術前超聲定位在肋骨骨折內固定微創手術中的應用價值探討

羅亮 楊力寶 池萬忠

[摘要] 目的 探討在微創手術中肋骨骨折進行內固定，手術前運用超聲技術進行定位的價值和影響。 方法 選取我院2016年1月～2018年12月所收治的43例進行固定手術的肋骨骨折患者，隨機分為兩組，即實驗組（21例）和對照組（22例）。實驗組選用微創切口的先進超聲定位技術，對照組選用傳統剖胸切口的X線、CT體表定位技術。對比兩組患者手術的切口長度、體表定位的精準率、手術當日和第2日胸腔的引流量以及術后引流的時間。 結果 與對照組比較，實驗組患者手術切口長度小（P<0.05），體表定位準確率高（100.00% vs 84.11%，P<0.05），手術當日胸腔的引流量少（P<0.05），術后胸腔進行引流的時間短[（4.90±0.29）d vs （7.00±0.32）d，P<0.05]。兩組在檢查過程中均無明顯不良反應發生。 結論 在肋骨骨折患者進行的內固定手術定位中，術前運用超聲定位具有切口小、定位準、減少手術后胸腔引流量和引流時間等優點，無明顯不良反應，在臨床上有非常重要的應用價值。

[關鍵詞] 超聲定位;肋骨骨折;微創手術;胸部創傷;手術切口長度

[中圖分類號] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）29-0090-04

The application value of preoperative ultrasound localization in minimally invasive surgery for internal fixation of rib fractures

LUO Liang ? YANG Libao ? CHI Wanzhong

Department of Thoracic Surgery， Sanming Second Hospital in Fujian Province， Sanming ? 366000， China

[Abstract] Objective To investigate the value and influence of preoperative ultrasound localization on the minimally invasive surgery for internal fixation of rib fractures. Methods 43 patients with rib fractures who underwent fixed surgery from January 2016 to December 2018 were randomly divided into two groups， including the experimental group（21 patients） and the control group（22 patients）. The experimental group used advanced ultrasound positioning technique with minimally invasive incision， and the control group used X-ray and CT surface positioning technique of traditional thoracotomy. The length of the incision， the accuracy of the surface location， the drainage of the thoracic cavity on the day of surgery and the second day of surgery， and the time of postoperative drainage were compared between the two groups. Results Compared with that of the control group， the length of the surgical incision in the experimental group was small（P<0.05）; the accuracy of surface location in the experimental group was high（100.00% vs 84.11%， P<0.05）; the drainage volume of the thoracic cavity in the experimental group was less on the day of surgery（P<0.05）; and the drainage time of the thoracic cavity after surgery in the experimental group was shorter[（4.90±0.29）d vs （7.00±0.32）d， P<0.05]. There were no obvious adverse reactions in the two groups during the examination. Conclusion In the internal fixation of patients with rib fractures， preoperative ultrasound localization has the advantages of small incision， accurate positioning， reduced thoracic drainage and drainage time after operation， without obvious adverse reactions. It has important application valuein clinical medicine.

[Key words] Ultrasound localization; Rib fracture; Minimally invasive surgery; Chest trauma; Length of surgical incision

隨著交通、工業的發展，事故的發生率不斷上升，創傷中50%～80%均為肋骨創傷，其中20%的胸部創傷患者情況較為嚴重，尤其是部分存在連枷胸的患者需立即進行手術治療[1-3]。近些年，手術中肋骨內固定的材料——可吸收的固定釘、記憶金屬接骨板以及純鈦接骨板逐漸得到骨科醫師的認可，并代替了傳統的鋼絲材料[4]。手術切口多以減小手術切口、降低手術中的二次損傷為微創手術的發展研究理念。手術切口由胸腔鏡進行輔助的微創手術切口逐漸代替傳統的開胸手術切口，但是，超聲定位在肋骨內固定的臨床手術中的運用有一定的局限性[5-8]。目前，在肋骨骨折的臨床診斷中廣泛使用超聲技術，但是手術前運用超聲技術進行體表定位并未得到廣泛普及。本次研究中，超聲技術在治療胸外傷微創手術中的運用效果較為滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年1月～2018年12月所收治的43例進行固定手術的肋骨骨折患者，采用數字表抽取法隨機分組，其中實驗組21例，男14例，女7例，年齡20～56歲，平均（33.4±3.1）歲;對照組22例，男16例，女6例，年齡22～57歲，平均（33.9±3.9）歲，組間基線資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：（1）有1處或者多處肋骨骨折，且有1處有明顯錯位或者粉碎性骨折;（2）極大可能膈肌損傷的患者;（3）患者對骨折治療效果要求高且經濟能力較好的患者。排除標準：（1）有其他慢性疾病，不能進行手術的患者;（2）其他部位有嚴重損傷的患者;（3）傷后2周，病情有明顯好轉，骨折處有明顯骨痂生長的患者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 ?兩組患者手術前均進行手術風險評估，對于出現血氣胸的患者及時行胸腔閉式引流，其他的基礎治療包括止血、止痛、化痰護肺、控制性補液以及胸帶外固定等。實驗組采用超聲定位的方式確定切口的位置及大小，手術前床邊超聲再次確定其位置。對照組采用傳統的方式如進行體格檢查、CT掃描以及三維重建的方式確定切口的位置和大小，選用傳統的前、后外側切口等。

1.3.2 手術方案 ?所有患者的麻醉范圍均為全身麻醉，根據患者個人情況，部分患者采用雙腔氣管插管，另一部分患者則采用單腔氣管;雙側骨折的患者取平臥位，而單側骨折的患者取側臥位，且進行墊高30°。實驗組：不需要胸腔探查的患者可直接根據高頻超聲進行定位的切口處行骨折復位并固定;反之，行胸腔鏡探查，進行止血、肺部修補、清理血腫等，通過胸腔鏡檢查在患者胸膜破損的位置有無滲血，若有，進行相關處理且胸管留置;患者膈肌處若存在較大損傷，切口需進行傳統的剖胸，同時將此案例納入對照組。對照組：對于無需使用胸腔鏡進行探查的患者，在骨折較為集中的地方行縱、橫或斜形切口;反之，先進行止血、清除血腫和修補損傷。兩組患者均采用新型固定材料，即鎳鈦合金肋骨環抱式接骨器。

1.4觀察指標

比較兩組內固定手術患者的固定數目、骨折定位準確率、切口長度以及手術當日、第2日的胸腔引流量和引流時間。

1.5 統計學分析

選用SPSS17.0軟件對相關數據進行分析。計量資料采用（x±s）表示;將非正態數據與近似正態之間進行轉換且行自然對數;方差齊性時行t檢驗，反之，行校正t檢驗;計數資料對比行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組固定數目、定位準確率、皮膚切口長度比較

兩組固定數目無差異，實驗組定位準確率高于對照組，皮膚切口長度小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術后引流量和引流時間比較

實驗組術后第1天、第2天引流量均少于對照組，引流時間少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 不良反應

兩組在檢查過程中均無明顯不良反應發生。

3 討論

胸部損傷會引起肋骨一處或多處骨折，若損傷嚴重，可破壞胸壁的完整性及胸廓的順應性，進一步引起呼吸及循環系統出現障礙，死亡率高達20%～50%[9-10]。以往處理肋骨多發骨折和連枷胸患者時，多采用懸吊外固定、胸壁加壓以及沙袋壓迫、包扎等技術，隨著科學的發展上述技術逐漸淘汰[11]。隨著內固定材料不斷發展更新，針對肋骨骨折患者，多采用在骨折部位切開，進行重新復位內固定治療技術。相關研究證明，內固定手術可提高治療效果，有利于患者術后的康復，同時減少并發癥發生率[12-13]。

術前對患者的損傷情況進行全面的評估，手術不能對患者的其他器官造成損傷。若患者為肋骨骨折聯合肺挫傷，過早進行手術會加重患者肺挫傷的癥狀，使患者肺換氣和通氣功能障礙加重，使手術風險及手術后遺癥發病率增加，因此，手術可在患者肺泡滲出情況好轉之后進行。且手術時間要避開肺泡滲出的高峰期，其手術效果更佳。但是患者手術時間過晚，患者骨折端會出現骨枷，部分在畸形狀態下愈合;肺泡墜積導致肺部出現感染，同時細支氣管出現阻塞的現象;出現難以消除的凝固型血胸，血腫機化，極易出現感染，胸膜亦容易出血，因此，患者手術時間一般在出現損傷后的2～7 d，且不宜超過2周較適宜。

以往內固定手術多采用剖胸的方法實施[14]。但該方法切口較長，創傷部位滲血和感染的可能性均較大，所引發的二次損傷對身體危害嚴重。近些年，采用胸腔鏡的微創手術成為醫學發展趨勢，有研究顯示，采用胸腔鏡技術進行肋骨骨折定位，對于需要探查的合并血胸氣胸患者，可以有效避免切口的擴大[15]。但在選擇病例時存在一定的局限，如肋骨錯位不明顯、胸膜損傷部位未出現明顯滲血等情況，均不利于胸腔鏡的定位;患者出血量較少則無需干擾胸腔內環境。

術中首先考慮患者胸腔大血管是否因損傷出現大出血的現象，若患者大血管存在大出血，需立即控制患者的出血情況，則不可采用胸腔鏡在術前進行探查，立即進行開胸手術;肋骨骨折位置為第1～3肋骨或骨折位置接近脊柱時，因為患者骨折處有肩胛骨和背部肌肉的保護，因此錯位不明顯時無需進行固定手術;第4～10肋骨骨折時，不必固定所有肋骨，一根肋骨無明顯錯位且相鄰肋骨已進行固定，則已做到固定輪廓的目的，不必須進行固定。

高頻超聲可精準定位骨折，取小切口進行復位內固定，可對連枷胸矯治的同時，使手術損傷程度明顯減輕。根據患者肋骨損傷情況暴露患者傷處，選取不同體位在患者疼痛位置沿肋骨方向進行縱切和橫切掃查，比較觀察患者雙側檢查情況，找出斷端出現的分離和錯位等異常現象，并觀察患者的骨皮質表面是否存在血腫及其連續性。肋骨位于胸部表淺位置，且胸壁表面平滑，可以與探頭較好耦合，減少患者胸壁軟組織對超聲波衰減，因此，患者皮膚側肋骨骨皮質的超聲圖像非常清晰。采用高頻超聲進行定位的手術切口微小，在胸膜外骨折處進行復位內固定，對連枷胸的治療效果顯著，且可減輕手術二次損傷。常規的體格檢查、X線片和CT掃描檢查、三維重建對肋骨骨折斷端的定位均有利，但是骨折斷端錯位會因體位的不同而發生變化，同時肌肉脂肪層等原因也會對定位產生影響，導致皮膚切口的延長。實驗組中采用的高頻超聲定位可以準確高效確定肋骨骨折斷端部位，有效避免定位不準、皮膚切口延長等情況發生。對比對照組，實驗組明顯縮短皮膚切口的長度，不但達到美觀、微創的目的，同時減少了患者不必要的疼痛，大大降低手術的二次傷害。

實驗組與對照組對比，術后有較少的引流量，但手術第2日引流量差異較小，且手術切口微小，其中，實驗組患者的手術切口為（2.70±0.35）cm，對照組患者的手術切口為（5.17±0.52）cm，對胸膜的破壞較小，減小胸膜處發生滲血的幾率，且減少滲血量，表現為實驗組手術當日的胸腔引流量為（22.95±2.63）mL/h，比較對照組（38.74±3.17）mL/h較少;胸腔引流量在手術第2日無明顯差異，但實驗組術后的總引流量少于對照組，表現為實驗組引流時間（4.90±0.29）d少于對照組（7.00±0.32）d。

綜上，術前采用高頻超聲定位技術與胸腔鏡技術的適當配合，可有效進行肋骨骨折定位，減小皮膚切口長度，減少胸腔的引流量和引流時間，并減小手術對身體產生的二次傷害，降低并發癥的發生率，無明顯不良反應，具有重要的臨床應用價值。

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（收稿日期：2019-04-30）