人口老齡化下醫養結合的養老模式探索

孫曉鳳

摘 要：我國人口老齡化程度持續加深，居民養老問題日益凸顯。傳統的養老機構和醫院無法滿足需長期護理、患慢性疾病老人的養老需求，推進醫養結合、加快老齡事業和產業發展，成為擺在政府、醫院、社會保障部門面前迫切的任務。本文在分析我國養老現狀的基礎上，借鑒國內外相關經驗，提出在全省各級醫院成立不同規格醫養院的構想，為不同身體狀況、經濟狀況的老人打造差異化的養老服務模式，并依據我國現有醫療保險制度，構建合理的費用劃撥收入保障機制，以期為醫養結合的創新養老模式提供相應參考。

關鍵詞：老齡化;醫養結合;醫養院

隨著經濟發展和社會進步，我國人口老齡化程度不斷提高。中國老齡科學研究中心《老齡藍皮書：中國城鄉老年人生活狀況調查報告（2018）》在老年群體中，養老與醫療服務是密不可分的。我國現行的養老機構無法兼顧有醫療需求的部分老年人，而在家中的老人突然患病需及時就醫時，醫療資源與患者的分離也給實際就醫帶來不便。這些問題要求我國建立完善的養老服務體系，促進醫療衛生和養老服務的結合，破解養老難題，以滿足更多老年人的需求。

針對醫養結合的養老服務模式，近年我國出臺了一系列的相關政策文件。國家衛計委聯合民政部在2016年發布了《關于確定第一批國家級醫養結合試點單位的通知》，在多個地區開展醫養結合的試點工作。2017年國務院印發《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》，在其中總結“十二五”時期養老體系建設的成就時指出，以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系初步形成，養老床位數量達到672.7萬張。并于該規劃中明確發展目標，指出應使醫養相結合的養老服務體系更加健全，65歲以上老年人健康管理率達到70%。2017年，黨的十九大報告明確指出：積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。2019年4月16日，國務院辦公廳印發《關于推進養老服務發展的意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》指出，黨中央、國務院高度重視養老服務。按照2019年政府工作報告對養老服務工作的部署，為打通“堵點”，消除“痛點”，破除發展障礙，健全市場機制，持續完善居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系，確保2022年在保障人熱享有基本養老服務的基礎上，有效滿足老年人多樣化、多層次養老服務需求，老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感顯著提高。《意見》提出了六個方面共28條具體政策措施，并將養老服務政策落實情況納入政府年度績效考核范圍。可見，養老服務發展迫在眉睫，促進醫養結合養老服務模式的建立，成為國家和社會關注的重點問題。

本文基于對我國和湖北省人口老齡化的現狀和趨勢分析，借鑒已有的國內外經驗，提出成立醫養院的構想，研究此方案的可行性，以期為探索醫養院的建立提供范例參考。

一、我國養老問題的現狀及趨勢

1.我國人口老齡化形勢嚴峻

根據聯合國和維也納老齡問題世界大會的劃分標準：當一個國家或地區60歲及以上老年人口占人口總數的10%，或65歲及以上老年人口占人口總數的7%時，即意味著這個國家或地區進入老齡化社會。

1999年，我國60歲以上人口達1.3億，占全國總人口的10.2%。按以上國際標準，我國從1999年開始步入老齡化社會。之后，老齡人口數不斷遞增，人口老齡化速度也快于世界人口老齡化速度。2017年底，我國60歲及以上老年人口2.41億人，比上年增加5個百分點，占國家總人口17.3%。而根據2017年聯合國發布的《世界人口展望》修訂版報告，世界60歲及以上人口占比13%，以3%的增長率增長。

數據顯示，我國65歲及以上人口數占總人口的比重，從1999年的6.9%上升至2017年的11.4%;截至2018年底，全國人口中65歲及以上人口數達16658萬人，比上年增加5個百分點，占總人口的11.9%，新增老年人口超過800萬人。我國人口老齡化程度持續加快，老齡化形勢嚴峻。

2.我國養老問題突出

在人口老齡化形勢嚴峻的背景下，老年人的養老和健康問題日益突出，現有的養老機構和醫院在提供養老服務時都存在不足。受城市化進程加快、人口流動和文化交流的影響，我國家庭觀念和養老理念發生改變，現在主要的家庭結構由原來的三世同堂轉變為小型化的三口之家，家庭養老功能弱化，越來越多的空巢老人和獨居老人出現。

而且醫療水平的完善發展帶來人均壽命延長的同時，非健康壽命也隨之增長。根據全國老齡辦、民政部、財政部2016年共同發布的第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果，我國老年人健康狀況不容樂觀：失能、半失能老年人口數量較大，全國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口的18.3%。老齡群體的養老照護問題亟待解決。不僅快速老齡化持續顯現，隨著人口預期壽命的提高和醫療條件的改善，高齡老人也快速增長。“十二五”期間80歲以上老年人口從80.67萬增加到129.29萬，凈增48.62萬，平均每年增加9.7萬，人均預期壽命從75.5歲延長到76.17歲。

同時，我國傳統的養老服務機構和大型醫院數量不足，難以滿足社會日益增長的養老需求。普通的養老服務機構只提供日常基礎照料，醫療資源匱乏，對于有些生活不能自理、有醫療需求的老人，提供的服務是有限的。據統計，約有35%的高齡老人在死亡前需要1年左右的護理期;約25%的高齡老人在死亡前需要半年左右的臥床期。部分高齡老人、生活不能自理的老人，往往需要投入更多的人力、物力和財力。而且我國大多數養老機構在接收老人時，為了規避風險與降低成本，會傾向接收生活能自理，無重大疾病的老人，而將高齡、失能或半失能老人拒之門外。就負責診治老年人疾病的醫院而言，一般的醫院對老年人后期的康復護理、健康管理無法提供持續而周全的服務。常常也會出現老人為了避免再次入院的麻煩，擠占醫療資源的現象。

3.醫養結合模式的必要性

醫養結合養老模式并非簡單地為老齡群體提供日常照顧或生活護理，而是實現醫療服務與養老服務的結合。把基本照料與健康關懷融為一體，不僅能彌補現有養老機構的不足，緩解醫療資源緊缺的壓力，還能在一定程度上滿足當前老人生理需求，并發揮關懷作用，撫慰他們的心理情緒，充分體現了“老有所養、老有所醫”。

就醫養結合服務業而言，它不僅是涉及億萬老年群體福祉的民生事業，也是具有巨大發展潛力的朝陽產業。過去的養老市場面臨“養老的人沒有錢，有錢的人還沒老”的現實，提供養老服務不足，市場盈利也不樂觀。但隨著老齡人口數量的增加，養老政策的推行，醫養結合逐步演進，養老市場在各方的推動下慢慢被打開：一是相應養老產業規模擴大，勞動力需求增加，針對老齡群體的醫療服務、康復護理服務、生活性服務內容，會不斷得到補充與更新;二是隨著生活水平的提高，消費觀念發生轉變，會對養老服務提出更高的要求，同時愿意將更多的儲蓄投入到養老方面。所以，醫養產業今后或將成為中國的重點產業，老年群體給社會帶來諸多挑戰的同時，也為該產業帶來巨大的機遇。

二、醫養結合模式的國內外經驗探索

1.國外的醫養結合服務模式

德國是世界上最早建立公共養老體系的國家。德國國會成立了六大社會福利組織，每個福利組織都有自己的老年公寓、老年護理院和老年護理培訓學校等基礎配套設施。養老模式主要為居家養老、機構養老、專家照料院和老年照護院。居家養老包括上門護理、日間照料和監護式公寓;機構養老是指提供一般醫療、護理和照顧的養老院;專家照料院由專業人員為失能、半失能老年人提供服務;老年照護院是為年滿65歲及以上需要進行康復治療的老年人提供服務的機構。德國養老模式的主要特點是鼓勵居家養老，形成了“以居家養老為主體，依托社會服務，機構養老為支撐”的長期照護原則。

日本較常見的是居家式的養老服務。主要有日照中心、老年福利中心、養老院和老年公寓模式，針對不同老年人群采用不同的養老模式，分別對需要照顧日常生活的失能老年人提供服務，對福利中心管轄范圍內的老齡人口提供身體檢查、健康教育和家庭指導等服務，以及對生活完全能夠自理的老年人提供基本的照料服務。同時，日本還以老年人的身體狀況、照護需求和經濟條件為依據劃分護理等級，提供不同程度的養老服務。

美國最主要的養老模式是老年人全包服務模式（PACE）和老年人居家養老模式（HCBS）。PACE項目是美國政府對失能程度較嚴重，或患重大疾病的老年人，提供全面、長期醫療照顧服務的創新模式。HCBS則主要適用于失能程度較輕的老年人，為他們提供居家醫療照護服務，并強調醫護人員在老年長期照護這項產業中的作用。

新西蘭有臨終關懷醫院，主要為各類臨終病人緩解疼痛、減輕病癥，進行舒緩治療，給予臨終晚期病人生活尊嚴和心靈安撫。德國有治療、康復（部分引進了中國的中藥浴）、娛樂、體育鍛煉結合性的醫養機構。荷蘭有專門的老年公寓和醫養結合的醫養機構。

2.國內的醫養結合模式探索

在我國，上海提出“9073”的養老服務模式，即家庭提供占比90%的養老服務，社區提供占比7%的養老服務，剩下的3%由機構提供。自2014年下半年起，上海以長者照護之家、社區綜合服務中心等為養老服務的重點，借助社區關系網絡，利用多種社會資源，開展社區嵌入式、多功能、綜合性養老服務機構的試點工作。之后，此種養老模式在國內得到迅速發展并被各地區效仿。北京市的驛站式養老、石家莊市的普愛長者照護中心等都是以該種養老模式為示例。

大連市的“樂椿軒”養老發展有限公司，主要提供居家養老和獨立的家庭、老年人照護服務，并成立有老年療養院。公司還根據老人不同程度的養老需求，提供了相應的介護型預防服務、短期型寄養服務和長期型托養服務。針對不同自理能力的老人，公司與當地的急救中心建立戰略協作關系，為具備自理能力的老年人提供健康指導與日常照料，為不具備自理能力的老年人提供專業治護，十分注重“醫養結合”。

也有臺商在大陸投資合建養老產業，如已入駐浙江省麗水的老年人日照中心，面積為700m2，有600個床位，除了配備專業醫護人員，還有音樂、做操、繪畫等供老年人休閑娛樂的活動。在北京市，光熙門北星小區將原酒店改造成養老公寓，配套二級康復醫院，有230張床位，全科醫生和護士24小時監護及提供基礎治療，該機構收費標準從每月1萬元至4萬元不等，費用包括房租、護理費、餐飲費等三大部分。據了解，北京市已開業養老機構床位費普遍為4000？000元/月，加上護理、餐飲、醫療費預計超萬元。

國內外基本都建立了醫養結合的服務體系，雖然模式多樣，但服務對象的選擇、服務方式的確定、服務項目的內容和發展的大體趨勢基本是相似的，這些都為地區建立老齡醫養機構，探索機構的服務模式、管理方式、收費標準等提供了寶貴的經驗借鑒。

三、成立不同規格醫養院的構想

1.湖北省醫養院現狀

在剛剛過去的2018年，湖北省已進入中度人口老齡化社會;據預測，到2020年，60歲及以上老年人口將達1243萬，占湖北省總人口比重20.76%。因此“十三五”的5年是湖北省積極應對、科學應對、綜合應對人口老齡化的有利準備期、黃金期和機遇期。截至2018年底，武漢市60歲以上的老齡人口數達187.94萬，占全省總人口的21.27%。其中，武漢市僅80歲以上高齡老人就有25.09萬人，占全市老年人口的2.84%，但是，全省醫養結合機構遠不夠滿足當代老齡人的需求。《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》中明確指出，護理型床位占當地養老床位總數的比例不低于30%，65歲以上老年人健康管理率達到70%。現在武漢的養老服務存在供需矛盾：醫養結合床位嚴重不足，不能滿足老人的養老需求;而部分普通床位處于閑置狀態，服務發展失衡，無法保證向高齡群體提供的服務的質量與效率。

2.不同規格醫養院的構想

根據國內外的經驗，現就改造部分有條件的醫院為醫養院提出構想。并根據老人不同的身體狀況、經濟狀況具體分成三種類型的醫養院。

第一類，改造或新建貴賓醫養樓。此類醫養樓的服務模式主要參考新西蘭的臨終關懷醫院，該醫院提供的住院環境條件較好，主要適用于家庭經濟狀況富有的老人。

此類醫養樓的收住對象年齡均在60歲以上，主要包括：享受政府強制性醫療保險的副廳級職別以上的老年人;享有養老醫療保險、由個人或直系親屬支付全部費用的老年人;享有養老醫療保險、由個人支付全部費用的外籍在華工作的老年人。該貴賓醫養樓每個房間均設計有一個衛生間和半成品廚房，其中廚房配套有電冰箱、微波爐、電磁爐等基礎電器設備，老年人可自行購買食材做飯，也可點餐配送或到醫院餐廳就餐。每間房可容納1？人，根據居住老年人的身體狀況考慮配置1名護士護理1？位老年人。同時，醫養院綜合考慮醫養樓老年人的數量和患病情況，調配一定數量的全科醫生。為嚴格把控護理的質量標準和醫養院的規范運行，允許親屬替代護士陪護老年人，但禁止請院外護工。

第二類，改造或新建公寓醫養樓。此類醫養樓的服務模式主要參考德國原軍營改造成的公寓醫養院，主要適用于失能程度較輕的、身體狀況一般的老人。

此類醫養樓的收住對象年齡均在60歲以上，主要包括享有政府強制性養老保險、醫療保險的老年人，以及由個人或親屬支付全部住房、醫療、護理等費用的老年人。該公寓醫養樓的房間設置與貴賓醫養樓一致，老年人可自行購買食材做飯，也可點餐配送或到醫院餐廳就餐。每間房容納1？人，居住老年人可不選擇護士專門陪看，在緊急情況時按呼救鈴求救，也可自行選擇一位護士進行一對一看護，或1？人共同由一名護士照護。費用標準因服務需求各異。

第三類，改造或新建普通醫養樓。此類醫養樓的服務模式主要參考芬蘭的醫養院，適用于自理能力較差、患有重大疾病，或經濟狀況較一般的老年人。

此類醫養樓的收住對象年齡均在60歲以上，主要包括享受政府強制性養老、醫療保險的老年人，自行購買商業養老、醫療保險的老年人和住房、醫療、護理等費用全部由個人或親屬支付的老年人。考慮到該普通醫養樓居住的多為身體狀況較差的老年人，醫養院分區域設立餐廳，由餐廳給養員將飯菜、碗筷等送到餐廳分餐，所有醫養的老年人，自行到餐廳或由護理人員輔助到餐廳就餐。該醫養樓每間房住1？人，老年人依據病情輕重、失能程度選一位護士進行一對一看護，或幾位老年人共同由一名護士照護。費用標準因服務需求各異。

總之，醫養院將參照世界先進醫養服務的模式，根據老年人不同的護理需求和經濟狀況，提供一流的、差異化的服務，力求做到讓醫養院的老年用戶老有所養，養得舒服。

四、各級醫養院的收入保障機制

發達國家多將醫療與養老共同納入醫療保險體系或護理保險體系，建立政府和個人共付的籌資模式，以強調養老的支付性、可持續性及公平性。根據醫養院提供的客戶差異化服務，本文將醫養院的收費分為高、中、低三類標準，以保證基本的自負盈虧，并根據我國現有的醫療保險制度，為各級不同規格醫養院構建合理的費用劃撥收入保障機制。

1.醫養院的收費標準

醫養院參考的收費標準，根據醫養樓配套設施的情況與提供服務的差異，最終以有關部門定價為準，現制定如下收費標準。

2.同濟醫養院的費用扣繳流程

（1）各級醫養院從老年人在省、市、縣養老保險局、醫療保險局的賬戶上直接扣除用戶費用資金。各級醫養院與省、市、縣養老保險局和醫療保險局及開戶銀行三方簽訂按月扣繳資金的合同。其中，醫養院先從老年人在養老保險局賬戶上的保險金中，扣除其在醫養院的各類開支費用，然后，養老保險局再將老年人的養老保險金余額劃撥到個人養老金賬戶上去，以保證老年的住院費用得到及時支付。同時，醫養院從省、市、縣醫保局的用戶賬戶上按應報銷的醫療費比例扣除。從老年人的養老金賬戶和醫保局按報銷比例扣除的資金，不夠支付醫養院費用的，剩余部分從老年人個人和親屬銀行賬戶上扣除（所以收住老年人時，須留下個人及直系親屬的銀行賬戶復印件）。

（2）醫養院從老年人個人和直系親屬的銀行信用卡賬戶扣繳應支付醫養院的費用。

因儲蓄卡存款信息的不可獲得性，醫養院與開戶銀行簽訂協議后，由開戶行為醫養院的用戶開辦信用卡，以保證醫養院能從信用卡中順利扣除資金。用戶可將信用卡與個人或親屬的儲蓄卡綁定，并在醫養院成功扣除資金后，自行去銀行辦理還款事宜。

（3）國家從對養老保險和醫療保險的補助資金中劃撥部分，予以沖抵老年人在同濟醫養院未付清的費用。2018年初，國務院以國辦發（2018）6號文件，對湖北的基礎養老金標準部分給予50%的補助，對基本醫療保險金給予60%的補助。醫養院按季度或按半年期，分省、市單位清算在醫養院居住的老年人尚欠的費用，然后將清單網上傳給省、市、縣財政部門、社保處（科、股）審核后，由該職能單位通知國庫處直接將款項撥付到醫養院賬戶上，確保所有醫養院老年人的各種費用如數收繳到賬，從而保證醫養院的持續正常運營。

以上的費用劃撥收入機制，從資金來源的穩定性和可靠性方面保證醫養院基本自負盈虧。同時，醫養院還將設計一套內外部的軟件程序，構建網上全自助收繳、支付、核算、監督等現代化的財務運營體系，從而實現醫養院的可持續正常運轉。

目前，我國的醫養結合仍處于初級階段，正經歷從頂層設計向模式探索階段的轉換。筆者建議我國可以在一定程度上借鑒國外先進經驗，結合本國的需求來探索構建醫養結合模式，推動養老體系日趨完善。總之，醫養結合不能想當然，得從老年人群體的生理和心理特點出發，合理安排養老資源，才不會造成供需錯配，影響老年人群體的生活質量。

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（責任編輯：蘭卡）