曲美他嗪對冠心病介入治療后患者腎功能及造影劑腎病發生率的影響

羅先虎

[摘要]目的 探討曲美他嗪對冠心病介入治療后患者腎功能及造影劑腎病（CIN）發生率的影響。方法 選取2017年6月～2018年12月我院收治的200例冠心病介入術后患者作為研究對象，隨機將其分為曲美他嗪組和常規治療組，每組各100例。曲美他嗪組患者在常規藥物治療基礎上加用曲美他嗪片，常規治療組患者僅給予常規藥物治療。比較兩組患者術前、術后24、48、72 h的血肌酐、血尿素氮、腎小球濾過率（eGFR），并記錄兩組患者的CIN發生率。結果 兩組患者術前的血尿素氮、血肌酐水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;常規治療組患者術后24、48及72 h的血尿素氮、血肌酐水平均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術后24、48及72 h的血尿素氮、血肌酐水平均低于術前和常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前的eGFR比較，差異無統計學意義（P>0.05）;常規治療組患者術后24、48及72 h的eGFR均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術后24、48及72 h的eGFR均高于術前和常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。曲美他嗪組患者的CIN發生率為10%，顯著低于常規治療組的60%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 曲美他嗪對冠心病介入治療后患者的腎臟功能具有保護作用，并且能降低CIN的發生率。

[關鍵詞]曲美他嗪;冠心病介入治療;腎功能;造影劑腎病發生率

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（a）-0041-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Trimetazidine on renal function and incidence rate of contrast-induced nephropathy （CIN） in patients with coronary heart disease after interventional therapy. Methods A total of 200 patients with coronary heart disease after interventional therapy who were admitted to our hospital from June 2017 to December 2018 were enrolled in the study. They were randomly divided into the Trimetazidine group and the conventional treatment group， with 100 cases in each group. Patients in the Trimetazidine group were given Trimetazidine Tablets on the basis of conventional drug therapy， and patients in the conventional treatment group were only treated with conventional drugs. The serum creatinine， blood urea nitrogen， and glomerular filtration rate （eGFR） were compared between the two groups before surgery and 24， 48， and 72 h after surgery， and the incidence rate of CIN was recorded. Results There were no significant differences in the levels of blood urea nitrogen and serum creatinine between the two groups before surgery （P>0.05）. The blood urea nitrogen and serum creatinine levels in the conventional treatment group at 24， 48 and 72 h after surgery were higher than those before surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The blood urea nitrogen and serum creatinine levels in the Trimetazidine group at 24， 48 and 72 h after surgery were lower than those before surgery and in the conventional treatment group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in eGFR between the two groups before surgery （P>0.05）. The eGFR at 24， 48 and 72 h after surgery in the conventional treatment group was lower than that before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The eGFR at 24， 48 and 72 h after surgery in the Trimetazidine group was higher than that before surgery and in the conventional treatment group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Trimetazidine has a protective effect on renal function in patients with coronary heart disease after interventional therapy and it can reduce the incidence rate of CIN.

[Key words] Trimetazidine; Coronary heart disease after interventional therapy; Renal function; Incidence rate of contrast-induced nephropathy

目前，冠心病的發生率越來越高，2017年全國冠心病行經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的患者達60多萬，PCI已成為冠心病的主要診斷與治療手段之一，在手術過程中所使用的造影劑會引起腎臟功能的損害造成造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）。研究認為，CIN已成為醫院內獲得性急性腎衰竭的第3位常見原因[1]，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物所致的腎損傷。CIN發生不僅延長患者的住院時間、增加醫療費用，還增加患者的死亡率[2]。大多數情況下，CIN表現為非少尿或無癥狀，從而造成術后未常規監測腎功能[3]。CIN的治療措施無特效，預防是關健。生理鹽水水化對CIN的預防效果已得到廣泛認可[4]，目前認為碳酸氫鈉和等滲鹽水的水化方案優于口服和半滲鹽水的水化方案[5]，但并不能完全阻止CIN的發生。曲美他嗪（商品名：萬爽力），不但能減輕細胞內酸中毒，保持細胞內環境的穩態，而且能抑制中性粒細胞的浸潤及其介導的氧化應激反應的產生[6]，減少氧自由基的生成[7]，并且能提高線粒體的活性，抑制氧自由基的生成，減輕對比劑對腎小管上皮細胞的毒性作用，從而減少CIN的發生[8-9]。目前，曲美他嗪治療PCI患者術后對腎臟功能影響的報道少見，本研究旨在觀察曲美他嗪對PCI患者術后血肌酐、血尿素氮以及腎小球濾過率（eGFR）的影響，以便探討曲美他嗪對PCI患者腎功能保護的可能機制，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2018年12月我院收治的200例冠心病介入術后患者作為研究對象，隨機將其分為曲美他嗪組和常規治療組，每組各100例。納入標準：冠脈造影符合行PCI的患者。排除標準：有嚴重腎功能損害的患者;嚴重感染患者;重度心力衰竭患者;急性腦出血患者;消化道出血以及造影劑過敏患者。本研究獲得重慶市萬州區人民醫院醫學倫理委員會審查批準，所有患者家屬均簽訂知情同意書。兩組患者的性別、吸煙、飲酒史、年齡、血脂[三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）]、空腹血糖、血壓、及造影劑用量等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

常規治療組患者僅給予常規藥物治療，如阿托伐他汀鈣片、血管緊張素轉換酶抑制劑以及β受體阻斷劑。曲美他嗪組患者在常規治療基礎上加用曲美他嗪片（施維雅天津制藥有限公司，批號31711011）20 mg治療，3次/d（術前48 h給藥）。PCI中的造影劑選用碘海醇（江蘇揚子江制藥公司，批號17051261）。

1.3觀察指標

比較兩組患者術前、術后24、48、72 h的血肌酐、血尿素氮、eGFR，并記錄兩組的CIN發生率。CIN診斷標準：血管內注射碘造影劑后3 d內，在排除其他病因的前提下，腎功能發生損害，血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基礎值升高25%[10]。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術前、術后24、48及72 h血尿素氮水平的比較

兩組患者術前的血尿素氮水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;常規治療組患者術后24、48及72 h的血尿素氮水平均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術后24、48及72 h的血尿素氮水平均低于術前和常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術前、術后24、48及72 h血肌酐水平的比較

兩組患者術前的血肌酐水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;常規治療組患者術后24、48及72 h的血肌酐水平均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術后24、48及72 h的血肌酐水平均低于術前和常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者術前、術后24、48及72 h eGFR的比較

兩組患者術前的eGFR比較，差異無統計學意義（P>0.05）;常規治療組患者術后24、48及72 h的eGFR均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術后24、48及72 h的eGFR均高于術前和常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

2.4兩組患者CIN發生率的比較

曲美他嗪組患者發生CIN 10例，發生率為10%（10/100），常規治療組患者發生CIN 60例，發生率為60%（60/100）。曲美他嗪組患者的CIN發生率顯著低于常規治療組，差異有統計學意義（χ2=54.945，P<0.0001）。

3討論

CIN是醫學影像對比材料使用過程中發生的一種腎功能損傷，且排除其他疾病的影響[11-12]。隨著人們生活水平的提高，心血管疾病發生率呈直線上升趨勢，尤其是當今冠心病介入治療數量增加，2017年達到60多萬。PCI治療需要使用大劑量的造影劑，隨之CIN的發生率也增高，死亡率也明顯增加，故尋找預防CIN的方法已成為當今的熱點之一。曲美他嗪應用于臨床30多年，臨床主要用于心絞痛患者，體外實驗和體內實驗研究均證實曲美他嗪能減少缺血細胞內酸中毒，抑制鈉和鈣離子的內流，保持細胞內ATP的水平，減少肌酸激酶的釋放，維持線粒體的功能，抑制中性粒細胞的活化及其介導的氧化應激反應的產生[13]。研究表明，氧化應激是腎臟疾病發生的重要病理生理機制，應用抗氧化劑對于腎臟疾病的治療是有效的[14]。曲美他嗪還能促進體內血清超氧化物歧化酶（SOD）的生產，抑制氧自由基的產生，同時增強機體對氧自由基的清除作用;曲美他嗪通過減少體內氧自由基的產生，從而間接減少了腎小管上皮細胞溶解和內膜損傷，緩解了對比劑對腎小管上皮細胞的毒性作用[15]。CIN的發生可能與造影劑增加了腎臟縮血管物質，降低了腎臟舒血管物質，從而導致腎臟血流動力學改變有關[16]。最近國內動物實驗表明，大鼠發生CIN時腎臟氧化應激顯著增強，提示氧化應激可能參與CIN的發生，并且造影劑腎毒性大小可能與其對腎臟氧化應激影響程度有關[17]。而且造影劑停用5和22 h后，造影劑對細胞的影響仍存在[18]。崔進等[19]研究證實，服用曲美他嗪的患者術后發生CIN的概率明顯低于對照組，且術后血肌酐、SOD和丙二醛（MDA）水平均顯著優于對照組，提示曲美他嗪可能是通過抗氧化作用而降低穩定性心絞痛患者CIN的發生率，同時改善腎臟的缺血再灌注損傷，減少腎毒性藥物引起的急性腎損傷。黃瀠瑩等[20]研究曲美他嗪能顯著減少穩定型心絞痛患者CIN的發生，與本研究結果相似。

本研究結果顯示，兩組患者術前的血尿素氮、血肌酐水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;常規治療組患者術后24、48及72 h的血尿素氮、血肌酐水平均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術后24、48及72 h的血尿素氮、血肌酐水平均低于術前和常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前的eGFR比較，差異無統計學意義（P>0.05）;常規治療組患者術后24、48及72 h的eGFR均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術后24、48及72 h的eGFR均高于術前和常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。曲美他嗪組患者的CIN發生率顯著低于常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示曲美他嗪具有保護腎臟的功能，并且可以預防和降低CIN發生率。因此，在接受PCI患者術前可考慮聯用曲美他嗪，通過其清除氧自由基、抗氧化、抑制毒物積聚等機制，對保護腎功能和減少CIN的發生起到重要作用。

綜上所述，曲美他嗪對冠心病介入治療后患者的腎臟功能具有保護作用，并且能降低CIN的發生率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-02-12? 本文編輯：任秀蘭）