不同微創手術方法治療腎盞憩室結石的臨床效果比較

蔡智仁　黃長青　朱陳輝　高紹青

[摘要]目的 比較不同微創手術方法治療腎盞憩室結石的臨床效果。方法 選取2014年1月～2018年9月我院收治的50例腎盞憩室結石患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為A組（25例）與B組（25例）。A組患者采用B超定位下經皮腎鏡鈥激光碎石術的手術方法治療，B組患者采用斜仰截石位輸尿管軟鏡聯合B超定位下鈥激光碎石術的手術方法治療。比較兩組患者的手術時間、視覺模擬量表（VAS）評分、術中出血量、術后住院時間、1及3個月結石清除率、輸血率、術后止痛藥物使用率、術后并發癥總發生率及總滿意度。結果 兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;B組患者的VAS評分顯著低于A組，術中出血量明顯少于A組，術后住院時間明顯短于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者1、3個月的結石清除率及輸血率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;B組患者的術后止痛藥物使用率及術后并發癥總發生率均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組患者的總滿意度為96%，高于A組的68%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 斜仰截石位輸尿管軟鏡聯合B超定位下鈥激光碎石術治療腎盞憩室結石是一種安全、有效的微創手術方法，其不僅可以精準定位和實時監測，降低術后并發癥發生率，而且還具有遠期結石清除率高、術后恢復快和臨床療效好的特點，值得臨床上推廣和應用。

[關鍵詞]腎盞憩室結石;輸尿管軟鏡聯合B超定位手術;B超定位下經皮腎鏡手術;鈥激光;斜仰截石位

[中圖分類號] R699.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（a）-0015-05

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of different minimally invasive surgical methods in the treatment of calyceal diverticular calculi. Methods A total of 50 patients with calyceal diverticular calculi admitted to our hospital from January 2014 to September 2018 were selected as study subjects. They were divided into group A （25 cases） and group B （25 cases） according to the random number table method. Patients in group A were treated with percutaneous nephrolithotomy and holmium laser lithotripsy with B-ultrasound guidance， and patients in group B were treated with oblique lithotomy position flexible ureteroscopy combined with B-ultrasound guidance holmium laser lithotripsy. The operation time， visual analogue scale （VAS） score， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， calculus removal rate at 1， 3 months， blood transfusion rate， postoperative analgesic drug use rate， total incidence rate of postoperative complications and total satisfaction were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）. The VAS score of patients in group B was significantly lower than that in group A， the intraoperative blood loss was significantly less than that in group A， and the postoperative hospital stay was significantly shorter than that in group A， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no significant differences in the calculus removal rates at 1， 3 months between the two groups （P>0.05）. The postoperative analgesic drug use rate and the total incidence rate of postoperative complications in group B were lower than those in group A， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of patients in group B was 96%， which was higher than that in group A accounting for 68%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The oblique lithotomy position flexible ureteroscopy combined with B-ultrasound guidance holmium laser lithotripsy is a safe and effective minimally invasive surgical method. It can not only accurately locate and monitor in real time， and reduce the incidence rate of postoperative complications， but also has the characteristics of high long-term calculus removal rate， rapid postoperative recovery and good clinical efficacy， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Calyceal diverticular calculi; Flexible ureteroscopy combined with B-ultrasound guidance surgery; Percutaneous nephrolithotomy with B-ultrasound guidance; Holmium laser; Oblique lithotomy position

腎盞憩室結石是腎盞憩室內尿液滯留和代謝異常所致，絕大多數的腎盞憩室結石患者無臨床相關癥狀，但有國外學者研究發現[1-2]，9.5%～50.0%的腎盞憩室結石患者可出現腰痛、血尿和反復泌尿系感染，甚至會損害周圍腎實質組織。腎盞憩室結石患者若無臨床癥狀，則無需處理，但當患者出現相關的臨床癥狀，如腰痛、血尿等，則需要行手術進行干預治療。外科手術治療腎盞憩室結石的目的是清除腎盞憩室內的結石和擴大腎盞憩室狹窄的頸部，因為腎盞憩室狹窄頸部的處理可以有效地避免腎盞憩室結石的復發。另外，腎盞憩室定位的正確與否，對節省手術時間和提高手術的成功率至關重要。目前關于腎盞憩室結石的最佳微創手術處理方法仍有爭議[3]。本研究旨在探討不同微創手術方法治療腎盞憩室結石的臨床效果，以期為臨床治療腎盞憩室結石提供一種更加安全、有效的手術方法，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2018年9月我院收治的50例腎盞憩室結石患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為A組（25例）與B組（25例）。A組中，男17例，女8例;年齡32～70歲，平均（48.48±11.10）歲;結石直徑1.1～1.9 cm，平均（1.62±0.22）cm;腎上盞憩室結石5例，腎中盞憩室11例，腎下盞憩室結石9例。B組中，男15例，女10例;年齡28～71歲，平均（49.12±11.54）歲;結石直徑1.2～1.9 cm，平均（1.69±0.15）cm;腎上盞憩室結石4例，腎中盞憩室結石10例，腎下盞憩室結石11例。兩組患者的性別、年齡、結石直徑、疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準及認可，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①所有患者均有腰痛、肉眼血尿或反復泌尿系感染的病史;②兩組患者的手術均由同一手術團隊完成;③所有患者術前均行B超、靜脈腎盂造影（IVP）或CT診斷為腎盞憩室結石;④術中探查患側輸尿管無狹窄;⑤腎盞憩室結石直徑<2 cm;⑥術前泌尿系感染已得到良好的控制或已治愈。

排除標準：①伴有尿道狹窄、輸尿管狹窄者;②術前伴有其他重大疾病者：如腦梗死、嚴重凝血功能障礙、心力衰竭、嚴重腦血管疾病、凝血功能障礙、呼吸系統疾病等;③患側合并有腎腫瘤;④慢性腎衰竭（尿毒癥期）患者。

1.2方法

A組患者采用B超定位下經皮腎鏡鈥激光碎石取石術的手術方法。硬膜外麻醉成功后，先取截石位，輸尿管硬鏡下患側輸尿管置入F5輸尿管導管，退鏡，留置導尿管，并將輸尿管導管與導尿管固定一起。進而改取俯臥位，墊高患側腰部，于腋后線與肩胛下角線之間的區域，在B超定位下，選擇第11肋間或12肋下尋找目標腎盞進行穿刺，經先前留置的輸尿管導管注入生理鹽水至腎臟內，確認穿刺成功后，置入斑馬導絲，在導絲的引導下予以筋膜擴張器逐一擴張，建立F16或F18經皮腎鏡取石通道，經通道進入腎盞內，找到結石后予以200 μm鈥激光將結石粉碎，予以水沖出或鉗出碎石，進一步予以鈥激光切開腎盞憩室盞頸狹窄處，檢查腎盞無結石殘留，留置一條F5雙J管，下達膀胱，上達腎盂，并留置一F16腎造瘺管，術畢。

B組患者采用斜仰截石位輸尿管軟鏡聯合B超定位下鈥激光碎石術的手術方法。患者術前均留置患側一條F5輸尿管雙J管一條，擴張患側輸尿管2周后，再行斜仰截石位輸尿管軟鏡聯合B超定位下鈥激光碎石術;氣管插管全麻成功后，患者取斜仰截石位，輸尿管硬鏡經尿道進鏡入膀胱內，拔除2周前留置的患側輸尿管雙J管，進一步在斑馬導絲的引導下探查患側輸尿管全程，若輸尿管無狹窄，則進一步行輸尿管軟鏡手術，在斑馬導絲的引導下，置入輸尿管軟鏡輸送鞘，使其前端到達腎盂輸尿管交界處，直視下將輸尿管軟鏡經輸送鞘進入腎盂處，并在B超的定位下找到目標腎盞，予以200 μm鈥激光采用低能量高頻率的方法將腎盞憩室盞頸開口處切開，直至輸尿管軟鏡能順利進入腎盞憩室內找到結石，采用200 μm鈥激光低能量高頻率的方法將結石粉末化，并以人工控制的方法注入生理鹽水灌洗液將粉末化碎石沖出腎盞憩室，留置患側輸尿管F5雙J管1條和導尿管，術畢。

1.3觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的手術時間、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、術中出血量、術后住院時間。VAS評分用于疼痛的評估，基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，有可滑動的游標，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床測試時患者面對無刻度的一面，將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位，醫師根據患者標出的位置為其評出分數[4]。②比較兩組患者的輸血率、總滿意度、術后止痛藥物使用率和術后并發癥（出血、感染、尿外滲）總發生率。患者滿意度采用自擬問卷，設定為非常滿意、滿意和不滿意共三種評價標準。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。③比較兩組患者1、3個月時的結石清除率，術后1個月和3個月時通過復查腹部平片（KUB）或B超，必要時行腹部CT平掃檢查，以評估結石清除率;若術側未見有結石殘留或術側尿路內殘留結石<4 mm，則定義為結石清除，若術側尿路內殘留結石≥4 mm，則定義為結石殘留[5]。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床相關指標的比較

兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;B組患者的VAS評分顯著低于A組，術中出血量明顯少于A組，術后住院時間明顯短于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者1、3個月結石清除率、輸血率、術后止痛藥物使用率及術后并發癥總發生率的比較

兩組患者1、3個月的結石清除率及輸血率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;B組患者的術后止痛藥物使用率及術后并發癥總發生率均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者總滿意度的比較

B組患者的總滿意度為96%，高于A組的68%，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腎盞憩室是腎實質內覆蓋移行上皮細胞的囊腔，囊腔內充盈著尿液，尿液可通過狹窄的憩室頸部與腎盂或腎盞相通，憩室無分泌功能，但尿液可反流入憩室內，可形成結石[6]。但腎盞憩室并不常見，其在排泄性尿路造影中，發病率為0.21%～0.45%，腎盞憩室內形成結石的發生率為10%～50%，當腎盞憩室結石引起疼痛、感染、血尿等臨床癥狀時，則需行外科手術進行干預處理[7]。

隨著科學技術的迅速發展，微創手術目前已取代傳統開放手術成為新時代的主流。但目前治療腎盞憩室結石的微創手術方式均有各自的缺點，如體外沖擊波碎石術的主要缺點是碎石難以從狹窄并呈漏斗狀的腎盞憩室頸部排出，結石的清除率低，為4%～20%，且不能同時處理腎盞憩室[8];輸尿管鏡碎石術主要應用于腎上盞和腎中盞小的憩室結石，但其對腎盞憩室開口的定位和進入憩室內碎石是相當困難的[9];而腹腔鏡手術主要應用于完全閉塞型腎盞憩室結石，因其能完全關閉憩室頸部、結石清除率高和憩室復發率極低的優點，可以作為體外沖擊波碎石術和經皮腎鏡碎石術等治療腎盞憩室結石失敗后首選的替代方法，但也有其不足方面，如手術時間長、術中出血和術后尿漏及感染等[10-11]。另外，經皮腎鏡碎石術具有結石清除率較高的特點，但該術式可能會帶來嚴重的手術并發癥，如嚴重出血、周圍臟器損傷、敗血癥，甚至死亡[12-13]。對于腎盞憩室結石的外科手術治療方法，輸尿管軟鏡是一種較好的選擇，其具有創傷小、恢復快，手術并發癥少等優點，優于體外沖擊波碎石、腹腔鏡手術和經皮腎鏡[14]，但其最大的難點在于定位憩室，因為部分腎盞憩室的頸部狹窄且隱蔽，特別是對腎下盞憩室結石的處理[15]。因此，探討一種更加安全、有效的手術方法是亟需解決的技術難題，同時也對泌尿外科醫生的臨床實踐與探索提出了更大的挑戰。

本研究對不同微創手術方法治療腎盞憩室結石的臨床效果進行比較分析，探討其臨床應用價值，旨在為臨床上治療腎盞憩室結石提供一種更加安全、有效的手術方法。目前，鈥激光已被用于治療各種泌尿系疾病，如前列腺鈥激光剜除術等，因其有獨特的凝結和切割功能，鈥激光可以對腎盞憩室狹窄頸部進行切開或電灼，并能對腎盞憩室內結石進行碎石治療[16];另外，鈥激光內切開具有副損傷小和止血好的優點，切割的創面瘢痕小和止血效果好，創面經過吸收、修復和上皮化后不容易再次出現狹窄[17]。依據鈥激光這些優點，本研究B組術中利用了B超的定位功能及實時監測，在B超的定位下能快速到達目標腎盞憩室，并能監測到鈥激光切開腎盞憩室狹窄頸部時可見有煙霧狀的改變，避免了因切割時方向的迷失而致術中大出血的發生，提高手術的安全性，降低了術后輸血率;而且由于采用了斜仰截石位，減少了術中對體位的調整，節省了手術時間。并且本研究B組輸尿管軟鏡是經泌尿系自然通道到達目標腎盞憩室，并結合鈥激光的切割和凝固止血功能，B組的術中出血量明顯少于A組（P<0.05），疼痛輕，術后無需使用止痛藥物，避免止痛藥物帶來的副作用，患者術后康復較快，術后的住院時間也縮短，同時也提高了患者的滿意度。

此外，為提高輸尿管軟鏡碎石后的結石碎片能夠盡快地排出泌尿系統和預防腎盞憩室結石的復發，本研究根據術中結石的硬度采用低能量（0.8～1.5 J）和高頻率（15～30 Hz）的參數設置使用200 μm鈥激光進行碎石，將結石“粉末化”，即使結石碎片≤2 mm[18-19]，結石粉末化后，進一步使用生理鹽水灌洗液將腎盞憩室內粉末化的碎石全部沖出，減少碎石與鈥激光切開的腎盞憩室頸部創面粘連的機率，有利于碎石后期排出腎臟，提高結石清除率和預防憩室結石的復發。本研究中B組通過鈥激光對腎盞憩室狹窄頸部進行切開，也采用低能量高頻率的方法，即設置激光參數為（1.2～1.5）J/（10～15）Hz，術中出血較少，止血效果也較理想[17，20-23]，能充分保證鈥激光內切開擴大腎盞憩室狹窄頸部過程的視野清晰，以輸尿管軟鏡鏡體順利進出腎盞憩室為標準，并結合B超的實時監測下充分擴大腎盞憩室頸部，避免鈥激光切開過深致大出血，由于對腎盞憩室狹窄頸部切開的大小適可及將結石全部粉末化，本研究兩組患者1個月及3個月時結石清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提高了輸尿管軟鏡碎石的成功率和手術的安全性。另外，為減少輸尿管軟鏡因術中的高灌注致腎盂內壓力過高而致術后出現嚴重的感染、尿外滲等并發癥，本研究B組由手術助手采用手工注入生理鹽水沖洗液保持操作視野的清晰，能有效降低術中腎盂內的壓力，從而減少術后并發癥的發生，術后患者均未出現感染、尿外滲的情況，同時也提高了輸尿管軟鏡碎石術的安全性和臨床療效，得到了廣大患者的青睞。

綜上所述，斜仰截石位輸尿管軟鏡聯合B超定位下鈥激光碎石術治療腎盞憩室結石是一種安全、有效的微創手術方法，其不僅可以精準定位和實時監測，降低手術并發癥發生率，而且還具有遠期結石清除率高、術后恢復快和臨床療效好的特點，值得臨床推廣和應用。

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（收稿日期：2019-02-12? 本文編輯：任秀蘭）