難治性支原體肺炎患者血小板和D-二聚體的應用價值

張戰軍

（洛陽市婦女兒童醫療保健中心，河南 洛陽471023）

臨床上，絕大多數支原體肺炎（mycoplasma pneumonia，MPP）患兒在應用大環內酯類抗生素治療后，病情能夠得到有效控制，但仍有少部分MPP患兒在應用大環內酯類抗生素治療后，病情未緩解，高熱難退，反復發作，甚至出現肺部后遺癥和（或）肺外并發癥，稱為難治性支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumonia，RMPP）[1-2]。 有研究報道，RMPP患兒可通過影響機體血漿凝血酶調節蛋白和D-二聚體（D-D）水平的變化，進而影響患兒凝血功能，引發肺栓塞及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等危及生命的并發癥[3]。因此，對RMPP患兒進行及早的凝血系統功能監測，對有效防止并發癥的發生及改善預后具有重要作用。血小板（PLT）是臨床常用的凝血功能指標，D-D可有效反映纖溶情況，故本文旨在探討PLT和D-D在RMPP患兒中的變化，并分析二者之間的相關性，以期為臨床RMPP患兒的病情評估及改善預后提供一些依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取52例于2016年5月-2018年5月于我院兒科就診的MPP患兒，按照患兒的病情程度，分為 GMPP 組（n=28)和 RMPP 組（n=24）。其中，GMPP組中男性15例，女性13例，平均年齡（6.13±2.15）歲；RMPP 組中男性 13 例，女性 11 例，平均年齡（6.24±2.33）歲。隨機選取我院25例健康體檢兒童作為對照組，其中男性15例，女性10例，平均年齡（6.34±2.01）歲。三組受試者在年齡、性別、體重等資料方面具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：⑴MPP和RMPP診斷符合《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》中的相關標準[4]；⑵年齡≦12歲；⑶近3個月內未發生過其他病原菌感染；⑷患兒家屬知情本次研究并簽署知情同意書。排除標準：⑴年齡>12歲者；⑵近3個月內發生過其他病原菌感染者；⑶免疫功能低下或近期有使用糖皮質激素或影響PLT、D-D結果藥物者；⑷MPP病程較長或病史資料不完整者。

1.3 研究方法 三組受試者均于就診當日未進行治療前,采集靜脈血進行PLT和血漿D-D檢測。入院后，GMPP組予以止咳、吸氧、阿奇霉素10mg/（Kg.d）配生理鹽水250ml靜脈滴注，Bid等對癥支持治療；RMPP組患兒在GMPP組的基礎上予以布洛芬退熱、糖皮質激素抗炎等進一步對癥支持治療。治療14d后，GMPP和RMPP組患兒再次采集靜脈血進行PLT和D-D檢測。PLT檢測使用EDTA-K2抗凝血，檢測儀器為SYSMEX XN-550血球分析儀及配套試劑，參考值為：（100～300）×109/L；D-D檢測使用1：9枸櫞酸鈉抗凝血，離心后取上清進行檢測，檢測儀器為SYSMEX CS-5100全自動血凝分析儀及配套試劑，參考值為：0～500μg/L。

1.4 統計學處理 SPSS 17.0進行統計學處理。數據用()表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗；檢測指標間的相關性采用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組間PLT和D-D水平的比較 在治療前，三組間PLT水平為RMPP組＜對照組＜GMPP組，而D-D水平為對照組＜GMPP組＜RMPP組，組間比較有統計學意義（P＜0.05）。經治療后，RMPP組PLT水平較治療前升高,而D-D水平較治療前降低,組間比較有統計學意義（P＜0.05）；GMPP 組 PLT和D-D水平較RMPP組低（P＜0.05），但較對照組無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 各組間PLT和D-D水平比較()

表1 各組間PLT和D-D水平比較()

注：＊P＜0.05：與對照組相比較；△P＜0.05：與 GMPP 組相比較；▲P＜0.05：與治療前同組相比較。

時間 分組治療前治療后對照組（n=25）GMPP組（n=28)RMPP組(n=24）GMPP組（n=28)RMPP組(n=24）PLT(×109/L) D-D(μg/L)215.37±52.72 246.56±51.47＊185.97±35.98＊△208.11±51.39▲225.30±42.34＊△▲223.25±36.98 613.76±70.94＊984.03±292.86＊△209.53±40.20▲401.33±50.61＊△▲

2.2 MPP患兒PLT和D-D間的相關性 Pearson相關性分析結果顯示：RMPP患兒PLT和D-D間具有負相關性 （r=-0.486，P=0.016），MPP（RMPP組+GMPP組）患兒PLT和D-D間也具有負相關性（r=-0.567，P=0.00）,而 GMPP患者 PLT和 D-D 間無相關性（r=-0.162，P=0.410），見圖 1。

圖1 MPP患兒PLT和D-D間的相關性

3 討論

盡管絕大多數MPP患者的病程呈自限性，但近年來，MPP患兒在正當抗生素治療后高熱不退、咳嗽持久而頑固、肺不張、支氣管擴張、急性腎小球腎炎和溶血性貧血等并發癥的發生率在逐年升高，這表明RMPP的發生率也在逐年升高[5-6]。RMPP尚無明確的定義，其發生機制可能與機體對大環內酯類藥物耐藥、免疫功能紊亂、炎癥因子的直接損傷及誤診誤治等有關[7]，而目前RMPP的早期篩查尚缺乏有效的診斷和病情判斷指標，故新的實驗室指標的探索有利于臨床RMPP的早發現和早治療。

已有關于MP感染累及血液系統的相關文獻報道，但關于MP感染后機體PLT水平改變的觀點存在一定的爭議性。李樂[8]報道了重癥MPP患兒PLT計數明顯高于GMPP組，是重癥MPP發生的獨立危險因素，PLT計數增高可作為SMPP早期識別指標。而楊雪等[9]人的研究發現重癥MPP患兒急性期的PLT水平低于正常兒童，而在恢復期高于正常兒童，可作為MPP病情變化的判斷依據。本文研究發現，RMPP患兒在治療前的PLT水平顯著低于對照組和GMPP組，經治療后，其水平明顯升高，高于對照組和 GMPP 組（P＜0.05）；而 GMPP 組患兒治療前的PLT水平明顯高于對照組（P＜0.05）,其治療后的水平和對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。RMPP患者PLT水平的變化與與楊雪等[9]人的研究結果具有一致性，推測導致這種變化的原因可能在于：⑴機體免疫功能亢進導致血小板相關抗體產生增加，抗原抗體復合物的反應在一定程度上干擾血小板的黏附和聚集，從而通過Fc受體攝取機制，使得PLT在脾臟的破壞增加[10]；⑵MP感染機體后，可導致炎癥因子和氧自由基的大量產生，使得內皮細胞功能受損，血小板活化因子（PAF）生成減少，增加 PLT 聚集[11-12]。

D-D是臨床常用的反映纖溶系統繼發性亢進的指標，但較多的研究[13-14]發現支原體感染患兒機體D-D水平呈升高趨勢，且大部分患兒經及時的抗炎治療后，D-D水平能得到有效控制，故有研究觀點認為D-D可作為炎癥指標反映肺炎嚴重程度[15]。本文研究發現，RMPP組患兒血漿D-D水平較對照組和RMPP組明顯升高，隨著治療后病情的好轉，其水平呈降低狀態，這符合熊麗君[15]的研究結果，表明D-D可作為MPP病情判斷的依據，這種變化可能與細胞炎癥因子的增高對毛細血管造成損傷，導致凝血功能紊亂有關。本文還進行了PLT和D-D的相關性分析，結果發現RMPP患兒PLT和 D-D間 存 在 負 相 關 性 （r=-0.486，P=0.016），這與熊麗君[15]的研究結果相悖，原因在于熊麗君[15]的研究發現絕大部分RMPP患兒PLT升高，而本研究中大多數RMPP患兒PLT計數呈降低趨勢。

綜上所述，RMPP患兒PLT計數降低，而D-D水平升高，二者間存在負相關性，對臨床病情的判斷具有一定的指導意義。