談公立醫(yī)院全面預(yù)算存在的問(wèn)題和對(duì)策

李紫昌

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

一、全面預(yù)算管理的重要意義

全面預(yù)算管理已成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)管理的關(guān)鍵手段,也為醫(yī)院績(jī)效考評(píng)提供了非常重要的依據(jù)。公立醫(yī)院要想求得生存與發(fā)展,必須要學(xué)會(huì)駕馭市場(chǎng),充分利用科學(xué)的全面預(yù)算管理手段,優(yōu)化資源配置。

（一）有助于建立和完善醫(yī)院管理制度

公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是構(gòu)建明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明的公立醫(yī)院服務(wù)體系。有效實(shí)施全面預(yù)算管理可以建立科學(xué)規(guī)范有效的公立醫(yī)院管理體制，補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。有助于完善醫(yī)院監(jiān)督管理機(jī)制，促使公立醫(yī)院良好運(yùn)行，為群眾提供安全有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（二）有助于完善醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制

實(shí)行全面預(yù)算管理有助于完善醫(yī)院內(nèi)部決策機(jī)制，完善院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，有助于實(shí)施院務(wù)公開(kāi)，推進(jìn)民主管理，促進(jìn)醫(yī)院管理的制度化、規(guī)范化和現(xiàn)代化。全面預(yù)算管理可以使醫(yī)院的責(zé)任體系、組織體系、指標(biāo)體系、制度體系更加完善，可以使醫(yī)院的各項(xiàng)工作融合在一起，有效避免出現(xiàn)各自為陣的現(xiàn)象，提供工作效率，達(dá)到醫(yī)院資源合理配置的目的。

（三）有助于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

實(shí)行全面預(yù)算管理就是要確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院管理需要站在戰(zhàn)略的高度來(lái)考慮未來(lái)發(fā)展，醫(yī)院在制定預(yù)算管理制度時(shí)，才能有宏觀的把握、方向的指引，全局的考慮，才能更有效地規(guī)范醫(yī)院的發(fā)展。預(yù)算管理控制在戰(zhàn)略目標(biāo)與戰(zhàn)略執(zhí)行之間起著橋梁作用，通過(guò)對(duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)的層層細(xì)化而形成的預(yù)算，可使預(yù)算責(zé)任分解，將戰(zhàn)略和戰(zhàn)略實(shí)施聯(lián)系在一起，有助于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題

（一）全面預(yù)算管理缺乏全面性，意識(shí)薄弱

預(yù)算可以說(shuō)是控制范圍最廣的技術(shù)，因?yàn)樗P(guān)系到整個(gè)組織機(jī)構(gòu)，而不是其中的幾個(gè)部門(mén)，但是部分醫(yī)院管理者和員工卻認(rèn)為預(yù)算是財(cái)務(wù)部門(mén)的工作，與他們關(guān)聯(lián)不大。實(shí)施預(yù)算約束性太強(qiáng)，限制他們資金使用，覺(jué)得沒(méi)有必要實(shí)施。預(yù)算編制工作最后變成了財(cái)務(wù)部門(mén)自?shī)首詷?lè)，導(dǎo)致編制的預(yù)算脫離實(shí)際，無(wú)法執(zhí)行與考核，最終影響醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。現(xiàn)階段，編制的預(yù)算主要是醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支預(yù)算，編制的內(nèi)容不完整，不全面，例如：缺少預(yù)計(jì)資產(chǎn)負(fù)債表、預(yù)計(jì)收支結(jié)余表、預(yù)計(jì)現(xiàn)金流量表等。

（二）醫(yī)院預(yù)算管理與戰(zhàn)略目標(biāo)未能有效結(jié)合

醫(yī)院理應(yīng)將戰(zhàn)略目標(biāo)和業(yè)務(wù)計(jì)劃具體化、數(shù)量化作為預(yù)算目標(biāo)，促進(jìn)戰(zhàn)略目標(biāo)落地，但是多數(shù)公立醫(yī)院在編制全面預(yù)算時(shí)經(jīng)常忽視醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。在實(shí)施過(guò)程中沒(méi)有細(xì)化戰(zhàn)略的有效手段，無(wú)目標(biāo)制定和分解模型、造成預(yù)算松弛、成為形式。同時(shí)醫(yī)院的醫(yī)療部門(mén)、管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)認(rèn)識(shí)不清，通常比較注重年度短期目標(biāo)，沒(méi)有將短期目標(biāo)、中長(zhǎng)期目標(biāo)與預(yù)算管理相結(jié)合，導(dǎo)致預(yù)算功能無(wú)法得到有效發(fā)揮。

（三）缺乏完善的全面預(yù)算管理組織體系

實(shí)施全面預(yù)算管理應(yīng)重視預(yù)算管理體系的建立和完善，使全面預(yù)算管理有規(guī)可依、有章可循，但現(xiàn)在大部分的公立醫(yī)院普遍缺乏全面預(yù)算管理體系、組織機(jī)構(gòu)或者職責(zé)界定不清，無(wú)配套績(jī)效評(píng)價(jià)體系，無(wú)法發(fā)揮全院職工的積極性。例如：預(yù)算管理委員會(huì)沒(méi)有在醫(yī)院預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、考核中發(fā)揮出主導(dǎo)作用，預(yù)算機(jī)構(gòu)設(shè)置、職責(zé)范圍和權(quán)限范圍沒(méi)有和醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、管理制度協(xié)調(diào)一致，造成全面預(yù)算管理流程不暢。

（四）預(yù)算執(zhí)行與控制效果不理想

醫(yī)院編制的預(yù)算需要按既定計(jì)劃和進(jìn)度執(zhí)行，如果在執(zhí)行的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)實(shí)際業(yè)務(wù)偏離預(yù)算目標(biāo)太遠(yuǎn)，需要通過(guò)預(yù)算控制和調(diào)整的手段進(jìn)行糾正，發(fā)揮其調(diào)節(jié)功能。由于預(yù)算控制和預(yù)算調(diào)整的機(jī)制沒(méi)有健全完善，經(jīng)常出現(xiàn)有預(yù)算編制無(wú)預(yù)算控制的情況，通常也沒(méi)有控制流程和監(jiān)控措施，即使有控制措施也是以手工控制為主，無(wú)法通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析，很難實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)。年度預(yù)算經(jīng)批準(zhǔn)后，原則上不做調(diào)整，但在實(shí)務(wù)過(guò)程中，有時(shí)過(guò)于強(qiáng)調(diào)剛性，沒(méi)有及時(shí)調(diào)整預(yù)算，造成資源浪費(fèi)；有時(shí)隨意調(diào)整預(yù)算，導(dǎo)致剛性不足。

（五）預(yù)算管理與績(jī)效評(píng)價(jià)協(xié)同性差

預(yù)算的考核與評(píng)價(jià)是難點(diǎn)，也是預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)，起到承上啟下的作用，大部分公立醫(yī)院都沒(méi)有建立全面、規(guī)范、透明、標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)、約束有力的預(yù)算制度，也沒(méi)有全面落實(shí)績(jī)效管理。預(yù)算指標(biāo)設(shè)計(jì)仍然不是很合理科學(xué)，缺少預(yù)算控制容易出現(xiàn)“預(yù)算節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)”或者“為完成預(yù)算突擊花錢(qián)”現(xiàn)象。

三、公立醫(yī)院完善全面預(yù)算管理的對(duì)策

（一）提升全院職工全面預(yù)算管理意識(shí)

全面預(yù)算的核心在于“全面”，這不僅需要院領(lǐng)導(dǎo)的重視，還需要領(lǐng)導(dǎo)層以身作則，樹(shù)立全員預(yù)算和成本控制觀念，激發(fā)員工積極性，從認(rèn)識(shí)預(yù)算到認(rèn)識(shí)全面預(yù)算、從被動(dòng)做預(yù)算到主動(dòng)做預(yù)算、從關(guān)注結(jié)果到更關(guān)注過(guò)程。

（二）促進(jìn)預(yù)算管理與戰(zhàn)略目標(biāo)一致

預(yù)算管理委員會(huì)成員、編制人員應(yīng)了解國(guó)家醫(yī)療政策改革的方向，對(duì)醫(yī)院未來(lái)醫(yī)療市場(chǎng)的客觀預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，提取和梳理醫(yī)院近三年期間歷史經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)作為參考，重點(diǎn)分析經(jīng)營(yíng)趨勢(shì)、指標(biāo)差異、查找不合理的支出內(nèi)容，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院自身的規(guī)模和運(yùn)營(yíng)能力、業(yè)務(wù)量的飽和度預(yù)測(cè)預(yù)算年度的收入支出規(guī)模。根據(jù)業(yè)務(wù)活動(dòng)的支出計(jì)劃編制支出預(yù)算，同時(shí)編制相應(yīng)采購(gòu)、資金預(yù)算。在編制預(yù)算過(guò)程，編制人員要深入了解科室情況、充分溝通并達(dá)成一致意見(jiàn)，采用數(shù)字加文字的方法說(shuō)明編制應(yīng)該注意的事項(xiàng)，加強(qiáng)藥品、耗材、固定資產(chǎn)等大額資金項(xiàng)目編制，對(duì)重大儀器設(shè)備申購(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)、論證。

（三）建立和完善全面預(yù)算管理體系

1、建立預(yù)算組織機(jī)構(gòu)，成立預(yù)算管理委員會(huì)，設(shè)立預(yù)算管理辦公室，明確歸口管理部門(mén)、明確基層預(yù)算科室及預(yù)算人員，保障全面預(yù)算編制順利進(jìn)行。例如：將醫(yī)院支出預(yù)算按照“預(yù)算歸口管理”限額下達(dá)控制、三級(jí)目標(biāo)統(tǒng)一的原則，由一級(jí)醫(yī)院總預(yù)算、二級(jí)歸口職能部門(mén)預(yù)算和三級(jí)臨床醫(yī)技等基層單位組成，實(shí)行以財(cái)務(wù)預(yù)算為主，把全院所有科室收支納入醫(yī)院預(yù)算管理。

2、預(yù)算信息系統(tǒng)在預(yù)算統(tǒng)計(jì)分析、歷史數(shù)據(jù)追蹤方面也能起到重要作用，為醫(yī)院發(fā)展和決策提供有用信息。因此需要建立容易使用、智能化、高效共享、網(wǎng)絡(luò)化的信息管理系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)擴(kuò)展預(yù)算管理到每個(gè)科室，業(yè)務(wù)執(zhí)行過(guò)程做到高效協(xié)同，支持靈活全面的自定義配置。同時(shí)整合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、成本系統(tǒng)、物流系統(tǒng)，做到預(yù)算過(guò)程可視化，使責(zé)任科室及時(shí)了解和掌握預(yù)算進(jìn)度、合理安排預(yù)算資金，提高效率。

3、醫(yī)院編制全面預(yù)算，一般采用上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總等復(fù)合方式進(jìn)行，通常包括向科室下達(dá)編制指導(dǎo)意見(jiàn)、上報(bào)預(yù)算草案、審查批準(zhǔn)、下達(dá)執(zhí)行等流程。制定符合醫(yī)院支出預(yù)算編制流程，能提高預(yù)算的合理性和可行性，例如：編制醫(yī)院預(yù)算手冊(cè)，既能讓員工了解預(yù)算和預(yù)算科目、編制基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以及需要填制的樣表；也能明確各項(xiàng)支出經(jīng)費(fèi)的歸口部門(mén)以及各項(xiàng)支出適用的編制方法和原則、調(diào)整流程和職責(zé)。

（四）加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行與控制

堅(jiān)持預(yù)算執(zhí)行控制，做到?jīng)]有預(yù)算不允許開(kāi)支、有預(yù)算不允許超支的原則。醫(yī)院批復(fù)下達(dá)的預(yù)算應(yīng)保持穩(wěn)定，不得隨意調(diào)整，只有當(dāng)外部環(huán)境，醫(yī)院戰(zhàn)略，內(nèi)部資源發(fā)生重大變化時(shí)，醫(yī)院才能按照規(guī)定的調(diào)整原則和流程調(diào)整預(yù)算，但是對(duì)于財(cái)政部門(mén)的核定的財(cái)政補(bǔ)助等資金預(yù)算及其他項(xiàng)目預(yù)算一般不得調(diào)整。醫(yī)療收入預(yù)算調(diào)整后，相應(yīng)調(diào)增或調(diào)減支出預(yù)算，調(diào)整的次數(shù)盡量少。

（五）完善預(yù)算考核體系

1、醫(yī)院預(yù)算考核要與預(yù)算的短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)有較好的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，綜合性指標(biāo)、關(guān)鍵性指標(biāo)要齊全，例如：不僅要有醫(yī)療收入、收支結(jié)余財(cái)務(wù)指標(biāo)，還應(yīng)該有平衡積分卡的非財(cái)務(wù)指標(biāo)。預(yù)算考核指標(biāo)要以各部門(mén)承擔(dān)的預(yù)算指標(biāo)為主，并結(jié)合相關(guān)性原則，適當(dāng)增加整體性指標(biāo)。盡量以可執(zhí)行、可量化的考核指標(biāo)為主，少用定性指標(biāo)，例如考核門(mén)診工作量、住院工作量、項(xiàng)目工作量、手術(shù)工作量等完成情況；考核藥占比、耗材比、平均住院日等關(guān)鍵指標(biāo)控制情況。

2、考核評(píng)價(jià)各級(jí)責(zé)任科室和個(gè)人的預(yù)算工作業(yè)績(jī)時(shí)，不僅要考核收入支出預(yù)算執(zhí)行率，還要全方位考核完成情況和效果，并將預(yù)算考核結(jié)果與年終收入掛鉤，對(duì)預(yù)算執(zhí)行偏差較大的，要查找差異、分析原因，落實(shí)責(zé)任，對(duì)獎(jiǎng)懲措施要公平合理，要獎(jiǎng)罰并舉，不能只獎(jiǎng)不罰。

四、結(jié)束語(yǔ)

預(yù)算不僅僅是一種管理方法，一種管理工具，也不只是一系列財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)責(zé)任指標(biāo)，預(yù)算是一種管理思想，是一種制度、一種機(jī)制、一種整合，全面預(yù)算的實(shí)施，需要院領(lǐng)導(dǎo)持續(xù)重視，要全員的參與和認(rèn)同，需要科學(xué)的預(yù)算管理信息系統(tǒng)支持。