運用處方方法學分析近10年中醫治療小兒咳嗽用藥規律*

陳昱文學，袁鳳英，梁永林

甘肅中醫藥大學(蘭州 730000)

咳嗽，中醫學指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一[1]。其既是獨立性的病癥，又是肺系多種疾病的一個癥狀，本文主要論述以咳嗽為主要癥狀的一類疾病。咳嗽是小兒常見病，發病率高，許多患兒出現反復性的呼吸道感染，給患兒及家屬帶來極大的痛苦。“嬌肺遭傷不易愈”又小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，易受外感，損傷肺氣，若遷延日久則病難愈。故應重視，及時治療，以防傳變。處方是中醫內治法的基礎，體現醫家對疾病的分析與認識，蘊藏著中醫大夫的經驗。中醫處方方法學詳細闡述中醫處方的基本知識和實際應用，以處方方法為研究對象總結出共性規律。根據中醫處方方法學的三大原則“以證候為中心”、“以法為綱”、“以方為例”使理法方藥有機的融為一體，對于病因病機及臨床表現較為復雜的疾病，運用中醫處方方法學可以使臨床醫生遣藥組方的思路更加明晰[2]。

1 小兒咳嗽的處方用藥規律

1.1 來源 以“小兒咳嗽”加“中醫”作為關鍵詞，選擇“全文”為檢索項，收集中國知網2009-2019年間339篇兒科咳嗽病文獻中的處方，根據納入及排除標準，排除不合格處方。

1.2 納入標準 患者為18歲以下的兒童；主治或臨床應用明確，以咳嗽為主要表現；無哮喘病史；名醫經驗；藥方組成明確。排除標準：第一診斷非咳嗽病；合并他病或為復雜性咳嗽；僅用外治法或西醫治療方法；主治繁雜，無法統計的文獻報道者。

2 統計學方法

2.1 處方用藥頻數分析 得到處方60個，涉及中藥104味，用藥總頻數645 次。處方統計中出現頻數較高的藥物能反映方藥配伍的主要思路[3]，使用頻次>15 次的藥物有10味，將此10味藥物的出現頻次由高至低依次排序，見表1。

表1 常見證型中藥出現頻次

用藥頻次前10味藥物是甘草、桔梗、苦杏仁、陳皮、半夏、茯苓、桑葉、紫菀、百部、枇杷葉。從頻數分布情況可以看出，這10味藥物是中醫治療小兒咳嗽的常用藥，分別屬于補氣藥(甘草)、化痰止咳平喘藥(桔梗、苦杏仁、半夏、紫菀、百部、枇杷葉)、理氣藥(陳皮)、利水消腫藥(茯苓)、發散風熱藥(桑葉)。故而近10年治療小兒咳嗽的常用藥以化痰止咳平喘類藥物為主。60例處方中風寒襲肺證11例、風熱犯肺證10例、風燥侵肺證4例、痰熱郁肺證8例、痰濕蘊肺證10例、肺陰虛證7例、氣虛證10例。辨證分型主要以《中醫內科學》、《中醫臨床診療術語證候部分》和《中醫兒科學》為依據，分析小兒咳嗽不同證型的用藥頻次，出現頻次高的藥物為各個證型主治藥物，具體用藥排行見表2。

表2 常見證型用藥統計

2.2 處方關聯規則分析 根據 Apriori 算法[4]中關聯規則的表達形式：A→B，其中A為前件，B為后件。支持度和置信度是表示關聯規則強度的兩個度量指標，其中支持度表示A與B同時出現的頻數，置信度表示在A出現的前提條件下B出現的概率[3]。通過設定最小支持度閾值為15%，最小置信度閾值為60%，最終得到中醫治療小兒咳嗽常見證型內服方中藥物之間的關聯規則14條，見表3。

表3 常見證型二聯規則集

3 小兒咳嗽病分析

3.1 小兒咳嗽的辨證要點 小兒咳嗽的發病是外邪與內傷等多個因素的共同結果，多種病因復雜交織，難以分開。分析小兒咳嗽的病機，我們發現不論外感、內傷，主要在于邪犯于肺，肺氣上逆，其病位在肺，常涉及脾、腎，故應該以肺脾腎為中心，辨別病證的虛實、主次、根本，并據此得出治法，小兒咳嗽辨證首先分虛實，實證可分表、里。肺為嬌臟，且居于頂，與外界相通應，易為外邪所擾，故表證多見六淫外邪犯肺，根據侵襲邪氣的不同性質，辨證為風寒襲肺證、風熱犯肺證、風燥侵肺證。小兒乳食不知自節，脾常不足，痰邪內生阻肺，根據痰邪夾雜邪氣的不同，辨證為痰熱郁肺證、痰濕蘊肺證。邪遏氣機日久、耗氣傷陰，損傷肺、脾、腎三臟，故小兒咳嗽虛證多見氣虛、陰虛證。不論虛實寒熱，均是內外病邪犯肺，肺臟祛邪外達的一種病理反應。在長期醫療實踐中，我們發現小兒咳嗽與成人咳嗽對比，小兒咳嗽以外感為主，內傷少見；實證為主，虛證少見。大多數文獻已經對小兒咳嗽的證候類型及病機做了詳細說明，故本文僅結合小兒生理病理特點“臟腑嬌嫩，形氣未充” 、“三不足二有余”、“傳變迅速”[5]，對小兒咳嗽的核心要點作一簡要闡述。①主要方面——小兒咳嗽以實證為主：表(外感)，小兒肺衛嬌嫩，易為外邪所侵，六淫外邪入侵后，肺之宣降失常。“風為百病之長”，與寒、熱、燥邪相合為病，據此將小兒咳嗽分為風寒襲肺證、風熱犯肺證、風燥侵肺證；里(內傷)，小兒脾常不足，加之乳食不知自節，嗜食肥甘(脾為甘所補)，易致脾氣不足，母病及子，肺氣亦不足。加之脾失健運，生濕為患，困遏氣機，脾氣不升，肺氣不降，痰濕相合，結聚于肺，致痰濕蘊肺證；痰涎日久，積而蘊熱，痰火互結，致痰熱郁肺證。②次要方面——小兒咳嗽虛證少見：小兒脾胃虛弱，運化不及，痰液停聚日久不化，久咳不愈，耗氣傷陰，證候由實轉虛，致肺氣虛、肺陰虛證。

3.2 理清小兒咳嗽的辨證分型及治則 以肺臟為中心，小兒咳嗽的辨證分型為風寒襲肺、風熱犯肺、風燥侵肺、痰熱郁肺、痰濕蘊肺、肺氣虛、肺陰虛。小兒咳嗽涉及的病理因素主要是“外邪”、“痰”， 根據中醫處方方法學“以證候為中心”的原則，論治以辨清病邪為要，順氣為主，根據侵入外邪的不同性質：外感諸證以疏風宣肺為要，兼以散寒、清熱、潤燥；內傷諸證以化痰為要，兼以瀉肺、燥濕、補土、滋陰，主次兼顧。

3.3 “以方為例”得出結果 一般情況下，組方中出現頻數較高的藥物反映了方藥配伍的主要思路，代表著該藥在治療某疾病時的重要地位[6]。從表1頻數統計中可以看出使用頻次>15次的有10味藥物，大部分具有止咳化痰平喘的功效，表中的藥物證實了中醫治療小兒咳嗽需要標本兼顧，用解除根本病因的藥物和止咳化痰類藥物組方。表1、2、3結合，得出以下結論。

3.3.1 治標之策，在于解“癥”：用藥方面，不論虛實寒熱，均用治標之止咳化痰平喘藥以緩解癥狀，如桔梗、苦杏仁、半夏、紫菀、百部、枇杷葉。故而表1統計頻次前10位的藥物中，止咳化痰平喘藥占6味。其中桔梗歸肺經，味苦、辛，性平，微溫，為清化痰熱藥，能升提肺氣、利咽止咳、祛痰排膿，又是肺經引經藥，故臨床上治咳多用桔梗；半夏辛燥為溫化寒痰藥，制法多樣，能滿足各類證型的需求；苦杏仁、紫菀、百部、枇杷葉均為止咳平喘藥，針對“咳嗽”的癥狀，用之治標效果顯著。苦杏仁，功能苦降肺氣以止咳，現代藥理學研究苦杏仁的活性成分，苦杏仁苷的分解物氫氰酸，對呼吸中樞有一定的抑制作用，使呼吸運動趨于安靜從而達到鎮咳平喘的作用[7]。枇杷葉，味苦，性微寒，入肺、胃經，具有清肺化痰止咳，降逆止嘔的功效。紫菀潤肺下氣、化痰止咳。百部又名嗽藥，功效與紫菀相類。現代藥理學研究百部生物堿能降低呼吸中樞的興奮性，抑制咳嗽反射，因而具有鎮咳作用[8]。紫菀開泄化痰濁而止咳；而百部善潤肺降逆，二者均為藥性平和之品，通降相因，可用于各類咳嗽，是治療咳嗽的常用藥。

3.3.2 治本之法，在于辨“因”驅邪：風寒襲肺證，治以疏風散寒為主、宣肺止咳為輔，臨證多用小青龍湯、止嗽散、三拗湯。常用麻黃、荊芥等發散風寒藥，配合白前、紫菀、百部、杏仁等止咳化痰平喘藥。麻黃、荊芥祛散風寒以解表邪；杏仁與麻黃一升一降，宣肺平喘，又降氣止咳；甘草，緩麻黃之燥烈，調和諸藥，補脾益氣，化痰止咳，標本兼顧，現代藥理學研究表明甘草治療上呼吸道感染療效頗佳，有良好的抗菌和抗病毒作用[9]。白前溫化寒痰。故而表1中，用藥頻次前10的藥物中，本證未用桑葉等發散風熱藥，其頻次為0。而表2風寒襲肺證用藥頻次前10的藥物則出現了麻黃、荊芥2味發散風寒藥。而表3的關聯規則分析結果中，風寒藥物僅以止咳化痰為側重，未出現發散風寒藥組，表明治療本證用藥多以解除癥狀為先，解除患者痛苦為基礎，符合標本兼顧的治療原則。

風熱犯肺證，治以疏風清熱，多用桑菊飲、桑杏前桔湯。用藥以桑葉、菊花、薄荷等發散風熱藥為主，同時給予蘆根等清熱瀉火藥，前胡、桔梗等清化熱痰藥。桑葉、薄荷，輕清疏散，既能疏風散熱又能清肺潤燥，《本草綱目》言其“治勞熱咳嗽，明目，長發”；桑葉常與菊花配合，以增強疏風散熱的功效。桔梗，宣肺利咽清化熱痰；尹鵬娟等[10]認為桔梗與甘草配伍，無論生、炙，均有治療咽痛的作用。桔梗和甘草配伍在許多經典清熱方劑中都有體現，如溫病學家吳鞠通的《溫病條辨》中所載銀翹散、杏蘇散，桔梗與甘草配合，共奏宣肺平喘，祛痰止咳之功。而表1中，本證出現頻次高的藥物與分析相符。表2除表1中出現的化痰止咳藥外，出現了菊花、蘆根、前胡、薄荷，均為治療本證病因的發散風熱藥或清熱藥，證實了“標本兼顧”的治則。

風燥侵肺證，治以疏風清肺潤燥，多用桑杏湯、杏蘇散，用藥以沙參、梨皮、川貝母、麥冬、玉竹等補陰藥為先，配合梔子、薄荷、枇杷葉等涼藥以涼潤肺燥。麥冬長于養陰清熱；沙參補陰清熱，為經典藥對，常配合使用；玉竹清肺潤燥，川貝潤肺止咳，均是疏風宣肺、潤燥止咳常用藥。

痰熱郁肺證，治以瀉肺豁痰，常用清金化痰湯、麻杏石宣湯。臨床多用苦寒之黃芩、知母、梔子，甘寒之桑白皮，辛寒之魚腥草清熱瀉火。黃芩長于清肺熱，降氣止咳；桑白皮善清肺熱，瀉肺氣，平喘咳；魚腥草清肺胃肝熱，清熱解毒消癰排膿；知母清熱瀉火，養陰潤燥；梔子瀉火清心除煩，配合使用效果頗佳。表3出現的關聯規則分別是“黃芩+桔梗”“黃芩+桑白皮”“黃芩+甘草”“黃芩+魚腥草”，尋找幾組藥物的規律發現，每組均見苦寒藥物，符合痰熱內蘊證治本之則，輔以宣肺祛痰止咳之藥，組成有效方劑。

痰濕蘊肺證，治以燥濕化痰，多用二陳合三子養親湯，多用辛溫之藥以燥濕健脾益肺，如半夏、陳皮、芥子、蒼術等。陳皮，辛燥苦溫能化濕痰，又理氣寬胸；半夏可溫化寒痰、降逆止咳、消痞散結；二者常相配伍以燥濕健脾，化痰止咳，配合萊菔子等消積降氣化痰，針對小兒內傷咳嗽的核心“痰”，使脾轉氣暢，痰隨氣出，主因得解，咳嗽自止。芥子溫肺豁痰，利氣散結；蒼術燥濕健脾，均是燥濕化痰的常用藥。表3統計出的幾組規則均針對“痰”、“濕”二因，故用藥則積極燥濕健脾、化痰止咳。

肺陰虛證，治以滋陰潤肺，以沙參麥冬湯為主方，常用沙參、麥冬等補陰藥，配合白扁豆等甘溫健脾化濕藥；地骨皮等清虛熱藥清肺退熱除蒸，熱象重者合天花粉清熱瀉火、生津止渴以緩解癥狀，或以石膏清熱瀉火除煩。表3“沙參-麥冬”的置信度為100%，故而二者基本同時出現，是治療本證的首選，同時結合關聯規則中其余藥對“沙參-白扁豆”“沙參-甘草”說明肺陰虛證依舊緊扣治療原則，本以辨因論治，標以止咳化痰。

肺氣虛證，治以補土益肺，多用六君子湯、參苓白術散加減，多見太子參、白術、黃芪、五味子等補氣藥，配合茯苓等利水濕藥助脾運。太子參補氣生津；白術益氣健脾燥濕，黃芪為“補氣諸藥之最”；五味子易津斂肺滋腎；茯苓藥性緩和，有利水滲濕、益脾和胃之效，為利水滲濕要藥，諸藥合用，補脾氣以益肺氣。表3僅有“茯苓-白術”一組關聯規則，與前文討論相符。

4 討 論

葉天士言："咳為氣逆，嗽為有痰，內傷外感之因甚多，確不離乎肺臟為感也"，即小兒咳嗽病位以肺臟為主，治療以宣肺止咳為先。從整體處方來看，治療小兒咳嗽主以化痰止咳平喘藥為基礎，根據不同病因輔以散寒、清熱、潤燥、瀉熱、燥濕、補氣、滋陰藥，組成有效的經驗處方。如各醫家所言，劉小虹等[11]用各類止咳法又根據病邪性質選用相應治法組成“治咳十二法”治療小兒咳嗽；張云偉等[12]認為治療小兒咳嗽，要辨證審因，緩解癥狀與對癥治療結合；沈自尹教授[13]認為治療咳嗽應鎮咳祛痰；賈斌教授[14]治療咳嗽重在治肺，宣降肺氣、降逆止咳；倪珠英教授[15]認為治療小兒咳嗽病應辨證論治，從痰、從熱、從氣入手；呂亞寧[16]臨床觀察發現治療小兒咳嗽重在辨證施治，治療上以宣通肺氣、化痰止咳為主。諸多醫家均注重方證對應，顧及各個病證要素，又有主次之分，針對致病核心要點，抓住肺失宣肅的主因，治療時辨“因”驅邪，各個擊破。從頻次上看，處方中化痰止咳平喘藥如桔梗、苦杏仁、半夏、紫菀、百部、枇杷葉等出現頻次較高，與小兒咳嗽病治病先治標緩解癥狀的思路相符。而多見桑葉、薄荷等輕清上浮之品，與小兒咳嗽的病機邪犯于肺，肺氣上逆，治療應“宣肺驅邪”的“治病求本”的思路相合。處方中散寒、清熱、潤燥、瀉熱、燥濕、補氣、滋陰藥在總體用藥頻次中不占優勢，而各對應證型中出現頻次靠前，與“以法為綱”、辨“因”驅邪相符。但小兒咳嗽的處方不能僅針對粗淺的“表相”，還需要包含“根本”。處方方法是指導如何處方用藥的具體規律。中醫處方方法學以證候為依據，以立法為準則，要求醫者深入理解疾病的病因病機，治療上審證求因，以此立法選方用藥。小兒咳嗽病的原因不外乎內外兩部分：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾功能不足，衛外不固，是本病的內在原因。常言“脾氣一虛，肺氣先絕”，肺氣有賴脾精充養，正常情況下，脾土生肺金，喂養合宜，肺衛自固，小兒體健；若脾土失養，母病及子，肺氣虛弱，則外邪易襲。故本病的外在因素為家長喂養不當，調護失宜、外邪趁此侵襲。小兒咳嗽病肺傷為直接原因，但其根本在脾。萬氏言“肺脾皆屬太陰，天地之寒熱傷人也，感則肺先受之；水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之。”強調肺脾之間的關聯性；兒科大家錢乙亦有“脾胃為五臟之本”的思想，重視兒科諸病中脾的意義。故治療小兒咳嗽時，要始終堅持中醫整體觀念與辨證論治原則，抓關鍵、抓本質，切勿忽視根本病因，注意顧護脾胃、“培土生金”。此外，小兒生機蓬勃，易趨康復，雖言“肺臟遭傷不易愈”，但基于小兒生理特點，用藥清靈為貴，切忌峻藥猛投，且在治療過程中應重視調理肺氣的宣降，以便相關病理產物消解。運用處方方法學對小兒咳嗽的處方用藥加以分析，深刻認識其病因病機，能夠指導小兒咳嗽的臨床用藥，以獲佳效。