淺談對臨床醫學生臨床思維能力的培養

【摘 要】目前對于醫學生以及年輕醫師的臨床思維能力的培養越來越引起了大家的重視。良好的臨床思維能力是臨床醫生勝任力的體現，是臨床診療水平的重要保證。對醫學生臨床思維能力的培養應貫穿于整個醫學教育的始終，扎實的理論基礎、臨床基本技能的熟練掌握、嚴謹的思維能力，以及合理有效的臨床帶教、管理方式，將有助于提高醫學生的臨床思維能力。

【關鍵詞】臨床思維;臨床帶教;醫學生;臨床基本技能

中圖分類號： R-4文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2019）34-0166-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.34.076

Training of Clinical Thinking Ability in Clinical Medical Students

WANG Ying

（Xuzhou Medical University， Jiangsu Xuzhou 221002， China）

【Abstract】at present， more and more attention has been paid to the cultivation of clinical thinking ability of medical students and young doctors. Good clinical thinking ability is the embodiment of clinician's competence and the important guarantee of clinical diagnosis and treatment level. The cultivation of clinical thinking ability of medical students should run through the whole medical education. Solid theoretical basis， proficient grasp of clinical basic skills， rigorous thinking ability， and reasonable and effective clinical teaching and management methods will help to improve the clinical thinking ability of medical students.

【Key words】Clinical thinking; Clinical teaching; Medical students; Basic clinical skills

近年來，在國內掀起一陣“臨床思維大賽”的熱潮，旨在提高年輕醫師的臨床思辨、疾病診治及醫患溝通的能力，促進年輕醫師間的學術交流。無獨有偶，被稱為“醫學生的奧林匹克”的“全國臨床技能大賽”，近年也增加了“臨床思維”的站點。由此可見，對于醫學生以及年輕醫師的臨床思維能力的培養越來越引起了大家的重視。

臨床思維能力是臨床醫生以及醫學生的基本功，指通過對患者的病史、體格檢查及相關輔助檢查，結合基礎理論知識，進行整合分析，做出初步診斷、鑒別診斷及診療方案等解決問題的能力[1]。良好的臨床思維能力，是臨床診療水平的重要保證，可以使患者得到更好的診斷治療，減少“漏診”及“誤診”。臨床思維能力的培養應貫穿于低年級醫學生基礎理論學習階段，高年級醫學生臨床見習、實習階段，以及住院醫師規范化培訓階段等醫學教育的始終。本文就如何培養醫學生良好的臨床思維能力進行分析探討。

1 扎實的理論基礎是良好臨床思維能力的奠基石

臨床思維需要依托于醫學理論知識，對患者信息進行整合，做出合理判斷。沒有扎實的基礎及理論知識，臨床思維則無從談起。對于醫學生而言，尤其是在低年級階段，打好基礎是關鍵。那么此時，對醫學生的理論課教學至關重要，可采用問題式教學方法，結合某一實際病例提出問題，不做解答，可讓學生自由查找資料或者文獻回答問題;或者采用啟發式教學方法，由淺入深提出問題，循循善誘，啟發學生思維，由學生進行解答，引導學生各抒己見，做出自己認為適合的解答;亦可采取案例教學法，根據理論內容，提供臨床真實病例，培養和發展學生主動參與課堂討論，加深對理論知識的認識。從而使學生將理論知識記得更為牢固，掌握完整的、系統性的知識結構體系。

2 更早更多地接觸臨床思維是培養臨床思維能力的良好開端

醫學生進入見習或實習階段，接觸臨床實際患者的時候，往往診療過程不規范，不能夠思維清晰地分析病例，病歷書寫雜亂無章。究其原因，主要因為醫學生在低年級階段未能培養良好的臨床思維能力。造成低年級醫學生臨床思維能力欠佳的主要原因是學生對臨床思維的認識不充足、重視度不高;其次，教育模式及教學方式等對其也有影響[2]。在傳統的醫學教育模式中，醫學院校對低年級醫學生的教育往往以書本教育為主，即關注理論知識的“輸入”，而缺少將知識進行整合分析后的“輸出”。因此，從學生進入醫學殿堂開始，加強對臨床思維能力相關概念及重要性的宣傳，使學生認識到培養良好的臨床思維能力的重要性;同時培養學生學習及思考的主動性;開拓新的教學方法，多采取課堂病例討論的形式教學，多組織學術交流活動，引導學生多接觸臨床知識，從而提高臨床思維能力[3]。對于臨床醫學專業，讓學生更多更早地接觸真實的案例，模擬真實的治療或者診斷場景更能加深學生的學習體驗，形成深刻的認知。

3 臨床實踐過程是培養臨床思維能力的關鍵

（1）正確的病史采集及體格檢查是臨床思維能力的基本功。即使當前醫學技術發展，各類輔助檢查項目種類多樣且技術先進，但對患者病情作出合理判斷離不開病史采集和體格檢查。在收集病史的過程中，要注意去偽存真，有的放矢地詢問病史，并且盡可能地信息周全;同時要注意醫患溝通技巧，與患者合理的溝通，有助于提高診療效率。此外，熟練掌握體格檢查技能，手法準確熟練，并注意患者感受;體征的蛛絲馬跡，也有可能對診斷提供很大的幫助。

（2）獨立嚴謹的思考是臨床思維能力的關鍵。有了完整的病史和體格檢查，如何運用現有的理論知識對其進行歸納總結，分析可能的診斷，并進一步完善相關檢查協助明確診斷，做出合理的診療計劃，這就需要醫學生獨立嚴謹的思考。醫學生一定要具有主動思考的能力，不僅是在臨床思維的培養方面，在以后從事醫學科學研究都需要獨立嚴謹的思維能力。

（3）鼓勵醫學生在見習、實習階段多與患者交流，同時加強對醫學生臨床基本技能的訓練。在詢問病史前，帶領學生系統性地回顧相關理論知識，引導學生全面、有效地進行病史詢問，指出體格檢查過程中需要注意的問題及改進的地方，可采取問題及病例討論相結合的方法，引導學生自行分析病例特點，充分發散思維、擴展思路;病例討論的交流過程能鍛煉參與者邏輯推理能力，促進相互學習，是一種高效的教學方式[4]。對學生書寫的病例進行修改和反饋，提高病歷書寫水平;并鼓勵學生對接診的病人進行完整的管理隨訪，觀察疾病的動態變化過程、治療療效及預后轉歸的情況。

4 合理有效的臨床帶教及管理方式有助于醫學生臨床思維能力的提升

臨床教學查房是培養實習醫師臨床思維能力和臨床實踐能力的有效途徑。高度重視教學查房制度，通過臨床經驗豐富的高級職稱醫師對典型病例的系統講解、示范操作、歸納總結，促進實習醫師掌握臨床工作基本規范與程序，培養和鍛煉臨床思維，提高其診療水平[5]。鼓勵學生積極參加科室的疑難病例討論。對于高水平的病例，實習及規培醫師可能不能完全理解及掌握，帶教老師可在討論后進一步分析講解，幫助其消化，從而幫助臨床思維能力的培養。針對實習生及規培生定期開展學習講座。臨床所遇到的問題并非都是常見疾病或典型表現，醫學科學知識也在不斷進步，僅僅依靠課本上的知識是遠遠不夠的，鼓勵學生自行查閱文獻，將自己的讀書心得體會以講座的形式與大家分享，既能使學生自主地分析思考，也能使大家共同學習和交流，從而使臨床思維能力得以提升。定期對實習生及規培生進行臨床思維能力的評估及考核。除了執業醫師資格考試及住院醫師規范化培訓考核，這兩大國家級的醫師考試明確指出要考察臨床思維能力外，在實習及規培期間，也要組織一些評估，比如評估醫學生參與臨床活動的情況，通過病例分析、臨床考試、臨床演練等方式評價醫學生解決臨床問題的能力，評估其臨床思維能力水平，并從中發現問題，不斷完善改進，提升臨床思維能力[6]。

5 結語

醫學生臨床思維的能力的培養需要一個長久的學習和經驗積累的過程，而非一朝一夕之事;需要醫學生在掌握扎實的理論基礎及臨床技能上，有意識地反復練習，深入思考，不斷鉆研;同時需要帶教老師提高自身的教學水平，跳出傳統的保守的教育方式，嘗試新的教學方法，充分發揮學生的主觀能動性，培養其實際操作能力及嚴謹的思維方式，從而使醫學生的臨床思維能力水平得以提高。

【參考文獻】

[1]宋凡，楊光耀，亓來華.臨床醫學生臨床思維能力的培養分析[J].中國繼續醫學教育，2017（1）：39-40.

[2]王方璐，伊正君，付玉榮.低年級醫學生臨床思維能力提高的策略探討[J].醫學教育研究與實踐，2019，27（1）：20-22.

[3]王守界.臨床醫學生臨床思維能力的培養分析[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2017，5（26）：30-32.

[4]王瑩，王園園.英美醫患溝通教育模式對我國醫患溝通教育的啟示[J].中國繼續醫學教育，2017，9（11）：62-63.

[5]向瓊，楊瓊，鄒飛燕，等.如何在臨床技能教學中培養醫學生的臨床思維能力[J].西部素質教育，2018，（16）：53-54.

[6]杜躍亮，周偉，梁冰.等.以臨床思維能力培養為導向住培制度的探索與實踐[J].醫學理論及實踐，2019，32（14）：2304-2306.