血清三酰甘油下降速度對高三酰甘油血癥性中度重癥及重癥胰腺炎預后的影響

宋英曉 朱惠云 曾彥博 杜奕奇

海軍軍醫大學長海醫院消化內科，上海 200433

【提要】 回顧性分析90例高三酰甘油血癥性(HTG)中度重癥(MSAP)及重癥急性胰腺炎(SAP)患者的臨床資料，將入院后72 h內TG降至≤5.65 mmol/L歸為TG下降快組(RD組)，未達到上述標準者歸為TG下降慢組(SD組)，結果提示對于HTG-MSAP患者，早期快速降低TG可減少MODS的發生，減少MSAP進展為SAP例數，縮短SIRS持續時間及住院天數。對于HTG-SAP患者，早期快速降低TG可縮短SIRS持續時間，但不能顯著降低并發癥發生率及病死率。

急性胰腺炎(AP)是胰腺常見炎性疾病，總體病死率在5%左右[1]。近年來高三酰甘油血癥性AP(hypertriglyceridemic acute pancreatitis, HTG-AP)的發病率呈逐年上升趨勢，國內一項最新meta分析顯示HTG-AP的發生率已超過酒精性胰腺炎的發生率，成為AP第二大常見病因[2]。有研究顯示，HTG-AP病死率較其他病因AP更高、并發癥更多、預后更差[3]。目前臨床上對HTG-AP治療尚無統一規范，有文獻報道迅速將血清三酰甘油(triglycer ride,TG)降低至5.65 mmol/L能顯著改善HTG-AP的預后[4]，但目前臨床上尚無前瞻性隨機對照試驗評估迅速降低TG對AP治療的有效性及安全性。基于此背景，本研究回顧性分析早期迅速降低血TG水平對高三酰甘油血癥性中度重癥胰腺炎(HTG-MSAP)及重癥胰腺炎(HTG-SAP)患者預后的影響。

一、資料與方法

1．研究對象：回顧性收集2016年1月到2018年6月間海軍軍醫大學附屬長海醫院消化內科診斷為HTG-MSAP及HTG-SAP患者的臨床資料，最終納入90例。入選標準：(1)診斷符合HTG-AP[5-6]，即血TG≥11.3 mmol/L或TG在5.65～11.3 mmol/L之間且血清呈乳糜狀，并排除其他病因的AP；(2)AP嚴重程度符合亞特蘭大的MSAP及SAP標準[7]；(3)入院后72 h復測TG水平者；(4)年齡≥18歲。排除標準：(1)發病前合并有嚴重心、腦、腎等功能障礙及腫瘤者；(2)輕癥AP(MAP)患者；(3)妊娠患者；(4)腫瘤患者。

SIRS診斷標準[8]：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)WBC>12×109/L或<4×109/L或幼稚桿狀核細胞>10%。滿足2項或以上可診斷為SIRS。MODS診斷采用Marshall評分[9]。感染性胰腺壞死(IPN)的診斷標準[7]：增強CT顯示胰腺和(或)胰周組織出現氣體，胰腺壞死灶細針穿刺物涂片或培養檢出細菌或真菌。病死率包括住院期間死亡及出院后因AP死亡的患者。

2．研究方法：以HTG-MSAP及HTG-SAP患者入院后72 h內TG降至≤5.65 mmol/L歸為TG下降快組(rapidly decrease, RD組)，未達到上述標準者歸為TG 下降慢組(slowly decrease, SD組)，并分別在MSAP和SAP患者中進行分析。分析HTG-MSAP患者中RD組和SD組患者進展為SAP的比例、MODS的發生率、IPN發生率、假性囊腫發生率、機械通氣率、SIRS持續時間、病死率及平均住院天數；分析HTG-SAP患者中RD組和SD組患者的IPN發生率、機械通氣率、SIRS持續時間、病死率及平均住院天數。

除采用降血脂治療措施外，還給予患者積極的液體復蘇，抑制胃酸及胰酶分泌，腸外營養支持，胃腸減壓，鎮痛，抗感染及中醫中藥(大黃、芒硝)等輔助治療。對有消化道出血或腹腔出血者給予急診DSA血管栓塞或內鏡下止血，控制血壓和血糖等。

二、結果

1．HTG-MSAP及HTG-SAP患者的一般資料：HTG-MSAP患者中RD組31例，SD組23例。兩組患者的性別、年齡、合并糖尿病例數、入院時TG水平、APACHEⅡ評分、淀粉酶及乳酸脫氫酶(LDH)水平的差異均無統計學意義，具有可比性，但RD組入院后72 h的TG水平顯著低于SD組，差異有統計學意義(表1)。

HTG-SAP患者中RD組17例，SD組19例。兩組患者的性別、年齡、合并糖尿病例數、入院時TG水平的差異均無統計學意義，具有可比性，但RD組入院后72 h的TG水平顯著低于SD組，差異有統計學意義(表1)。

2．血TG下降速度對HTG-MSAP及HTG-SAP患者預后的影響：HTG-MSAP的RD組患者發生MODS例數、進展為SAP例數、SIRS持續時間及平均住院天數均顯著低于SD組，差異均具有統計學意義(P值均<0.05)，然而RD組患者的假性囊腫發生率、IPN發生率、機械通氣率及病死率雖然低于SD組，但差異均無統計學意義(表2)。

HTG-SAP的RD組患者的SIRS持續時間顯著低于SD組，差異具有統計學意義，然而RD組患者的平均住院日、病死率、IPN發生率、機械通氣率雖然低于SD組，但差異均無統計學意義(表2)。

表1 HTG-MSAP組與HTG-SAP組患者的一般資料

表2 HTG-MSAP組與HTG-SAP組患者并發癥及預后情況比較

討論

目前對HTG-AP全球沒有統一的治療規范，HTG-AP的治療與其他病因的AP患者相似，包括常規治療及特異性治療[6,10]，常規治療主要是內科綜合治療包括禁食水、早期液體復蘇、營養支持、抑酸抑酶、鎮痛等治療。HTG-AP患者中TG在病情的進展中發揮重要作用，甚至可導致胰腺壞死加重AP病情的嚴重程度。最近的一項研究表明HTG可阻礙與AP發生后的相關修復過程，包括纖維炎性反應和腺泡細胞增殖，影響AP大鼠及人類的胰腺再生，進而影響AP患者的預后。降低TG水平可減輕HTG對胰腺再生的影響，有助于胰腺功能的恢復[11]，因此針對HTG-AP的特殊治療主要是降低血TG水平和阻止全身炎癥反應綜合征。既往研究顯示，早期將血TG水平控制在<5.65 mmol/L可阻止胰腺炎的進一步發展[12]。早期國內就有學者提出針對HTG-AP的五聯療法[13]，即血液凈化治療、抗高血脂藥物、低分子肝素、胰島素、全腹芒硝外敷等。早期快速降低血脂可清除胰腺炎時體內產生的各種促進全身炎癥反應的因子，重建免疫系統，穩定內環境，從而顯著改善患者的癥狀，避免器官衰竭的發生及其他并發癥發生，縮短住院時間[13]。

對于TG重度升高的的HTG-AP患者可考慮行血液凈化治療[4]。血液凈化治療主要包括血漿置換(plasma exchange, PE)、高容量的血液濾過(high-volume hemofiltration, HVHF)、連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)、血液灌流(hemoperfusion, HP)等。血液凈化治療可清除或減少循環中的炎癥遞質，吸收內毒素，降低尿素氮、肌酐及其他代謝廢物，調節機體的免疫系統，阻止炎癥級聯反應，保護重要器官，減輕各器官功能衰竭。在飲食及口服藥物控制不佳的人群，血液凈化治療可用來預防AP的復發。研究顯示，在這類人群中每4周進行一次“預防性”的血液凈化治療可預防AP的復發[14]。2007年美國血液凈化協會將HTG-AP作為PE治療的Ⅲ類適應證[15]。Chen等[16]的一項研究發現，使用PE和未使用PE的兩組患者的病死率和并發癥的發生率差異均無統計學意義，即使在HTG-SAP患者中，早期的血液凈化亦未明顯降低整體的病死率和并發癥的發生率。考慮到血液凈化治療的費用、相關技術的需要及抗凝劑的選擇等，最近研究指出早期快速降低血TG水平不一定會給HTG-AP患者的整體治療帶來益處[5,17]。基于此，目前臨床上對HTG-AP患者是否需要早期積極干預TG水平尚存爭議。

本研究分析了TG下降速度對HTG-MSAP及HTG-SAP患者預后的影響，結果顯示HTG-MSAP患者中RD組MODS發生率、進展為SAP的比例、SIRS持續時間、平均住院天數均顯著低于SD組，這與既往研究結果一致[18]，說明早期快速降低TG有助于縮短SIRS持續時間、減少MODS的發生，從而減少MSAP進展為SAP例數。但早期迅速降低血TG水平并不能顯著降低RD組患者的機械通氣率、假性囊腫發生率、IPN發生率及病死率。

對于HTG-SAP患者，RD組可顯著縮短患者SIRS持續時間，但并不能顯著降低IPN發生率、假性囊腫發生率及病死率，短縮住院天數。考慮到本研究是回顧性分析，納入分析的樣本數量較少，且影響MSAP及SAP患者病死率及預后的因素除了血TG水平外，早期有效的液體復蘇、其他治療措施、局部并發癥的處理等都可能影響患者的預后，因此尚需大樣本高質量的前瞻性研究進行驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突