《臨證指南醫案》治療中風方藥及證治分析*

唐 勇，馬岱朝，王曉玲，張展峰，陳 亮

1.陜西省安康市中醫醫院(安康725000)；2.遼寧中醫藥大學(沈陽110847)

《臨證指南醫案》中風篇記載清代名醫葉天士治療中風的醫案，葉天士繼承前人治療中風的思想，從遣方用藥中可以看出他對中風病機獨到認識，但醫案中對癥狀及辨證記載較為簡略且體例不一，不便于全面把握病案證治及葉天士治療中風思想。本文試通過數據挖掘的方式，分析中風病處方的用藥規律，探討與之相應的病機和證治規律。

材料和方法

1 材 料

1.1 處方：來源于《臨證指南醫案·中風》[1]篇中用于治療中風病的處方。篩選：選取《臨證指南醫案·中風》篇中治療中風病的處方，排除部分病案中在中風病治療過程中用于治療咳嗽等并發癥的處方，剔除重復方劑，最終收錄32則病例，用于治療中風病處方63首，其中湯劑61首，丸劑2首。

1.2 數據規范化處理：根據數據處理的需要，對中藥名稱進行標準化處理。參考《中藥學》對中藥名稱、藥別作規范化處理。如《臨證指南醫案》中的明天麻、淡蓯蓉干、川斛、丹砂、廣皮、竹節白附子、苡米、杞子、川連，參考《中藥學》后規范名稱為:天麻、肉蓯蓉、石斛、朱砂、陳皮、白附子、薏苡仁、枸杞子、黃連。

2 方 法 采用頻數分析[2]和關聯規則分析[3]作《臨證指南醫案》中治療中風病處方高頻藥物、藥對關聯、藥物類別組成、藥物類別關聯的分析。其步驟如下：第1步，將納入統計分析的處方，錄入Excel表格中，列名包括患者ID、處方排序、處方組成、藥物類別。第2步，將該Excel表格的數據導入IBM SPSS Statistics20.0軟件，進行[描述統計]→[頻率]操作，進行高頻藥物和藥物類別的頻率統計分析。第3步，將Excel表格的數據文件導入IBM SPSS Modeler18.0數據挖掘軟件[4]，對藥物及藥物類別進行節點的[選擇]→[合并]等處理完成行窮與真值轉換，最后通過Apriori算法建模，并設置合適的支持度(support)和置信度(confidence)閾值進行核心藥對和藥別組合關聯規則分析。

結 果

1 核心藥物 經統計分析，63首處方中使用中藥共113種，共428用藥次數，選取病案中治療中風病藥物使用頻率排列在前20位的中藥作為核心藥物，其中排列靠前的中藥有人參、茯苓、石斛、枸杞子、肉蓯蓉、生地、半夏、天麻、當歸、牛膝、熟地、白芍、附子、黃芪、橘紅、麥冬、石菖蒲、天冬、羚羊角、遠志等，各藥用藥頻次在20-7次之間，應用頻率在4.7%～1.6%之間。以培正補虛、涼血活血、平肝熄風藥為主。見表1。

2 核心藥對 采用Apriori算法，對藥物進行關聯分析，以支持度為14%，置信度為45%為最低閾值，《臨證指南醫案》中治療中風病的核心藥對。發現熟地-肉蓯蓉，當歸-枸杞子，熟地-牛膝，牛膝-石斛，肉蓯蓉-牛膝，半夏-茯苓，當歸-天麻，牛膝-枸杞子，熟地-石斛等藥對的支持度及置信度均較高(表1)，可認為是《臨證指南醫案》治療中風病的核心藥對。支持度表示前項藥物與后項藥物同時出現的在所有處方中的概率，置信度表示前項藥物在處方中出現時，后項藥物也同時出現在這些處方中的概率，實例表示滿足支持度與置信度的關聯發生頻次。

表1 核心藥對強關聯分析(%)

3 高頻藥別及關聯 《臨證指南醫案》中風病處方中滋陰、補氣、養血、平肝藥的用藥頻率最高，繼之依次為安神、清熱涼血、止咳化痰、利水滲濕、理氣、助陽、活血祛瘀、開竅、發散風熱、祛寒、清熱瀉火、發散風寒、祛風濕、收斂、清熱燥濕、清熱解毒、瀉下、解毒殺蟲藥。經過Apriori算法建模分析，以35%作為支持度閾值，50%作為置信度閾值。結果以養血藥-滋陰藥，養血藥&滋陰藥-助陽藥，利水滲濕藥→滋陰藥，利水滲濕藥-養血藥，平肝熄風藥-清熱涼血藥，養血藥&滋陰藥-活血祛瘀藥的配伍使用的比例最高，見表2，可以認為是核心藥別組合。支持度表示前項藥別與后項藥別同時出現在所有處方中的概率，置信度表示前項藥別在處方中出現時，后項藥別也同時出現在這些處方中的概率，實例表示滿足支持度與置信度的關聯發生頻次。

4 藥別中的高頻藥物 補虛藥中多用人參、石斛、枸杞子、肉蓯蓉、當歸、熟地、白芍、黃芪、麥冬、天冬；利水滲濕藥多用茯苓；清熱涼血藥多用生地、元參；平肝熄風藥多用天麻、羚羊角；止咳化痰藥多用半夏；活血祛瘀藥多用牛膝；安神藥多用遠志、茯神、牡蠣(表3)。此外，開竅藥、解表藥、祛風濕、收斂藥在用藥中也占了一定的比例。

表2 方劑藥別組合的強關聯分析(%)

表3 高頻藥物

討 論

中醫中風病相當于現代醫學的卒中，是以突然發作的顱腦血管血液循環障礙為主要特征的腦血管疾病，與冠心病、惡性腫瘤并稱為致死率最高的三大疾病[5]。傳統中醫是卒中治療的有效手段之一，而發掘古代名家的治療思想方法，是提高臨床療效的有效方式。葉天士為清代名醫，為溫病學派的代表人物，在雜病方面也頗有建樹。其學術思想及治病方法體現在其學生整理的《臨證指南醫案》。該書的撰寫特點是詳于病案藥物組成的記載而略于患者癥狀及病機的分析，不便于初學者把握醫案的辨證要點。風、癆、臌、膈為古代四大疑難病，故中風病篇被列為《臨證指南醫案》的首卷首篇。我們借用Apriori算法來分析了葉天士治療中風病的處方用藥規律，從而探討與之相應的病機和證治規律，從而更好地把握葉天士治療中風病的思想。

對《臨證指南醫案》收載治療中風病藥物頻數的分析發現，出現頻次居前的補虛藥有人參、石斛、枸杞子、肉蓯蓉、生地、熟地、麥冬、天冬、白芍、附子。平肝熄風藥常用天麻、羚羊角；活血祛瘀藥常用當歸、牛膝；利水滲濕藥常用茯苓；止咳化痰常用半夏；理氣藥常用橘紅；開竅藥常用石菖蒲、遠志。從藥物關聯分析，熟地-肉蓯蓉合用益精填髓、陰陽并補，肉蓯蓉-牛膝合用補腎而利關節，熟地-石斛合用滋陰生精潤燥，牛膝-石斛合用補肝腎之陰并清熱，當歸-枸杞子合用養血益精，半夏-茯苓合用燥濕健脾化痰，當歸-天麻合用養血熄風、活血通絡。這些核心藥物都提示葉天士治療中風病以益氣養血、滋陰助陽、平肝熄風、健脾化痰、活血通絡為主。

葉天士病案處方中滋陰、補氣、養血、平肝藥的用藥頻率最高，其次是安神藥、清熱涼血藥、化痰止咳藥、利水滲濕藥，再次是理氣藥、助陽藥、活血祛瘀藥等。從以上藥物類別分析，葉天士治療中風以培正補虛為主，兼顧標實，本虛以陰虛、氣虛、血虛為常見，并可見陽虛、營衛表虛，標實主要為風、熱、痰、濕、瘀、火等。經過Apriori算法建模分析，其中以養血藥-滋陰藥，養血藥&滋陰藥-助陽藥，利水滲濕藥-滋陰藥，利水滲濕藥-養血藥，平肝熄風藥-清熱涼血藥，養血藥&滋陰藥-活血祛瘀藥的配伍使用的比例最高，可見養血兼滋陰、滋陰養血兼助陽、平肝熄風兼清熱涼血、利水滲濕兼滋陰養血、滋陰養血兼化瘀是葉天士治療中風病的主要聯合治法。以上藥別組合體現治療中風時精血互生，陽中求陰，祛濕時以防傷陰傷血，平肝兼折肝熱，補陰血時兼祛瘀等治法。

《諸病源候論·總論卷之三十七》云：“賊風偏枯，是體偏受風，風客于半身也。人有勞傷血氣，半身偏虛者，風乘虛入客，為偏風也。其風邪入深，真氣去，邪氣獨留，則為偏枯[6]?！边@奠定了歷代醫家對中風病“外風”的認識基礎。葉天士延用了“外風”傳統認識，如其學生華岫云在總結葉天士醫案時稱之為“真中”。元代王履首次提出“因于風者，真中風也;因于火，因于氣，因于濕者，類中風而非中風也[7]。”王履總結了劉河間、李東垣、朱丹溪三位醫家對中風病的認識，促進了中風病病因由“外風”向“非風”的轉變。張景岳“七情內傷，酒色過度，先傷五臟之真陰，此致病之本。內外勞傷，復有所觸，以損一時之元氣，或年力衰邁，氣血將離，則積損為此發病之因[8]”。從葉天士醫案用藥分析結果可見，葉天士繼承前人觀點，在中風的治療上首先注重肝腎同治，其次重視補氣實衛、溫陽固脫，化痰滲濕也在重要治法之中。

肝腎同源，腎水不充，木失水養，則肝風內動?！杜R證指南醫案·肝風》中華岫云言“今葉氏發明內風，乃風中陽氣之變動。肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起[1]?！庇盅浴澳I液虛耗，肝風鴟張，身肢麻木，內風暗襲，多由痱風之累，滋液熄風，溫柔藥滋養肝腎[1]。” 又言“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之[1]。”可見肝腎陰虛、陽化內風是中風的主要病機。葉天士提出的病機論是根據《內經》病機十九條“諸風掉眩，皆屬于肝”發展而來[9]，其提出“肝為剛臟”治以柔潤，確立補肝益腎、柔肝熄風為治則[10]，是依據內經中肝臟生理病理特點而多有發揮。故葉天士在治療中風時以熟地、枸杞子益精填髓、滋水涵木，白芍、生地柔肝涼血補血，天麻、羚羊角、蒺藜、鉤藤平肝熄風，并常在以上方法中配牛膝引火下行并活血。肝腎同治的思想，可以體現在藥別組合中，如養血藥-滋陰藥是常用的藥別組合以及熟地-石斛的藥對，以達陰血互生之功；如養血藥&滋陰藥-助陽藥的組合以及熟地-肉蓯蓉，枸杞子-肉蓯蓉的藥對，體現陽中求陰的思想。肝風內動時常用平肝熄風藥-清熱涼血藥的藥別組合，因生地入腎經，能滋陰降火，且能清熱生津，更有利于肝風的平熄。

有研究表明，氣虛證在病程的各個時間點的發生頻次均較高，在65%～72%之間，且各個時間點的氣虛證發生率波動性較小，氣虛在中風病發病90 d內持續參與疾病的演變過程[11]。葉天士治療中風，補氣藥位列用藥頻次第二位。對于真中風，患者正氣虛弱，榮衛失調，或傷于情志勞力，致真氣耗散，腠理不密，風邪趁虛而入，乃發中風，即所謂“內虛邪中”。臨床中很多中風患者發病前有外感誘因，或在中風急性期伴有發熱、惡風、流涕等衛分證的癥狀[12]。如華岫云所言“真中雖風從外來，亦由內虛，而邪得以乘虛而入[1]。”故常用人參、黃芪等藥益氣固表實衛，以固御風邪侵襲的藩籬，同時略加宣通之藥如桂枝、防風等，以祛除外風，這體現出葉天士對外風致病和內虛邪中思想的重視。對于中風的脫證，病情危急，真氣敗脫，常用人參、附子益氣回陽救逆，同時略加收澀藥如五味子、牡蠣等收斂固脫。對于中風后遺癥，有肢體緩縱不收者，因四肢皆稟氣于胃，胃為臟腑之海，而陽明行氣于三陽，故四肢為諸陽之本。故葉天士認為陽明氣虛，當用人參為首藥，佐以附子、黃芪、炙甘草之類。近年來有研究表明，被推為補氣第一方的四君子湯，加黃芪、山藥、薏苡仁能有效減輕腦梗死患者的神經功能缺損情況，且能夠改善患者的血液學相關指標，可見補氣法治療中風病的有效性[13]。

痰邪是中風發病的一個重要的致病因素。脾胃虛弱，中土不運，水谷精微不能輸布而化為濕濁，繼而凝聚成痰，痰阻經脈，痰流經隧，阻滯經脈，導致肢體麻木、痿軟不遂。故葉天士治療中風注重培脾土、健中焦[14]。朱丹溪有“因于濕，濕土生痰，痰生熱，熱生風[15]”的論述。濕可凝聚為痰，因濕而生痰，痰邪阻滯氣機運行，郁久而化熱，熱極而生內風。另外肝陽上亢，暴火內生，挾痰上攻，蘊澀氣道，蒙蔽清竅，故發痰鳴而神昏的痰熱證。因此葉天士在治療中風中常用健脾滲濕、清熱化痰藥物，以茯苓健脾祛濕、半夏燥濕化痰、竹瀝汁化痰清熱，此三藥在葉天士的處方中最為常用。補氣健脾兼燥濕滲濕的治法，從半夏-茯苓，半夏-人參，茯苓-人參等藥對組合中可以窺其端倪。

總之，葉天士治療中風以培正補虛為主，兼顧標實。首先，肝腎同治，注重滋陰養血、平肝清熱、涼血熄風；其次，補氣實衛，溫陽固脫，化痰滲濕；另外，活血、收澀、疏風也可見應用。在遣方時，常顧及精血互生，陽中求陰，祛濕時以防傷陰傷血，平肝兼折肝熱，補陰血時兼祛瘀等治法。通過藥物及藥別使用頻率，藥對及藥別組合的分析，并結合文獻論述，以法測證，發現《臨證指南醫案》中風篇病案多屬本虛標實之證，本虛以陰虛、氣虛、血虛為常見，并可見陽虛、營衛表虛，標實主要為風、熱、痰、濕、瘀、火等。葉天士治療中風的思想及用藥方法，對指導現代臨床具有積極的參考和借鑒意義。尤其在臨床的中風辨治中，不能拘于常見的臨床分型，為常用診療方案所禁錮，而是根據患者的臨床癥狀表現，在主證的基礎上兼顧兼證，如此才能提高辨證論治的準確性，而葉天士的用藥遣方之法，為臨床治療中風病提供了治法多樣性的選擇。