經臍單孔腹腔鏡技術治療婦科附件良性疾病療效分析＊

盧翠云，原振宇，楊 柳，趙紅霞，張 文

大量的臨床實踐證明， 腹腔鏡手術具有損傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快、術中術后并發癥少，住院時間明顯縮短等優勢，正在逐漸取代傳統的開腹手術［1］。 但是，人們對美的追求是永無止境的，并不滿足于現有腹腔鏡微創技術已經取得的成就，希望在保證治療疾病效果的前提下，手術帶來的創傷越少越好，留下的瘢痕越小越好，甚至看不到手術痕跡。 經臍單孔腹腔鏡手術技術 （laparoendoscopic single-site surgery，LESS） 應運而生［2］，該技術利用人類先天殘留的自然瘢痕皺褶，將手術切口隱藏于臍孔正中或臍部邊緣，手術刀口愈合后幾乎無痕跡，具有突出的美容優點。 筆者所在醫院婦產科自2018 年6 月—2019 年3 月經臍單孔腹腔鏡下完成婦科附件良性疾病手術42 例。 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者所在醫院2018 年6 月—2019年3 月接收的83 例婦科附件良性病變患者， 采用隨機數字表法分為兩組，單孔腹腔鏡手術組為試驗組，納入病例42 例，傳統腹腔鏡手術組為對照組，納入病例41 例，兩組患者的年齡，體質量指數、孕產史等一般情況，差異均無統計學意義，具有可比性， 見表1。 該研究經醫院倫理道德委員會審核通過。 所有輸卵管妊娠者，均知情同意妊娠輸卵管切除術， 年齡＞40 歲的卵巢囊腫患者均知情要求行患側附件切除術。 兩組手術均由同一手術團隊完成。

表1 術前患者臨床基線水平［中位數（1/4 間距）］

1.2 納入標準與排除標準納入標準：（1）年齡18～78 歲；（2）患者一般情況可，生命體征平穩，無腹腔鏡禁忌證；（3）自愿簽署知情同意書；（4）依從性佳，配合術后隨診。 排除標準：具備下列條件之一者即剔除，（1）體質差，不能耐受手術；（2）有明顯的腹腔鏡手術禁忌證；（3）不能配合術后隨訪者。

1.3 方 法

1.3.1 手術器械 全套腹腔鏡系統、 單孔多通道port、多孔腹腔鏡穿刺器、10 mm 30°腹腔鏡體、加長的抓鉗、分離鉗及其他傳統雙極電凝鉗、單極電溝、超聲刀、持針器、剪刀等腹腔鏡器械。

1.3.2 麻醉、體位和手術過程 全身麻醉，氣管內插管，無開腹手術史者取平臥位，有盆腔開腹手術史者取膀胱截石位，必要時術中經陰道放置舉宮器協助手術，手術部位常規消毒鋪巾。

試驗組，根據臍孔自然形態取氣孔上、下緣或左、右緣或臍部正中，做一長約1.5～2.0 cm 弧形或直形切口，依次切開皮膚、筋膜、腹膜，確認進入腹腔無誤后， 置入單孔入路平臺的套管環 （杭州康基），用食指或中指確認內套環固定在腹膜上，且無大網膜或腸管被固定， 向內翻轉外套環至合適位置，將單孔多通道port 套至外套環，建立氣腹，氣腹壓力10～13 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。 置入腹腔鏡探查盆腔，評估手術可行性。 試驗組標本取出：將取物袋經單孔多通道port 的12 mm 通道置入，將標本拉至臍部切口，取下單孔多通道port，直接取出。

對照組，根據臍孔自然形態取氣孔上、下緣或臍部正中，做一長約1 cm 弧形或直形切口，氣腹針依次穿過筋膜、腹膜，確認進入腹腔無誤后，建立氣腹，氣腹壓力10～13 mmHg，臍部切口穿刺置入1 cm的Trocar（常州安康），置入腹腔鏡探查，評估手術可行性后，在腹腔鏡直視下分別于左、右麥氏點穿刺10 mm、5 mm 必要時可增加1～2 個穿刺孔。 對照組標本取出：將標本取物袋經10 mm Trocar，然后經該穿刺孔取出。 術畢排空腹腔內氣體，逐層縫合切口，術畢。

1.3.3 術中、術后觀察記錄及處理 記錄手術時間（min）、術中出血量（ml），術后觀察患者生命體征，給予靜脈補液、營養支持，中度以上貧血者糾正貧血，預防感染24～48 h，評估血栓高風險患者采取預防措施。 術后疼痛評分，采用VAS 視覺模擬評分法（0～10）［3］。記錄患者疼痛評分、排氣時間（h）、住院時間（d）。 出院前讓患者進行美觀滿意度評分：5 分為非常滿意，4 分為滿意，3 分為一般，2 分為不滿意，1分為非常不滿意。

1.3.4 病理結果 兩組患者術后術中和術后病理均為良性，與術前診斷相符。

1.4 統計學處理采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，兩組間比較，若符合正態分布采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布采用非參數方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者手術均順利完成，LESS 組無1 例外加穿刺孔或中轉開腹，傳統多孔腹腔鏡組無1 例中轉開腹，術中均無副損傷和并發癥，均未放置腹腔引流管。 試驗組42 例患者手術時間為35～55 min，術中出血2～5 ml，術后排氣時間在10～16 h，住院時間2～4 d。 對照組41 例患者手術時間為33～53 min，術中出血2～6 ml，術后排氣時間在10～16 h，住院時間2～4 d。 兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間均無統計學差異，見表2 所示。

試驗組患者術后疼痛評分為1～4 分 （中位數2），滿意度4～5 分（中位數5），對照組患者術后疼痛評分為3～7 分（中位數5），滿意度2～4（中位數3）。試驗組術后疼痛評分較輕，滿意度較高，與對照組比較，有統計學差異，見表2 所示。 兩組患者術后病理均為良性，與術前診斷相符。所有患者均隨訪1～3個月不等，切口愈合滿意、無感染、延遲愈合，無腹腔內出血、皮下血腫、切口疝等術后并發癥。 試驗組腹部視覺無傷口，臍部切口隱蔽性好，術后疼痛輕，患者滿意度高。

表2 術中及術后臨床結局指標［中位數（1/4 間距）］

3 討 論

肚臍是人類體表先天殘留的、 唯一的瘢痕皺褶，屬于胚胎時期的自然通道，全身體表該處最薄，利用臍部作為手術入路切口， 直視下進入腹腔，可以避免傳統多孔腹腔鏡第一穿刺孔Trocar 盲穿可能導致的腹腔臟器損傷，同時可以避免多個穿刺孔導致的腹壁血管、神經損傷和穿刺孔皮下血腫及穿刺孔腸管疝。 而且臍部血管、神經分布稀疏［4］，此處入路相對多孔腹腔鏡而言， 對患者造成的損傷更小、疼痛更輕、并發癥更少，并且利用天然的瘢痕皺褶來遮擋手術切口瘢痕， 達到無手術痕跡的效果，美容優點突出。

1969 年Wheeless［5］報 道 經 臍 單 孔 腹 腔 鏡 輸 卵管結扎術2600 例，效果滿意。1981 年Tarasconi［6］報道經臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術。2008 年首次報道了采用經臍單孔多通道腹腔鏡技術行子宮切除［7］。LESS 在我國婦科領域的應用研究起步較晚， 何萃華等［8］于1981 年報道經臍單孔腹腔鏡女性絕育手術74 例，效果滿意。 近年來，隨著臨床腹腔鏡技術的成熟及新型腹腔鏡器械的出現，單孔腹腔鏡在治療婦科疾病方面得到了快速發展［9］。王巧榮［10］報道，單孔腹腔鏡手術組術中出血量、手術時間及術后初次下床時間均優于傳統腹腔鏡手術組。 管愛芳［11］報道， 單孔腹腔鏡組手術時間較傳統腹腔鏡組長，而術中出血量、排氣時間、住院時間、術后復發率兩組比較差異無統計學意義。 該實驗資料顯示，單孔腹腔鏡組和傳統多孔腹腔鏡組，在手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、術中和術后并發癥方面，兩組比較無統計學差異，但術后疼痛評分、術后滿意度及美容效果等方面，單孔腹腔鏡組明顯優于傳統腹腔鏡組，差異均有統計學意義。

2016 年我國《婦科單孔腹腔鏡手術技術的專家意見》［12］的正式發表，推動了LESS 在婦科臨床上的應用。 同時，該意見也闡述LESS 的難點：（1）“筷子效應”；（2）“操作三角”缺失；（3）直線視野，畫面穩定性和立體定位感較差等。 因此，LESS 對于操作者的腔鏡技術和熟練程度要求非常高，尤其是單孔腹腔鏡下的縫合和打結技術，是難點中的難點。 LESS術者既要具備扎實的傳統腹腔鏡手術基礎和腹腔鏡下空間定位感，又要通過長期反復的學習、訓練、再學習、再訓練的成長曲線，提高LESS 下的手術技巧和熟練程度，以期達到給患者身心更微創、更美容、更以人為本的人文關懷。

筆者認為臨床開展LESS 應注意以下幾點：（1）要嚴格掌握適應證及禁忌證。 （2）提供充分的手術操作空間。 術前準備過程中，手術前一晚及當日應充分進行清潔灌腸，保證患者腸道清潔。 （3）有開腹手術史者要取膀胱截石位，必要時配合舉宮器協助手術。 （4）手術過程中，如遇有粘連較嚴重者，要鈍銳性分離結合，必要時應用超聲刀仔細分離，或者水分離， 盡量避免應用單極或雙極電凝器械分離，以免副損傷。 （5）為減少“ 筷子效應”，減少手術器械的相互干擾，術者根據自己的慣用手習慣，應用優勢手進行主操作。