急性胃腸損傷分級在急性胰腺炎患者嚴重程度評估中的應用

曾彥博 樊冬杰 杜奕奇

1海軍軍醫大學長海醫院消化內科，上海 200433；2上海市第一人民醫院寶山分院消化內科，上海 200940

急性胰腺炎(AP)是一組臨床常見疾病，部分患者病情演變迅速，可發生胰腺壞死，導致大量炎癥遞質釋放，大量液體積聚于第三間隙，從而引發組織灌注不足，鄰近的胃腸道血供首先受到影響而明顯減少，造成胃腸道黏膜充血、水腫、壞死，引發腸麻痹、腸道黏膜通透性增加，造成腸道菌群易位和腸源性內毒素血癥，進一步繼發感染性胰腺壞死，導致膿毒血癥，繼而引發多器官功能衰竭，成為重癥AP(SAP)患者重要的死亡原因之一[1]。目前胰腺炎的治療缺乏評價胃腸道功能的有效方法，難以對SAP患者的胃腸道功能做出準確的分類和評估，嚴重制約了醫師的臨床決策。2012年，歐洲重癥醫學協會(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)腹部疾病工作組(the working group on abdominal problems，WGAP)提出急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)的概念，將患者由急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙嚴重程度分為4級[2]。本研究應用AGI分級對AP病情嚴重程度進行評估，并與臨床常用的評分系統對中度SAP(MSAP)和SAP患者病情嚴重程度、感染性胰腺壞死和死亡的預測價值進行比較。

資料與方法

一、一般資料

收集2011年6月至2015年6月間海軍軍醫大學附屬長海醫院胰腺重癥監護病房收治的344例MSAP和SAP患者的臨床資料，其中男性201例(58.4%)，女性143例(41.6%)，年齡20～78歲，平均(50±13)歲。納入標準：(1)符合2013年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組《中國急性胰腺炎診治指南》[3]的MSAP、SAP的診斷標準；(2)年齡18～80歲；(3)臨床資料完整；(4)住院時間>2 d。排除標準：(1)不符合MSAP、SAP診斷標準；(2)年齡<18歲或>80歲；(3)臨床資料不完整；(4)孕婦；(5)住院時間≤2 d；(6)患有精神疾病者。

二、相關定義

1．AGI分級標準：參照ESICM-WGAP的定義[2]將AGI分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。Ⅰ、Ⅱ級定義為AGI低級別組，Ⅲ、Ⅳ級定義為AGI高級別組。

2．早期腸內營養：入院后48 h內給予腸內營養。

3．目標導向性補液：初始速度在5～10 ml·kg-1·h-1，即8～17 L/24 h(通常范圍在2.5～4.0 L/24 h)，直到完成1個或多個目標，包括非侵入性檢查[心率<120/min，平均動脈壓65～85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血細胞比容35%～44%，或尿輸出量>0.5～1 ml·kg-1·h-1]或侵入性檢查(每搏輸出量或胸內血容量測定)[3]。

4．持續性AGI評級不改善：連續72 h內AGI級別無降低或出現增高。

三、數據采集

收集患者的年齡、性別、病因等資料；記錄患者入院后2～3 d的APACHEⅡ評分、MCTSI、Marshall評分、入院48 h內的AGI分級、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平、是否發生器官功能衰竭、衰竭器官的個數、是否發生感染性胰腺壞死、患者的治療措施(目標導向性補液、早期腸內營養)及轉歸等。

四、統計學處理

結 果

一、患者的一般資料

AGI低級別組患者263例，高級別組患者81例。低級別組男性155例、女性108例，年齡(50±13)歲；高級別組男性46例、女性34例，年齡(52±13)歲。兩組性別、年齡的差異無統計學意義(P=0.819、0.090)。病因：AGI低級別組中膽源性181例、高脂性69例、酒精性11例；AGI高級別組中膽源性48例、高脂性22例、酒精性7例，兩組之間差異有統計學意義(P=0.027)。

二、患者入院后相關臨床資料

AGI高級別組患者APACHEⅡ評分、MCTSI、Marshall評分、血PCT水平、器官功能衰竭發生率和發生功能衰竭的器官數、早期腸內營養患者所占比均顯著高于AGI低級別組；AGI高級別組的胰腺壞死范圍顯著大于AGI低級別組，差異均有統計學意義(P值均<0.001)，而兩組目標導向性補液患者所占比的差異無統計學意義(表1)。

表1 AGI低級別組與高級別組患者入院后臨床資料比較

AGI低級別組、高級別組患者住院時間分別為(24.3±15.7)、(50.2±38.8)d；死亡例數分別為0、25例，AGI高級別組患者顯著多于低級別組，差異均有統計學意義(P值均<0.001)。

三、AGI分級與常用臨床評分對AP嚴重程度、感染性胰腺壞死和死亡的預測價值

AGI Ⅰ～Ⅱ級預測是否發生器官功能衰竭、衰竭器官的個數、AP病情嚴重程度、患者死亡的價值較低(AUC分別為0.612、0.614、0.600、0.595；95%CI分別為0.534～0.690、0.536～0.692、0.522～0.678、0.515～0.674，因此本研究僅比較AGI Ⅲ、Ⅳ級與其他常見臨床評分的預測價值。

AGI Ⅲ～Ⅳ級、Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI預測AP患者病情嚴重程度(MSAP+SAP)的AUC分別為0.718、0.928、0.834、0.691；95%CI分別為0.644～0.792、0.881～0.975、0.780～0.888、0.616～0.766(圖1A)。Marshall評分預測病情嚴重程度價值最高，其次為APACHEⅡ評分、AGI分級、MCTSI。

AGI Ⅲ～Ⅳ級、Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI預測感染性胰腺壞死的AUC分別為0.779、0.475、0.609、0.731；95%CI分別為0.723～0.836、0.396～0.555、0.535～0.682、0.661～0.800(圖1B)。AGI Ⅲ～Ⅳ級預測胰腺感染性壞死的價值最高，其次為MCTSI、APACHEⅡ評分、Marshall評分。

AGI Ⅲ～Ⅳ級、Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI預測AP患者死亡的AUC分別為0.944、0.896、0.836、0.666；95%CI分別為0.916～0.972、0.821～0.971、0.751～0.920、0.560～0.771(圖1C)。AGI Ⅲ～Ⅳ級預測患者死亡的價值最高，依次為Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI。

討 論

近20年來隨著復蘇技術的進步和重癥護理的加強，對AP患者的診療水平有了很大的提高，但重癥患者的病死率仍高于30%。感染性胰腺壞死后膿毒血癥是重癥AP患者重要的死因之一，腸道細菌易位在發病過程中起到重要作用[4]。腸道被認為是人體最大的免疫器官，腸黏膜的完整性可屏蔽腸腔內大量存在的細菌及其毒素，防止其易位對機體造成損害[5]。腸道黏膜下層同樣也起著重要的防御作用，其富含巨噬細胞和腸相關淋巴組織，可分泌保護性的分泌性IgA[6]。另外腸黏膜免疫細胞受到外界刺激后還可以分泌IL-1、TNF-ɑ等調節機體的免疫。因此，保護AP患者的腸道是預防感染性胰腺壞死最有效的手段[7]。

圖1 AGI Ⅲ～Ⅳ級、Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI預測AP患者病情嚴重程度(1A)、感染性胰腺壞死(1B)、患者死亡(1C)的ROC曲線

AP患者常出現組織灌注不足，致腸黏膜缺血導致供氧和能量物質供應障礙。鄧群等[8]通過AP模型研究發現，實驗組大鼠小腸上皮細胞間緊密連接呈條索斷裂、縮短，數量減少，網狀結構模糊，誘導AP 72 h后甚至消失，導致細胞旁通透性增高，腸黏膜結構完整性受損，使得腸道細菌突破黏膜屏障易位到腸外[9]。

目前的研究發現感染性胰腺壞死的細菌來源主要有淋巴、血行及腸壁3條途徑。SAP患者常出現胃腸功能障礙，但目前臨床上尚缺乏相關的儀器設備和相關的實驗室檢查、體征等指標來監測胃腸道功能，無法很好地對患者胃腸道功能進行評判。2012年，ESICM-WGAP正式發表了共識性意見，建議采用AGI分級系統劃分胃腸功能障礙的程度[2,10]。張東等[11]通過對ICU胃腸功能障礙患者進行回顧性研究發現，AGI分級系統與APACHEⅡ評分呈強正相關。王擂等[12]認為AGI分級系統可用于識別和評價胃腸功能紊亂危重患者，并可預測患者預后及病情嚴重程度。

本研究結果顯示，AGI高級別組患者APACHEⅡ評分、MCTSI、Marshall評分、PCT水平、器官功能衰竭發生率、胰腺壞死范圍、住院時間、病死率均顯著高于AGI低級別組患者。與目前臨床常用評分系統(APACHEⅡ評分、MCTSI、Marshall評分)進行比較發現，AGI評級≥Ⅲ級對AP患者死亡有最好的預測價值，對病情嚴重程度和感染性胰腺壞死也有一定的預測價值，而且對患者死亡及感染性胰腺壞死的預測價值高于目前臨床常用的評分系統。將AGI分級系統用于AP患者的相關診療將有助于更好地評估患者腸道功能，更好地選擇診療方案，提高救治成功率。

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