具有中醫特色的按病種付費初探

高萍

推行醫療保險付費方式的改革，可以有效引導和規范醫療服務行為；按病種定價收費，可以有效控制醫療費用的不合理增長；按病種結算支付，可以充分提高醫療保險待遇水平[1]。作為一所集醫療、保健、康復、教學、科研、社區衛生服務于一體的三級甲等中醫院，積極響應徐州市醫療保障局推進按病種付費的精神。根據徐州醫保目前的結算方式“總額預付下的按病種結算的結算方式”，按照“超支不補、節余獎勵”的結算原則，明確單病種費用不占統籌基金總額控制指標[2]。在醫院總控指標逐年降低的趨勢下，為了提高職工、居民醫保住院醫療費用的結算率，積極開展單病種結算，推行中醫單病種，減輕普通住院統籌基金不足的壓力[3]，在徐州市按病種付費的道路上開創出一條有中醫特色的按病種付費的道路，現總結如下：

1 國內外按病種付費結算背景

美國是最先推行按疾病診斷分組（Diagnosis Related Groups)的國家，DRGs覆蓋了整個疾病譜，綜合考慮了疾病的主要診斷、附加診斷、并發癥、年齡等相關因素[4]。德國、英國等國家結合自己國家的情況陸續采用[5]。而我國現行的按病種付費模式沒有充分考慮病情的嚴重程度，也無法體現中醫優勢病種特色。在制定按病種付費時也沒有充分進行項目成本核算，入選按病種結算的多是一些常見病和多發病。針對我國目前商業補償保險不完善的前提下，實行按病種付費是有效控制醫療費用且保障參保人員待遇的一項有利措施[6]。

2 單病種結算的激勵措施

2.1 對參保人員

2.1.1 報銷范圍廣 “三個目錄”以外的醫療費用納入報銷范圍，也就是說，患者選擇單病種結算方式，不受“三個目錄”的限制。比如，可以突破醫保目錄外的丙類藥品，實行打包付費[7]。

2.1.2 參保患者報銷醫療費用實行即時結算 不設起付線、分段支付比例和最高支付限額的限制[8]。

2.1.3 提高報銷比例，報銷比例固定，個人承擔費用一目了然 按病種收付費的患者在報銷時，按相應病種結算價格乘以個人待遇所應享受的報銷比例，交納個人自付部分即可。個人自付部分計算方法是：（實際醫療總費用-結算標準外費用）×個人自付比例。職工醫保在職、70歲以下退休和70歲以上退休人員分別報銷81%、87%和90%，公務員補助7%，居民醫保報銷70%[9]。

2.2 對醫療機構

2.2.1 單病種費用不占用醫院總額預付控制指標。

2.2.2 單病種結算遵循“結余歸己，超支不補”的原則 醫療機構實際發生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫療機構留用；實際發生費用超過約定支付標準的，超出部分由醫療機構承擔，實際上相當于患者費用可以平均使用，保證部分有輕微合并癥的患者不必排除在外。

2.2.3 采用靈活的考核辦法，適當獎補 實行按病種付費，無論對參保患者、定點醫療機構、還是醫療保險經辦機構都具有明顯的有利因素[10]。首先，對于參保患者選擇按病種結算，節省了自付金額，得到滿意的診療，間接提高患者滿意度[11]；對于醫療機構，嚴格按照衛生部門制定的病種臨床路徑和標準化診療規范的操作流程和住院流程，規范醫療服務行為，保證醫療護理質量，減少醫療差錯發生，提高工作效率，降低平均住院日；對于醫療保險經辦機構，可以規范醫療管理，保證有限的醫療基金的合理使用，實現醫、患、保三方共贏的局面[12]。

3 單病種臨床推進工作的瓶頸

3.1 單病種結算缺乏中醫特色，不利于中醫院的開展

徐州市醫療保險基金管理中心現在推行的675種單病種中，中醫單病種僅僅只占9種（肛瘺、肛癰、肱骨干骨折手法整復術加骨折夾板外固定術等)。中醫單病種數量的確是少之又少，不利于臨床單病種診療的開展。

3.2 醫生控費壓力大

臨床醫護人員認為單病種結算控制醫療費用壓力比較大，從而導致推進單病種的積極性較低，不愿意向病人推行單病種[13]。

3.3 醫保辦宣傳政策工作不到位

單病種結算較以往總額預付結算方式是較為新穎的結算方式，必須通過反復宣傳，解釋，增加單病種結算的知曉率，增強對單病種結算優勢的理解，才可以循序漸進的推進[14]。

3.4 單病種審批流程較為復雜

臨床醫生與患者簽訂按病種付費定點服務專項協議后，需經過醫療組長簽字，科主任簽字，分管院長簽字后交由醫保辦審批后再轉至住院處進行辦理。

3.5 患者知曉率低

患者對于單病種這項新開展的結算方式不甚了解，因此存在顧慮，不愿意嘗試單病種結算方式[15]。

4 突出中醫特色，積極推進按病種付費

4.1 發揮中醫優勢特色病種的優勢，積極申報中醫單病種

4.1.1 中醫優勢病種是指 中醫藥優勢突出、臨床路徑明確、診療方案成熟、臨床療效確切、治療費用穩定、治療風險可控、療效與西醫藥療效相近或優于西醫藥療效[16]。這類中醫優勢病種作為病種入選的優先選擇。國家中醫藥管理局已經制定的中醫優勢病種有311個，正在制定新增中醫優勢病種100個[17]。

4.1.2 根據國家中醫藥管理局的精神，著手從中醫特色上入手。各臨床科室分別制定具有本科室中醫特色的病種。選取診療標準規范、臨床療效確切、治愈標準明確的中醫病種。將選取的中醫病種經過科室可行性論證，參照標準，集體制定規范的臨床路徑和診療規范以及實施該項中醫單病種各種常規檢查、診療項目、藥品、醫用耗材、醫療服務設施的價目明細表及該病種的醫療總費用[18]。通過院內醫保辦統一申報徐州市醫療保險基金管理中心醫管科。經過醫保基金管理中心評審人員初步審核后去除違反物價收費不合理的項目，再由醫保中心組織三級醫療機構的主任醫師對治療方案進行評估論證。

4.2 引入價格談判機制

醫保辦、臨床科室與醫保中心就上報病種的費用價格進行反復切磋論證談判，直到達到統一價格。比如丹毒急性期，初次上報價格為6 500元，經醫保中心專家論證評審，認為丹毒應首選青霉素，以及相應的檢查應該進行縮減，將價格降至4 800元。皮膚外科認為丹毒急性期應用中醫外治療法效果較為明顯，但由于外敷中藥金黃膏不適宜單獨收費，故醫保中心經過反復談判，最終價格定為5 500元，雙方均能接受，最終簽訂協議[19]。

4.3 中醫日間門診病種與住院病種互補，協同發展

4.3.1 中醫的特色治療有很大部分體現在中醫門診特色治療上，比如中藥外敷、耳針、拔罐、放血療法等等。因此要充分發揮中醫特色門診的優勢，住院的病種應該主要集中在疾病發病較單一、并發癥較少、能夠突顯中醫治療特色的科室，如骨傷科、肛腸科等，確保門診和住院的病種優勢互補、均衡發展[20]。

4.3.2 對中醫門診單病種的申報開展高度重視，組織人員到中醫門診單病種開展較為成功的青島市海慈醫療集團進行實地調研考察，借鑒別人的優勢項目，發展中醫的特色治療。及時召開中醫門診單病種的推進會議，確定開展面癱、咳嗽、便秘、神經痛、鼻鼽（變異性鼻炎)、腰椎間盤突出、膝痹等中醫門診單病種項目。

4.3.3 制定中醫單病種日間門診工作流程。經治醫生與患者簽訂協議--患者自費就診--攜帶每次就診的發票、病歷到醫保辦審核--審核通過后到住院處進行單病種日間門診備案--患者享受住院單病種待遇。例如腰椎間盤突出患者，門診經過必要的檢查，通過一系列和中醫相關的治療（理療、藥透)約7～12天，費用平均在3 000～4 000元，職工醫保病人只需自理費用400元左右。便秘與一期肛裂患者門診經過生物反饋治療、熱敷與中藥熏洗、坐浴，患者只需按照住院單病種的結算方式支付很少的費用，獲得滿意的療效。

4.4 加強院內管理，中西醫并重

4.4.1 強化內部管理，根據目前徐州開展的675種按病種付費項目和醫院目前可開展的項目，根據單病種定額，在分管院長的親自帶領下，加強醫保政策研究和制度建設，采取院內談判機制，堅持臨床路徑和診療規范為基礎，通過減少可吸收止血材料、防粘連材料的使用和控制高值藥品的使用的方式增加醫院收入，從而也減少過度醫療行為的發生。

4.4.2 牽頭成立由醫療、醫保、門診、經管、財務、審計、信息等部門組成的“醫保單病種管理考核小組”，根據納入醫保按病種付費的單病種，和沒按照單病種結付費，造成醫院的定額和結付損失，制定“單病種考核管理辦法”對臨床科室考核，有效提高單病種入組比例。

4.4.3 積極調研，針對準入指癥容易把握，治療效果易以判斷、不易發違規的中醫單病種繼續加大申報力度，年內已審批通過并且全市范圍可以實施的中醫單病種：肛瘺、肛癰、丹毒；面癱、三叉神經痛、帶狀皰疹；審批通過的非中醫單病種：肱骨干骨折小夾板固定、膝外翻脛骨高位截骨術、膝內翻脛骨高位截骨術、椎間孔鏡、脊柱血管瘤、脊柱轉移性骨腫瘤、脛骨平臺骨折切開復位內固定；股骨粗隆間骨折切開復位內固定術。

5 結語

通過推進職工居民醫保患者單病種結算工作，大大提高了單病種的入組率，促進了內部醫療質量管理體制建設。通過按病種收付費，規范臨床路徑的應用，使藥品以及高值耗材得以合理使用，逐步使無效過度的醫療行為得到控制，合理控制醫療費用的不合理增長。既提高醫保患者補償比例，又彌補醫保中心因統籌基金定額不足造成醫院的經濟損失。