廣西農村地區醫養結合養老模式路徑探究

周源

摘? ?要：當前，民族地區農村養老保障體系尚不完善。廣西作為我國少數民族自治區中人口最多，同時也是較早進入老齡化社會的省區之一，在農村地區探索建立醫養結合養老模式既可以補齊民生短板，又可以為其他民族地區提供指導和借鑒。通過分析當前廣西農村地區養老保障機制運行現狀及開展醫養結合養老模式的現實困境，借助結構功能主義視角，提出了構建“社區居家養老+購買醫療服務”的醫養結合養老模式，并對該模式的運行路徑進行了探究，提出了相應的對策及建議。

關鍵詞：廣西農村地區;醫養結合養老模式;結構功能主義

中圖分類號：F323.89 ? ? 文獻標識碼：A ? ? 文章編號：1008-2697（2019）05-0038-07

一、引言

當前，我國已進入人口老齡化快速發展階段，“未富先老”的局面在很大程度上制約著我國的經濟建設。廣西作為我國少數民族自治區中人口最多，同時也是較早進入人口老齡化的省區之一，根據2018年廣西統計局數據顯示，廣西60歲及以上的老年人口約821萬，占全區總人數的17.83%[1]，養老壓力十分巨大。在農村地區，隨著地域差距和城鄉差距的日益擴大，多數青年一代為改善家庭經濟狀況不得不離開農村，進城謀生，而年長者由于身體狀況限制只能留守農村。這種情況導致廣西農村地區“空巢老人”大量涌現。同時，老年疾病具有突發性、易發性和常發性的特征[2]，留守農村的老人由于身邊缺少子女的照料，諸多老年疾病無法得到及時治療，影響了老年人的晚年生活，不利于廣西和諧社會建設。因此，創新和完善廣西現有的農村養老保障機制，開展醫養結合養老服務模式十分必要。

近年來，“醫養結合”養老模式逐漸興起。這種養老模式實質上是對傳統養老模式的一種升級和完善，既可以滿足老年人的基本養老服務需求和醫療服務需求，使老年人“老有所醫”、“老有所養”;又能夠實現醫療機構和養老機構間功能上的互補和資源上的有效銜接，從而達到節約社會資源、實現社會資源最大化利用的目的。現階段，國家已出臺了不少醫養結合養老政策助力養老事業的推進。在今年的政府工作報告中“養老”這一關鍵詞總共出現了16次，頻率為歷年之最，這是過去從來沒有過的。養老服務這一朝陽行業正在迎來空前力度的政策支持。因此，當前借助國家相關養老服務政策在廣西農村地區開展醫養結合養老服務模式，一方面對于推進廣西民族地區新農村建設，助力鄉村振興戰略順利實施具有十分重要的意義，另一方面在積極應對民族地區農村老齡化危機，改善老年人生活質量、維護老年人晚年尊嚴和權利[3]，形成“老有所養、老有所依、老有所樂、老有所安”的孝親敬老文化上具有重要的推動作用。

二、養老保障機制運行現狀

近年來，廣西區政府在完善農村地區養老保障方面進行過許多實踐及探索，取得了一定的成效，但目前廣西農村地區養老保障運行機制仍存在諸多不足亟需改善。

（一）養老保障水平過低

2017年我國出臺的最新農村養老保險政策中兩大亮點值得肯定，即籌資模式及養老金待遇有了重大調整。廣西在國家農村養老保險政策的基礎上結合本區的實際情況制定出了適合廣西的新農保政策。

通過對比國家和廣西的農村養老保險政策，可以發現，廣西的農村養老保險政策大部分符合國家政策規定，但繳費標準方面略高于國家規定的繳費標準，且年滿60歲的老年人基礎養老金補貼標準略低于國家規定標準，這給低收入或無收入的農村老人帶來了不小的經濟壓力。同時，多數農村老人子女的生活狀況也不富裕，因此無法為父母提供相應的經濟支持，使部分老人即使有參保意愿卻受制于經濟狀況，無法如愿參保。另外，老人不參保或不續保的原因還在于新農保保障待遇水平偏低，參保限制條件太多（如符合參保條件的老年人，其子女也必須參保繳費，需滿足15年的繳費期限才能領取養老金），這也影響了老人們的參保積極性。其次，在對新農保的認知上，部分農村地區老人對該政策缺乏充分了解，尚未意識到新農保關乎自身晚年生活問題，因此在是否參加新農保的問題上持觀望態度，參保意愿不強烈。再次，在某些地區，當地政府出于政績等方面考慮，出現了強制參保的情況，非但不利于新農保的推行，反而適得其反，引起當地居民的不滿甚至抵觸情緒。有些地區的參保率雖然較高，但卻存在著弄虛作假的行為，即實際參保的人員并非農村居民，而是一些行政事業單位工作人員頂替村民參保。最后，農村集體補助部分普遍存在落實不到位的情況，使得原本三元籌資主體實質上變為二元籌資主體，降低了老人實際領取的養老金水平。另外，在政策規定中雖然有提到參加新農保的居民可以根據自身條件自行選擇繳費標準，實行多繳多得，但該規定的激勵作用并不顯著，選擇低檔次繳費標準的人仍然居多。另外，當前在某些發達地區農村還出臺了相關養老補貼政策，向入住養老機構的老人發放養老護理津貼，而廣西農村地區尚未實施。諸多因素導致廣西農村地區養老保障水平過低，無法滿足農村老人晚年的基本生活需求。

（二）養老服務資源緊缺

近年來，廣西的養老事業總體來說有所發展，但在養老資源配置與服務方面，城鄉之間仍然存在著巨大差距。在農村，養老資源及服務與當地老齡化進程速度和養老服務需求呈現出不均等、不匹配、不適應的趨勢[4]。受城鄉二元結構的影響，當前，廣西民族地區農村養老保障體系建設依然相對滯后，可以利用的養老資源也十分有限，同時農村地方政府在養老方面的投入及扶持力度也遠不及城市。由于農村經濟發展水平不足以及各項公共基礎設施建設不完善，除了當地政府出資建設的養老機構外，很難吸引私人資本到農村地區開辦養老機構，這也導致了農村地區養老資源供需矛盾凸顯。另外，為了提高當地的經濟建設和社會發展，在重績效、重成果的考核指標下，政府官員更傾向于將眾多養老資源不斷向城市傾斜，出臺相關優惠政策助力城市養老產業的發展，使得農村養老服務建設出現“短板”，導致不公平現象出現。

（三）養老供給主體單一

在廣西，受傳統思想觀念的影響，家庭養老模式在農村地區一直居于核心地位。近年來，隨著農村中青年向城市遷移，農村地區“空巢老人”數量激增，家庭提供養老服務的能力大幅削弱。十九大指出，我國現階段的主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾[5]，這一矛盾在農村養老服務需求中亦有所體現。現階段，農村地區老人對養老保障服務需求也呈現出多元化趨勢，不僅要在物質生活上有所滿足，更要在文化、娛樂等精神層面上有所追求。而當前，在農村養老保障體系中，由于政府資金及服務能力有限，不能在養老服務中面面俱到，精神慰藉層面常常容易忽視。因此，在農村地區，僅僅依靠家庭和政府作為養老服務主要供給主體已經遠遠不夠，還需要更多的社會主體與社會力量參與其中。

（四）醫療服務需求激增

在廣西農村地區，隨著老人年齡的日益增長，其身體機能逐年退化，加之身邊缺少子女的悉心照料，老年人抵御疾病風險的能力驟降。多數農村老人由于年輕時經常從事高強度的體力勞動，過度勞累，同時受家庭經濟狀況制約，缺乏保健、定期體檢的意識，積勞成疾，小病變大病，隱疾變重癥。這使得多數農村老人在晚年時不僅需要養老服務，更加需要醫療服務。當前，由于養老資源和醫療資源的割裂，養老服務與醫療機構暫時無法融合發展，這也給很多農村老年人的生活帶來了諸多不便。對于農村老人來說，他們既需要日常生活照料服務，更需要健康咨詢服務、醫療保健康復服務。這也給在民族地區農村開展醫養結合養老服務模式打下了堅實的群眾基礎。“醫+養”的模式可以有效解決醫院和養老機構間資源割裂的現狀，實現醫養資源共享，形成共贏局面。

三、開展醫養結合養老模式實踐困境

近年來，國內外學者均對醫養結合養老模式進行了相關探索與研究。其中，國外學者主要是從“長期護理”這一概念為基礎對醫養結合相關內容進行探索研究，而對于“醫養結合”養老模式等相關概念及分類標準并未給出準確的定義及劃分。在這一方面，我國學者專門針對“醫養結合”養老服務模式的研究成果則比較多。綜合國內學者的研究成果，當前我國醫養結合養老模式基于“醫”、“養”的側重點不同主要劃分為以下三種模式：一是“以醫為主”，即依托醫院或醫療機構，在其中設立養老護理病房，該模式主要為需要專業照護的剛需型老人提供養老服務;二是“以養為主”，即借助于社區或養老機構，聯合社區醫院提供醫療服務，滿足社區老人的日常看病和急救需要;三是“醫養并重”，即醫院和養老機構兩者功能互補，具備較好的轉診機制，通常包括一個持續護理的社區以及以康復、治療老年疾病等為特色的專科醫院。三種模式各具優勢，但也都存在著部分缺陷（如表1所示）。當前，在廣西農村地區，開展醫養結合養老模式面臨諸多實踐困境需要進一步克服與完善。

（一）現有養老金水平無法支付醫養服務

當前，我國規定：在農村地區，年滿60周歲以上的居民本人不繳費也可按月領取基礎養老金部分，標準為每人每月80元。另外，居民也可以根據自身的經濟狀況按不同的繳費檔次進行個人賬戶繳費積累。但在廣西農村地區，實際情況是大部分老人僅領取國家補助的基礎養老金部分，并未進行個人賬戶繳費積累。有些老人即使進行了個人賬戶繳費積累，也是按照最低檔次進行繳費。與此同時，農村養老金中集體補助部分經常難以到位，這些原因導致農村養老經費來源有限，老人們最終領取到的養老金水平過低，無法維持基本生活需求，更談不上支付費用較高的醫養服務。

（二）政府實用性政策落實不到位

在廣西農村地區，由于政府自身能力有限，在興辦醫養結合養老服務機構時無法及時獲得政府的財政補助和政策支持。另外，一些申請到社區居家養老服務站資格的養老機構雖獲得政府部分資金支持，但卻并不是以現金的形式發放到養老機構手中，而是以購買桌椅、建造日間照料間等實物形式將資金落實。而這些物資常流于表面形式，質量較次，實用性不強，未能從根本上給予養老機構實質性的經濟幫助。這也使得部分醫療機構和養老機構缺乏相應的激勵措施，在興辦醫養結合養老服務機構時熱情不足，導致養老服務供需不匹配，無法實現雙贏。另外，在已經開始運營的醫養結合養老服務機構中，由于當前大多數機構尚未獲得醫保定點資質，導致入住的老年人醫療費用難以報銷[6]。在發生疾病產生醫療費用時，老人們必須持醫保卡到定點醫院進行就醫，這給入住的老年人帶來諸多不便。

（三）機構定位模糊，資源相對匱乏

在廣西農村地區，醫養結合養老新模式作為一種創新性探索，對其進行準確定位是推行該養老模式運作的關鍵。目前，廣西農村地區在醫養結合養老機構定位上存在的顯著問題為：農村大型綜合高端類醫療機構較少，而小型民營基層鄉鎮醫院或養老機構受自身條件限制，無法開展醫養結合服務。同時，不同的農村地區由于經濟發展水平及地方財政能力存在差異，在醫養結合養老機構定位上是以醫為主還是以養為主始終存在諸多爭議，無法達成一致。老年群體由于年齡及身體狀況的差別，實質上可以劃分為不同群體，不同群體應提供不同的養老服務，不應偏概全。以老年人的“行動自由度”來對老年群體進行劃分，可以分為四種群體：即健康活躍群體、輔助生活群體、行動不便群體、臨終關懷群體。老人們處于不同階段時對“醫”和“養”的需求側重也有所不同。處于健康活躍期的老年群體應實行健康支持和健康養老服務;處于輔助生活期的老年群體，家庭和社區應給予老年人更多的照護，以提供中醫養生和運動保健為主;處于行動不便期的老年群體則需要急性醫療、慢病管理、康復訓練、專業護理等服務;處于臨終關懷期的老年群體應注重維持老年人的生命尊嚴，保持尊嚴，減輕痛苦。但是，當前在農村地區，在對老年群體提供醫養服務時，通常做法就是不進行區分，向不同群體的老年人提供無差別的醫養服務，造成醫養資源的浪費。另外，農村的醫療資源和養老資源相比較城市而言也存在匱乏現象。當前能夠開展醫養結構養老模式的機構大多為大型公立醫院和養老機構較多的城市地區，農村基層醫療及養老機構由于資源匱乏，財力不足，很難開展醫養結合養老服務。其次，專業醫養人才短缺同樣制約著農村醫養結合養老模式的發展。當前，多數專業醫養護理人員更傾向于選擇經濟發達、工資和福利水平較高的東部及沿海城市地區，中西部及民族地區的醫養護理專業人才不足，而現有的從業人員專業素質較低，醫養護理能力欠缺。

（四）傳統養老觀念根深蒂固

廣西作為五大少數民族自治區之一，存在著大量的少數民族聚居區，尤其是在農村地區。這些地區深受傳統文化習俗影響，很多傳統觀念及生活習俗都得以保留至今，在對待養老問題的看法上也不例外。這也使得在廣西農村地區開展醫養結合養老模式具有一定的特殊性。在農村地區，老人們由于長期處于封閉落后的環境中，傳統觀念根深蒂固，在養老問題上，深受孝老文化的影響，絕大多數老人認為子女應該承擔起養老義務，保障父母的老年生活，因此，在民族地區農村，老人們更加傾向于家庭養老的模式[7]。另外，對于子女們來說，受傳統孝道觀念的影響，很多人不愿主動把老人送往養老機構，擔心這種行為會被其他村民誤解為是不盡孝道、不愿履行養老責任的表現，影響了農村居民對這種新型養老模式的接受和認可。同時，由于醫養結合的養老模式剛開始進行試點推行，而且多數是在城市地區開展，且自身發展還不夠成熟和完善，農村地區可借鑒的經驗十分有限。另外，民族地區有其自身的風俗習慣，在開展醫養結合養老服務時，還要考慮到不同民族的生活習慣，習俗信仰等問題[8]，這也給醫養結合養老模式在民族地區農村的推行帶來了很大難度。但現實情況是，民族地區農村家庭養老的模式主體相對單一，在老年人遇到緊急、突發疾病時，家庭養老的局限性就顯現出來。其次，隨著多數農村青年人外出打工，老人的晚年生活照料問題也隨之產生。近年來，不乏媒體報道農村空巢老人晚景凄涼的新聞。農村家庭急需改變家庭經濟狀況與老年人需要家人悉心照料之間產生了矛盾，相對于城市地區而言，更需要我們投入更多的精力去參與和解決這一社會問題。

四、結構功能主義視角下醫養結合養老模式路徑探究

帕森斯結構功能主義認為，社會結構是由不同基本功能的、多層面的次系統所組成的一種“總體社會系統”，具有“適應”、“目的達成”、“整合”和“模式維護”四項基本功能，簡稱“AGIL”功能模式。該體系可以劃分為四個子系統，即“經濟系統”、“政治系統”、“社會系統”及“文化系統”，分別對應四項基本功能。其中，“經濟系統”具有環境適應的功能;“政治系統”具有目標達成的功能;“社會系統”具有整合功能;“文化系統”具有模式維護功能。無論是整個社會，還是構成社會的小群體、家庭和比較復雜的社會組織，其具有的最基本的共同結構往往在運行的過程中發揮著某種特定的功能，維持著系統的整體穩定。結構功能主義應用于社區中亦是如此。社區系統各部分的功能與社區問題存在聯系，社區系統各部分應該為社區實施社會保障承擔責任，保持系統的平衡[9]。借助結構功能主義視角，可以考慮在廣西農村地區構建“社區居家養老+購買醫療服務”的醫養結合養老服務模式（“AGIL”分析模型如圖1所示）。

（一）經濟角度：擴大經費來源，提高待遇標準

一方面要加大財政支持力度。國家及地方政府應加強對廣西農村地區的養老財政補貼力度，增加養老護理津貼補助，提高老年人的養老和醫療補貼標準，降低養老、醫療服務的相關費用標準，對民族地區農村醫養結合養老模式的推行提供資金上的支持，使農村老年群體有能力支付醫養服務費用。另一方面，農村地區要努力發展地方經濟。廣西作為民族地區，農村地區少數民族人口居多，因此在積極探索經濟發展之路，為醫養結合養老服務模式的推進提供資金支持時應結合本地區的民族文化和特色，打造“一鄉一品”的民族地區特色產業鏈，增強農村集體經濟發展的可持續性，做實農村養老保險集體補助這一支柱，注重農村公益性資產的管理與增值問題，完善醫養結合養老服務相關基礎配套設施，引導更多的社會資本投入到農村養老服務市場中來，為農村地區醫養結合養老模式的發展提供經濟支持。

（二）政治角度：強化政府責任，提供政策支持

首先，政府部門應強化自身的責任，發揮其職能，在養老部門和醫療部門間架起溝通橋梁，使養老主管部門和醫療主管部門能夠明確各自的職能范圍，做到各司其職，避免遇事推諉扯皮。同時，兩部門間也要注意加強溝通協作，在醫養結合養老模式開展與運作方面制定完善統一的政策，避免不必要的爭端。其次，相關政策的制定與實行也至關重要。在醫養結合養老模式推行的過程中，長期護理保險的作用不可忽視。當前，我國已出臺相關政策支持長期護理保險的建立，并且已有很多地區已開始逐步落實。長期護理保險既有養老的作用，又有疾病預防與保健的作用，探索制定長期護理保險政策對開展醫養結合養老模式意義重大。在廣西農村地區，可以借鑒其他地區長期護理保險政策內容及運作狀況，結合自身的民族特色及地方經濟發展水平，在現有經驗的基礎上，可考慮從覆蓋范圍、籌資渠道、受益人資格認定、繳費標準及補貼標準等方面進行整體設計，將長期護理保險也納入社會保險體系之中，與養老保險、醫療保險進行銜接[10]。另外，當地政府應出臺相關優惠政策，如給予興辦醫養結合的養老服務機構以一定的扶持性政策支持和財政補貼支持等，激發個人開辦醫養機構的積極性，促使部分民營養老機構和醫院開展合作，進行轉型，實現雙贏。最后，相關的監督制度必不可少，比如：在領取養老金及相應的醫養津貼補助時，應明確監督主客體，建立科學有效的監督程序，監督信息及時公布，使監督機制更加透明化運行，以避免“套保”風險的產生[11]。

（三）社會角度：整合醫養資源，調動多方力量現有的醫養結合養老服務模式主要有三種，結合廣西農村地區傳統養老觀念，可在借鑒三種模式的基礎上進行演變，整合醫養資源，有針對性的建立適合廣西農村地區發展的醫養結合養老模式，即“社區居家養老+購買醫療服務”的模式。當前，國家正在積極推動農村社區養老計劃，逐步完善農村基礎養老設施，這對于廣西農村地區開展醫養結合養老模式是一個重要的契機。利用農村社區力量來開展養老服務，既照顧到當地老人根深蒂固的傳統居家養老觀念，同時又能解決老人的養老問題。對此，社區可以組建專門的養老工作小組，對該村的老年人的情況進行建檔建卡登記，并針對老年人的身體狀況進行不同的分類，不同群體提供不同的養老服務，使醫養資源實現最大化利用：（1）對于健康活躍期的老人，可在自己的家中進行養老，社區養老工作小組人員定期到老人家中開展養老服務，幫助老人解決日常生活問題;（2）對于輔助生活期和行動不便期的老人，可以以社區為依托，建立社區醫養結合養護中心，使這部分老年人來此居住，以便更好的享受養老和醫療照料。同時對于老年人來說，也無需離家太遠。這種情況需要當地的養老機構與周邊醫療衛生機構建立合作關系，結為定點對口服務單位或醫養聯合體，通過多種方式，整合醫療、康復、護理、養老資源，更好的服務老年群體。同時，考慮到農村地區的經濟狀況有所不同，針對某些地區缺乏綜合醫院的情況，當地的民政部門應發揮牽頭作用，通過購買醫療服務的方式，為管轄范圍內的老年人提供預防保健、常見病治療、康復護理等老年人所需的醫療服務。這樣，既能實現醫養資源的整合及最大化利用，又能節約開支和成本（具體運作路徑如圖2所示）。

另外，農村地區應引進專業醫養人才，加快醫養隊伍建設。廣西可借鑒上海、寧波等城市引進醫養護理專業人才的做法，建立科學長效的醫養人員培養、引進及管理機制，另一方面，應提高當前醫養護理人員的收入標準和社會認同感，完善各項福利及晉升機制，激勵醫養專業人才流向民族地區農村，同時，還可以吸納當地的農村剩余勞動力以及城鎮就業困難群體到農村從事養老服務事業。最后，社會多方力量的參與也不容小覷。社會團體、慈善組織、公益性組織、非營利組織也可以發揮其作用，與農村地區建立長期公益合作關系，經常組織公益性活動協助農村地區醫養結合養老事業的開展，為農村養老事業的推進提供公益援助。

（四）文化角度：倡導養老新理念，打造信息服務平臺

首先，媒體及宣傳部門應加大對醫養結合養老服務理念的宣傳力度，提高當地老人對醫養結合養老理念的認知度和接受度，營造實施醫養結合養老服務的良好輿論環境，使當地老人轉變傳統的養老觀念，培養符合社會發展趨勢的養老新理念[12]。其次，醫養服務信息平臺的搭建也十分重要。中共十九大報告提出：推動互聯網、大數據、人工智能和實體經濟深度融合，這也給廣西農村地區開展醫養結合養老事業帶來了新啟示。廣西可借助“互聯網+”和“大數據”平臺，為農村醫養結合養老事業提供數據信息支持。通過組建相關的部門，建立醫養信息服務平臺，詳細記錄本地區老年人的基本信息和身體狀況，進行數據備案保存。最后，還可借助互聯網平臺，通過問卷調查的形式了解老年群體在養老、醫療服務方面的需求，為老人提供精準的醫養服務。同時，政府部門、民政部門及相關信息技術部門可以聯合打造醫養便民服務網站，將各類不同價位、不同類型的符合條件的醫養機構的信息及時發布到網上，幫助民眾更好的甄別有效信息，做出更好的選擇。

五、結語

中共十九大報告指出：保障和改善民生要抓住人民最關心最直接最現實的利益問題[13]。當前，雖然在廣西農村地區進行養老保障機制創新，推行醫養結合養老服務模式仍存在著重重困難和挑戰，但也應看到發展機遇和政策支持并存，開展醫養結合養老模式對于保障農村老年群體的晚年幸福生活具有重要意義，可以在很大程度上提升農村老年人的幸福感、滿足感、獲得感，縮小城鄉、區域間在醫療、養老公共資源分配中的差距，從而完善我國民族地區農村養老保障機制。另外，若該養老模式順利推行，也可以給新疆、西藏、內蒙古、寧夏少數民族自治地區提供一定的借鑒和指導，縮小民族地區和其他地區在公共資源及待遇等方面的差距，實現社會公平和諧穩定發展。

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（責任編輯：羅湘龍）