的發生發展過程中，抗炎反應、凝血和纖溶反應的激活和抑制等,導致病變程度逐漸加重[7-8]。有研究發現TNF-α和IL-10是膿毒癥的發生發展中的重要的炎癥因子，與膿毒癥的嚴重程度及預后相關性強[9]。研究表明，膿毒癥患者均有不同程度的血小板減少，檢測膿毒癥患者的血小板計數及相關參數具有重要的臨床意義[10-11]。血沉是傳統的炎癥指標，在膿毒癥病程發展中極為活躍,與膿毒癥病情嚴重程度有關，對評價膿毒癥的診療效果和預后具有指導意義[12-13]。 而目前對 TNF-α、IL-10、血小板參數及血沉在膿毒癥肺損害患者中的水平的變化和APACHEII評分的相關性尚未見報道。因此本研究通過檢測膿毒癥肺損害患者血清TNF-α、IL-10、血小板參數及血沉的變化,探討上述指標在膿毒癥肺損害患者中的意義,以期為提高臨床膿毒血癥患者的疾病進展評估價值提供基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年6月入住本院ICU的膿毒癥伴有肺損害患者84例，對其臨床資料進行回顧性分析，其中男56例，女28例，年齡 30~64 歲，平均年齡（46.39±15.54）歲。 入選患者均符合膿毒癥合并肺損害的診斷標準[14]。本研究經過本院倫理委員會的批準,所有患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：造血系統嚴重損傷及惡性腫瘤；免疫系統疾病；肝或腎功能衰竭者；入院24 h內死亡者。疾病的嚴重程度采用APACHEII進行評價。

1.2 分組情況 其中分為存活組和死亡組，存活組65例，其中男 45例,女 20例,平均年齡（46.98±16.07）歲；死亡組19例，其中男13例，女6例，平均年齡（46.05±14.91）歲。兩組患者的平均年齡和性別比之間差異無統計學意義（P>0.05），兩組具有可比性。確診時采用APACHEII評分對患者的情況進行評估,得分越高則患者并發病情越重。APACHEII評分由年齡、慢性健康狀況和急性生理改變組成。年齡評分：6分：75歲以上；5分：65~74歲；3分：55~64歲；2分：45~54歲；0分：<45歲；急性生理改變評分由12個變量組成，均使用患者進入ICU后各項指標的最差差數作為變量值,內容包括意識障礙、體溫、心率、呼吸、動脈壓、氧分壓、血pH值、血鉀、血鈉、血肌酐、紅細胞壓積和白細胞計數。本研究中根據APACHEII評分分為三組，分別為<10分組，10~19分組和>19分組。

1.3 臨床指標觀察與檢測 膿毒癥肺損害患者入ICU24 h內空腹抽取靜脈血 5 ml，EDTA抗凝，3000 r/min離心10 min，分離血漿。觀察患者的臨床指標TNF-α、IL-10、血小板參數和血沉水平。其中采用BM830血細胞分析儀 （海力孚品牌管理集團有限公司）檢測患者血小板參數P-LCR；采用酶聯免疫分析法（ELISA）檢測采集全血中的炎癥因子TNF-α和IL-10的水平，試劑盒采購于Abcam公司；采用EHK-40紅細胞沉降壓積儀（天津市亞坤電子科技發展有限公司）檢測患者的血沉水平。1.4統計學分析 統計學分析采用SPSS18.0軟件進行，所有結果中的計量資料用表示,采用t檢驗進行兩組數據之間的比較；采用單因素方差分析進行三組計量資料之間的比較,進一步三組內的兩兩比較采用SNK-q檢驗；采用Pearson相關性分析對 APACHEII與 TNF-α、IL-10、P-LCR 及血沉的關系進行研究，P<0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 死亡組和存活組的觀測指標比較 比較死亡組與存活組患者之間的TNF-α、IL-10、血小板參數和血沉水平的差異。結果顯示存活組患者的TNF-α，P-LCR及血沉水平顯著低于死亡組 （P<0.05）；而存活組的IL-10顯著高于死亡組 （P<0.05），見表 1。

表1 死亡組和存活組的觀測指標比較（）

表1 死亡組和存活組的觀測指標比較（）

注：TNF-α：腫瘤壞死因子；IL-10：白介素-10；P-LCR：大血小板比率

觀測指標 死亡組例數TNF-α(ng/L)IL-10(ng/L)P-LCR(%)血沉(mm/1 h)P 19 58.43±5.96 67.42±7.18 0.43±0.09 41.38±8.17存活組 t 65 46.71±4.78 80.53±8.11 0.28±0.08 32.94±7.36 8.808-6.351 6.989 4.289<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 死亡組和存活組的觀測指標比較 比較不同急性生理和慢性健康狀況評分II（APACHEII）評分患者之間的TNF-α、IL-10、血小板參數和血沉水平的差異，結果顯示TNF-α，P-LCR及血沉水平隨著APACHEII評分的升高而顯著升高,且APACH EII評分顯著低于死亡組（均P<0.05）。而IL-10隨著APACHEII評分的升高而顯著降低，APACHEII評分顯著高于死亡組（均P<0.05）。見表2。

表2 APACHEII評分患者的觀測指標比較（）

表2 APACHEII評分患者的觀測指標比較（）

注：TNF-α：腫瘤壞死因子;IL-10：白介素-10;P-LCR：大血小板比率

觀測指標 ＜10分組 10-19分組 ＞19分組 F P例數TNF-α(ng/L)IL-10(ng/L)P-LCR(%)血沉(mm/1h)死亡17 39.15±4.29 86.34±8.53 0.23±0.07 27.48±6.64 0 32 47.17±4.84 79.67±8.20 0.31±0.09 32.49±6.62 5 35 53.41±5.70 72.23±7.25 0.38±0.10 37.85±7.92 14 45.284 19.595 16.101 12.616＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 APACHEII與 TNF-α、IL-10、血小板參數及血沉相關性分析 APACHE II與炎癥因子TNF-α呈顯著正相關（r=0.540）；與炎癥因子IL-10呈顯著負相關（r=-0.528）；與 P-LCR呈顯著正相關（r=0.458）；APACHE II與 血 沉 呈 顯 著 正 相 關 （r=0.512），見圖 1。

圖1 APACHEII與TNF-α、IL-10、血小板參數及血沉相關性分析散點圖，A：TNF-α；B：IL-10；C：血小板參數 P-LCR；D：血沉

3 討論

膿毒癥是嚴重創傷、感染、心肌梗死、肺栓塞、器官移植等臨床危重患者的嚴重并發癥之一，威脅人類的健康[15]。研究發現，由于致病微生物等刺激炎癥因子的大量分泌,促使炎癥因子進入肺組織，形成滲透性肺水腫，導致肺泡塌陷，并伴有肺間質纖維化[5]。因此肺損害是膿毒癥首位的并發癥之一。由于膿毒癥肺損害缺乏特異性，給臨床應用抗生素帶來了巨大的困難。若是細菌感染，延遲使用抗生素可導致感染失控發展至膿毒性休克等，若非細菌感染，則使用抗生素不僅無效，還會導致菌群失調，造成二重感染[16]。因此尋找臨床生化標志物，將病情加以控制，是目前研究的重點。本研究探討膿毒癥肺損害患者TNF-α、IL-10、血小板參數P-LCR及血沉的水平變化，以期為尋找膿毒癥肺損害臨床標志物提供參考。

研究證實，患者血清TNF-α和IL-10水平與膿毒癥的發生密切相關[9]。細菌進入機體后會引起一系列的損傷炎癥反應,炎癥反應過程中激活中性粒細胞、淋巴細胞及單核/巨噬細胞系統，釋放炎癥因子。血小板是一種由巨核細胞分化而來的無核細胞，其功能主要是促進血液凝固，同時血小板還有維護毛細血管壁完整性的功能。膿毒癥患者存在凝血功能障礙，且與膿毒癥嚴重程度相關[17]。血小板參數對膿毒癥的危險分級及預后評價具有重要的意義[18]。血沉是傳統的炎癥指標，是作為膿毒血肺損害患者的診斷指標。以上這些均是在膿毒癥患者早期就出現變化的指標,因此對以上指標加以檢測,可對早期病癥的診斷和病情程度評估具有重大的意義。結果顯示,存活組患者的炎癥因子TNF-α,血小板參數P-LCR及血沉水平低于死亡組，APACHEII評分低于死亡組（均 P＜0.05）。 炎癥因子TNF-α，血小板參數P-LCR及血沉水平隨著APACHEII評分的升高而升高。而存活組的IL-10高于死亡組，APACHEII評分高于死亡組 （均P＜0.05），IL-10隨著APACHEII評分的升高而降低。且相關性研究分析表明APACHEII與TNF-α、PLCR及血沉呈正相關，與IL-10呈負相關。因此以上指標結合APACHEII評分對膿毒癥肺損害患者的預測和病情進展評估價值更有優勢。

TNF-α和IL-10作為早期炎癥反應因子，可以激活中性粒細胞、巨噬細胞、單核細胞等，使其釋放氧自由基、蛋白酶等，引起炎癥反應級聯放大。另外菌膿毒癥時會激活誘導型的一氧化氮合酶，一氧化氮大量釋放入血，Toll樣受體水平升高，最終引起肺組織損傷[4，19]。IL-10是一種強有力的抗炎因子，并通過多種途徑發揮抗炎作用，如IL-10可通過抑制NF-κB的活化,抑制炎癥細胞因子及趨化因子的表達，限制急性炎癥反應；另外IL-10可抑制多種淋巴細胞，如單核巨噬細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞的活化,從而減少TNF-α和IL-6的生成[20-21]。膿血癥患者發生炎癥反應釋放大量的炎癥因子,會導致血小板持續處于強刺激狀態中，血小板過度消耗，且血小板生成有不同程度的障礙，導致血小板的減少[22]。血小板的止血功能減退，嚴重膿毒癥患者，血小板水平越低，預后越差[23]。在急性細菌性炎癥時，血中急性時相反應物質迅速增多,如CRP、纖維蛋白原等，這些物質均能促進紅細胞的聚集,在炎癥發生后很快可出現血沉水平升高[24]。血沉可作為膿毒血肺損害患者的診斷和預后指標。

綜上所述，膿毒癥肺損害患者炎癥因子TNF-α、IL-10、血小板參數P-LCR及炎癥指標血沉可反映患者的病情,以期為提高臨床膿毒血癥患者的疾病進展評估價值提供基礎。