D2-40和Prox1在彌漫性軀體性血管角化瘤及匐行性血管瘤中的表達(dá)差異

顧安康 陳鳳鳴 王雷

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，西安 710032

顧安康現(xiàn)在天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院病理科 300120

彌漫性軀體性血管角化瘤（angiokeratoma corporis diffusum，ACD）是特定酶缺乏引起的幾種罕見的遺傳性溶酶體貯積病的重要皮膚標(biāo)志，66%的男性和36%的女性溶酶體貯積病患者有該種皮膚表現(xiàn)［1］，皮損通常出現(xiàn)于青春期之前，臨床表現(xiàn)為針尖大小紅褐色角化性丘疹，呈片狀分布于腰腹部及其周圍。溶酶體貯積病可以多種不同的形式出現(xiàn)，也有患者僅有皮膚損害而無代謝性疾病［2］。匐行性血管瘤（angioma serpiginosum，AS）屬于良性血管增生性腫瘤［3］，青少年多發(fā)，四肢為好發(fā)部位，尤其是下肢，皮損特征為紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增多的針頭大小紅色丘疹。ACD與AS的皮損表現(xiàn)有一定差別，大多情況下臨床可以鑒別，但少數(shù)情況下易混淆。國外有文獻(xiàn)報(bào)道血管角化瘤部分表達(dá)淋巴管標(biāo)記［4-5］，可能是淋巴管起源。我們回顧性分析我院確診的9 例ACD 及6 例AS 臨床及病理資料，同時(shí)進(jìn)行血管及淋巴管標(biāo)記，探討其能否成為二者鑒別診斷的可靠指標(biāo)。

對象與方法

一、對象

9例ACD及6例AS患者均為 2006—2017 年第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院門診患者，具有完整、詳細(xì)的臨床及病理資料。所有病例均由兩位以上主任醫(yī)師復(fù)核，并根據(jù)文獻(xiàn)［6］確診。

二、方法

1.組織切片復(fù)核：光鏡下觀察所有蘇木精-伊紅（HE）染色切片，評估有無表皮角化過度、棘層增生肥厚、真皮淺層及深層血管改變（擴(kuò)張亦或增生）、內(nèi)皮細(xì)胞排列和增生情況以及內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有無泡沫樣物質(zhì)。

2.免疫組化染色：選用的抗體包括抗CD31（1∶50，Clone JC70A，丹麥Dako 公司）、D2-40（1∶100，Clone D2-40，丹麥Dako 公司）和同源異形盒蛋白1（prospero homeobox protein 1，Prox1，1∶200，polyclone，美國AngioBio公司）抗體。采用瑞士羅氏公司全自動(dòng)免疫組化儀按照說明書進(jìn)行染色。每張組化切片中正常淋巴管組織可作為陽性內(nèi)對照。

結(jié) 果

一、臨床資料

9 例 ACD 中男 3 例，女 6 例，發(fā)病年齡 3 ～ 25（11.67 ± 8.48）歲，發(fā)病至確診時(shí)間2 ～ 20（11.78 ±6.82）年。臨床以臀部、大腿和軀干多發(fā)的小米粒大小的深紅色角化性丘疹為特征（圖1A），3例患者伴有明顯的雙側(cè)肢痛，1 例患者的弟弟患相同疾病，1例患者有蛋白尿。

6 例 AS 中，男 3 例，女 3 例，發(fā)病年齡 2 ～ 26（17.00 ± 8.94）歲，發(fā)病至確診時(shí)間1 ～ 10（6.67 ±3.44）年。皮損位于單側(cè)肢體或軀干部位，呈帶狀分布或沿Blaschko線分布，以橘紅色或紅色斑片基礎(chǔ)上逐漸增多的針頭大小紅色丘疹為特征（圖2A）。系統(tǒng)檢查及血尿常規(guī)均未見明顯異常。

二、組織病理學(xué)表現(xiàn)

9例ACD均表現(xiàn)為真皮乳頭管腔擴(kuò)張，管腔內(nèi)襯單層內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)無泡沫樣物質(zhì)；表皮呈不同程度角化過度及棘層增厚（圖1B）。6例AS 表現(xiàn)為真皮乳頭層小血管輕度增生，血管內(nèi)皮輕度增生，周圍出現(xiàn)增厚的基底膜（圖2B）。

三、免疫組化檢測結(jié)果

ACD 異常血管免疫組化檢測（表1）示9 例CD31 均呈弱陽性或陰性（圖1C），4 例D2-40 局灶陽性（圖1D），5 例陰性；9 例Prox1 陽性（圖1E）。6例AS增生的小血管內(nèi)皮CD31陽性（圖2C），而D2-40（圖2D）和Prox1均陰性（圖2E）。

表1 彌漫性軀體性血管角化瘤患者免疫組化特征

圖1 彌漫性軀體性血管角化瘤患者臨床、組織病理表現(xiàn)及免疫組化染色結(jié)果 1A：右側(cè)臀部多發(fā)暗紅色丘疹；1B：組織病理學(xué)檢查顯示擴(kuò)張血管伴有角化過度和表皮增生（HE×100）；1C ～1E：分別示管腔內(nèi)皮細(xì)胞CD31陽性、D2-40局灶陽性、Prox1核陽性（免疫組化×200）

圖2 匐行性血管瘤臨床、組織病理表現(xiàn)及免疫組化染色結(jié)果 2A：左大腿后側(cè)見橘紅色斑疹，其上及周圍可見針尖大小斑點(diǎn)及丘疹；2B：組織病理學(xué)檢查顯示真皮乳頭層輕度增生的小血管，血管內(nèi)皮輕度增生（HE×100）；2C ～2E：分別示管腔內(nèi)皮細(xì)胞CD31陽性以及D2-40和Prox1陰性（免疫組化×200）

討 論

血管角化瘤為一組異質(zhì)性疾病，病理表現(xiàn)相似，即真皮乳頭血管擴(kuò)張充血，同時(shí)伴有其上表皮的增生和角化過度，然而臨床表現(xiàn)差異很大。ACD是溶酶體貯積病顯著的皮膚特征，溶酶體貯積病中最常見的是Fabry 病，其他還有巖藻糖苷沉積癥、GM1 神經(jīng)節(jié)苷脂貯積病、β 甘露糖苷貯積癥等［7］。除Fabry 病外，其他病癥都有相關(guān)的一些智力受損［2］，本文9例患者智力均正常，臨床及病理均符合ACD 診斷，因此我們考慮均為Fabry 病，但不能除外未知類型的酶缺陷。Fabry 病的發(fā)生與染色體Xq22.1的α-半乳糖苷酶A基因突變有關(guān)［7］，理論上攜帶該基因突變（半合子）的男性Fabry病患者都會(huì)發(fā)病，但是女性患者的發(fā)病亦不在少數(shù)［7-9］，女性（雜合子）表型表現(xiàn)出嚴(yán)重程度的廣泛變異，主要是由于女性胚胎的一些或所有細(xì)胞中的1 條X 染色體隨機(jī)失活（里昂假說）［7］，癥狀強(qiáng)度主要取決于酶的殘留活性。溶酶體貯積病可以多種不同的形式出現(xiàn)，也有患者僅有皮膚損害而無代謝性疾病的基礎(chǔ)。日本的 Yasuike 等［2］報(bào)道 18 例無代謝異常的ACD患者，其中有8例女性。本文9例ACD患者中，6例為女性患者，僅3例為男性患者，與既往研究的性別比存在差異，可能與本文病例數(shù)偏少有關(guān)。

AS是一種發(fā)生在真皮淺層和真皮乳頭的以毛細(xì)血管擴(kuò)張為表現(xiàn)的罕見血管增生性皮膚病，臨床多見于20歲以下女性，多發(fā)生在四肢，表現(xiàn)為匐行排列和蔓延的紅色或暗紅色斑疹，單側(cè)簇集或小片狀分布，病程緩慢，壓之不褪色。王華等［3］報(bào)道19 例AS 患者，以20 歲以下患者為主，但未見明顯性別差異；除3 例患者臨床初步診斷為AS外，其余大部分患者臨床診斷為毛細(xì)血管擴(kuò)張（9例）、血管角化瘤（3例）或血管瘤（3例）。可見，部分AS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，當(dāng)ACD 患者皮膚損害亦不典型且不伴代謝性疾病時(shí)，通過臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特征鑒別二者比較困難。又因以往研究中被提及的性別差異亦不是二者鑒別診斷的可靠指標(biāo)［3］，找到鑒別診斷的新方法成為迫切需要解決的問題。

國外有文獻(xiàn)報(bào)道，血管角化瘤部分表達(dá)淋巴管標(biāo)記［4-5］，至少在一定程度上顯示淋巴管內(nèi)皮分化。通常情況下，淋巴管管壁內(nèi)有不連續(xù)的平坦內(nèi)皮細(xì)胞以及均質(zhì)嗜酸性物質(zhì)，然而在形態(tài)學(xué)上，我們難以將淋巴管與小靜脈或毛細(xì)血管區(qū)分開。胚胎起源上，淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞是從胚胎靜脈中分化而來［10］，許多增生的淋巴管內(nèi)含有從交通的血管中遷移過來的紅細(xì)胞，因此單純依靠HE 染色區(qū)分淋巴管與血管也很難。但是，隨著1996 年淋巴管特異性標(biāo)志血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子C 及其受體血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子3的問世［11］，淋巴管研究進(jìn)入分子時(shí)代，淋巴管標(biāo)記物如podoplanin 和Prox1 可用于定義淋巴管的形態(tài)學(xué)特征［10］。Prox1是一種轉(zhuǎn)錄因子，在淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞自胚胎靜脈分化的早期階段起關(guān)鍵作用，并持續(xù)存在于成熟的淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞中，被認(rèn)為是一種敏感和特異的淋巴管標(biāo)志物。podoplanin是在淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)的跨膜黏蛋白，不表達(dá)于原始的從靜脈分化而來的淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞，而是表達(dá)于成熟的毛細(xì)淋巴管及集合淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞。D2-40是針對人podoplanin的單克隆抗體，對鑒定淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞具有高特異性，但僅具有中等敏感性。Prox1可標(biāo)記較大的管腔，對大型淋巴管的敏感性高于D2-40［5］。兩種標(biāo)記物均對小淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞具有高度敏感性。在增殖的淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞中，D2-40 通常呈局灶性陽性，有時(shí)呈陰性，其原因難于解釋。一些作者認(rèn)為不存在純淋巴管畸形，因?yàn)閾p傷的淋巴管內(nèi)總是存在正常或異常的靜脈元素［12］，可能表現(xiàn)出淋巴管標(biāo)記物的可變表達(dá)。我們的結(jié)果與以上研究結(jié)論相似，9 例ACD中4例D2-40局部陽性，并且所有病例均Prox1陽性，因此提示淋巴譜系。而6 例AS 均顯示血管標(biāo)記陽性而淋巴管標(biāo)記陰性，提示血管譜系。Wang 等［4］認(rèn)為 Fabry 病患者 α-半乳糖苷酶 A 缺乏導(dǎo)致神經(jīng)酰胺三己糖苷（Gb3）等鞘糖脂類物質(zhì)在各種組織細(xì)胞中堆積，可能在血管發(fā)育的早期階段影響內(nèi)皮細(xì)胞向淋巴管分化，但其具體的分子機(jī)制尚不清楚。

總之，女性ACD 患者并不少見，性別不能作為其與AS 可靠的鑒別點(diǎn)。大多數(shù)情況下ACD 管腔內(nèi)皮表達(dá)淋巴管標(biāo)記，而AS 管腔內(nèi)皮表達(dá)血管標(biāo)記，對于不能通過臨床病理鑒別的病例，應(yīng)用淋巴管標(biāo)記在二者的鑒別診斷上具有明確的意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突